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1、慢性肾衰的理论与临床 (chronic renal failure,CRF) 一、概述 CRF是指发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合 征。以肾功能减退即代谢产物的潴留、水、电解质、酸碱失调 及某些内分泌功能异常为主要表现。CRF是肾脏疾病的最终归 宿，是常见、多发的综合征。 欧美一百万人群有6070人患病 国人一百万人群有90100人患病,二、病因 1. 原发性肾小球疾病：如慢性肾炎，IgA肾病 2.肾小管间质病变：慢性间质性肾炎等 3.肾血管性疾病：良性肾小动脉硬化、恶性高血压、缺血性肾病等 4.自身免疫性疾病：SLE肾炎、过敏性、紫癜性肾炎等 5.代谢性疾病：糖尿病肾病、痛风肾、肾淀
2、粉样变等 6. 血液病：如多发性骨髓瘤等 7.肾囊肿及肿瘤：如多囊肾等 8.先天性肾脏病：如Alport综合征，发育不良等。 9.其它：如放射性肾病等 常见慢性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、良性肾小动脉硬化。,三、临床分期 CRF的分期,四、发病机理 1、进行性恶化 无论何种原因，引起肾功能损害后，均进行性恶化，直至发展至终末期肾衰。其病理学特征是肾 脏纤维化，正常结构消失。 (1) 健存肾小球的改变 血流动力学的改变：高压力、高灌注、高滤过 适应性代偿，但导致损害：a、微血栓形成；b、微血管瘤；c、系膜基质增加；d、内皮下透明样物质沉积。,AT在此过程中发挥了主要作用。 肾小球通透性改变
3、，蛋白排泄量增加。 (2) 小管高代谢，代谢亢进，氧耗增加，导致氧自由基生 成增加，损害不断加重，炎细胞浸润，肾单位丧失。 （3) 脂代谢紊乱 血小板聚集功能增强，血栓素增高，免疫活性增加， 系膜增生，加速肾小球硬化。,（4) 矫枉失衡 高血磷 PTH 肾小管钙磷沉积肾单位破坏。 (5) 转化性生长因子（TGF） 是导致纤维化的因子，促进细胞外基质增加。 (6) PDGF 也有与TGF相似的作用。 (7) 胰岛素样生长因子(IGF）与糖尿病肾脏肥大有关。,2、尿毒症毒素 小分子500道尔顿：尿素、肌酐、胍类、胺类尿酸 中分子：5003000道尔顿 用凝胶滤过检测中分子带 毒性：周围神经病、尿毒
4、症脑病、红细胞生长抑制、胰 岛素活性抑制、抗体生成抑制、细胞功能损害,大分子3000道尔顿 甲状旁腺激素（PTH)、生长激素、胰高血糖素、胃泌素 PTH毒性：肾性骨营养不良，骨坏死，软组织钙化，皮 肤骚痒、透析痴呆、周围神经病变、心肌损害、 五、临床表现及处理 1. 水代谢失调 浓缩和稀释功能受损，调节能力下降，等张尿尿液 生成量恒定，出现夜尿，易失水导致血容量不足。需及 时补液，失水又可加重肾衰。 少尿时，摄水过多可致水中毒，而心衰、肺水肿。可 以利尿（速尿)，必要时要透析脱水。,2. 钾代谢失调 尿毒症终末期，少尿、无尿时，易出现高钾血症，尤其是代酸、分解代谢增加、摄入过多时。需测血钾，做
5、EKG。 处理：a.10%葡萄糖酸钙 b. 5%NaHCO3 C. G+I d. 利尿剂 e.透析 3. 代谢性酸中毒 原因：a.酸性产物潴留 b.肾小管重吸收碳酸氢盐下降 c.肾小管泌氢功能受损 d.肾小管制氨能力下降。Tco215mmol/l口服，NaHco310mmol/l静滴，必要时透析。,4. 钙磷代谢失调与骨病 （1) 高磷血症 肾排磷减少，磷酸盐潴留，高磷血症导致低钙血症，导致PTH分泌增多，引起骨病。 （2) 低钙血症 由于磷的潴留、VitD代谢改变等引起。 （3) 原因 a.PTH产生过多； b.活性VitD生成减少； c.代谢性酸中毒。 骨病的类型：（1) 软骨病；VitD
6、、酸中毒 （2) 骨质疏松症：酸中毒 （3) 纤维性骨炎 PTH 破骨细胞活性增 强 （4) 骨硬化症 PTH升高有关 （5) 软组织钙化,临床表现：（1)瘙痒与PTP升高有关（2)自发性跟腱断裂（3) 骨痛和骨折（4)骨骼变形（5)生长发育停滞（6) 软组织钙化 治 疗: （1)减少磷的潴留：限制蛋白质的摄入，磷结合 剂使用，碳酸钙等 （2)补充钙剂 磷酸钙 （3)1,25(OH)2D3 血钙升高，AKP下降，PTH下 降 （4)甲状旁腺切除,5. 循环系统异常 并发症常见，是病人重要死亡原因之一。 （1) 心包炎，纤维性炎症，多见于终末期。 心前区疼痛、刺痛、胸闷。心前区摩擦音，心包积液。
7、 心包填塞收缩压快速下降，需紧急处理。 透析是治疗的有效措施。要加强透析。,（2) 充血性心力衰竭 主要原因：水钠潴留、高血压 冠状动脉硬化，高流量，心肌病，心包填塞，表现为 浮肿、血压升高、水钠潴留、肺湿罗音、心率快。 处理：a.限制水、钠摄入；b.使用利尿剂 快速型；c.洋地黄； d.血管扩张剂；e. 透析,6.贫血 Ccr40ml/min即可出现贫血 发生机制：促红细胞生成素（EPO）产生不足 红细胞寿命缩短正常人的2/3 慢性失血，原料不足（主要是铁缺乏） Epo是相对不足的主要原因 红细胞生成的抑制：尿毒症毒素对造血功能的抑制 铝中毒：抑制血红蛋白合成等,治疗：EPO于1985年首次
8、用于临床，临床有了明显的突破，自觉症状显著改善，体力增强，食欲增加，Hb及红细胞压积升高，透析患者生活质量改善，防止了输血所导致的传染性肝炎，改善心功能，改善肾移植疗效,给药方法： 皮下用药缓慢吸收和代谢，维持长时间的有效血浓度。 静脉用药，很快降解，维持时间短，短时间高浓度，也不能使红系祖细胞增殖能力。 EPO首选皮下给药，贫血纠正速度快，维持剂量低。血透时静脉给药，结束时给药。不主张腹腔给药。 剂量：起始量80120u/Kg/W(约6000u/W)。 Hb/HCt已达靶目标，则减量25%,靶目标：Hb100g/l/Hct33% 左心室肥大消退，体力和认识能力提高，改善睡眠和性功能，显著提高
9、生存质量和生存率。 疗效不佳的原因：铁缺乏（常见），感染，慢性失血，骨髓纤维化，铝中毒，血红蛋白病，叶酸和VitB12缺乏，多发性骨髓瘤，营养不良，溶血等。,铁的补充 缺乏的原因是摄入和吸收下降；失血失铁，血透病人，至少失血25ml/次，失铁120300mg/年。口服补铁200mg/日、静脉500mg1000mg每周23次。 EPO治疗的副反应 高血压：尿毒症者血压调节异常，外周血管阻力升高。 需调节水钠平衡，充分透析，结合血滤，调整降压药物，抗血小板药物。 内瘘栓塞：主要发生于人造血管，可用潘生丁预防治疗。,六、延缓慢性肾衰进展的干预措施 1. 饮食疗法 限制饮食蛋白 限磷 2. 控制血压，
10、ACEI的优势，ARb的类似作用 3. 降低蛋白尿 4. 降脂治疗 5. 抗血小板和抗凝治疗 6. 控制感染，防止容量不足，解除尿路梗阻，避免肾 毒性药物，纠正心衰 7.防止血压骤降,七、替代疗法 1. 血液透析 1960年用于临床，国内1970年以后，许多病人赖以生存，减少了并发症，充分及个体化透析，提高透析质量，改善存活质量。血透作为病人的90%以上的替代疗法。 血液净化技术提高，已跨越许多临床学科，扩大治疗适应症，如中毒、肝病、免疫疾病。 原理：扩散、对流、负压脱水 透析器、透析液 血液滤过、血液透析滤过、连续动静脉血液滤过、血液灌流、血浆置换、双滤过、免疫吸附,2. 腹膜透析 疗效与血透相似，主要优点能较好的保护残余肾功能，对心脏功能的损害小；可以较少的饮食限制，传染性肝炎少。 主要并发症是腹膜炎，退出的原因是腹膜失超滤。 原理：弥散清除毒素，渗透超滤脱水 3. 肾移植 1936年用于临床，1960年我国开展肾移植，由于CsA的出现使5年存活率日渐上升，最长可存活达30年。异体肾移植，组织配型，抗排斥、抗感染。,