流产---自然流产,人工流产.ppt

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1、自然流产,妇产科 冯君,2010-11-18,凡妊娠不足28周，体重不足1000克， 而妊娠终止者，称为流产 。,流产又分为：,病因,遗传基因缺陷：在早期流产时，染色体异常约占5060%。,母体因素：夫妇染色体异常,内分泌因素,生殖器官解剖因素,生殖道感染,创伤：直接创伤，精神创伤,病因：,免疫因素: 配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调等。这些都使母体阻断抗体产生的能力下降，自然流产的机会就会增加。,环境因素：,化学物质：砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等 物理因素：放射线、噪音及高温 。,其他病因,（1） 慢性消耗性疾病：结核和恶性肿瘤常导致早期流产，并威胁孕

2、 妇的生命。高热可导致子宫收缩；贫血和心脏病可引起胎儿胎盘单位缺氧；慢性肾炎、高血压可使胎盘发生梗死。 （2）营养不良：严重营养不良直接可导致流产。现在更强调各种营养素的平衡，如维生素E缺乏也可造成流产。 （3）精神、心理因素：焦虑、紧张、恐吓等严重精神刺激均可导致流产。近来还发现，噪音和振动对人类生殖也有一定的影响。 （4）吸烟、饮酒：近年来育龄妇女吸烟、饮酒，甚至吸毒的人数有所增加；这些因素都是流产的高危因素。孕期过多饮用咖啡也增加流产的危险性。尚无确切的依据证明使用避孕药物与流产相关，然而，有报道宫内节育器避孕失败者，感染性流产的发生率有所升高。,最近研究发现，自然流产的风险随着以前自然

3、流产的次数的增加而呈线性增加，自然流产的发生与季节无关，两次妊娠的间隔时间长短对妊娠影响不大。,正常妊娠血清-hCG及超声的关系,一般妊娠后89天在母血中即可测出hCG，随着妊娠的进程，hCG逐渐升高，早孕期hCG倍增时间为48h左右，孕810周达高峰。血清-hCG值低或呈下降趋势，提示可能发生流产。表1为妊娠时间与血清-hCG及超声的关系。,病理：,早期流产： 圆柱状胚、无胚胎、结节状胚、发育阻滞胚、肢体畸形、神经管缺陷。,病理：,临床表现,1停经 流产患者多数有明显的停经史，根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。 2阴道流血 在妊娠3个月内流产者，绒毛和蜕膜分离，血窦开放，故早

4、期流产者均有阴道流血，而且出血量往往较多。晚期流产者，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿分娩后排出，一般出血量不多。 3腹痛 早期流产开始阴道流血后宫腔内存有血液，特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩，然后胎儿胎盘排出，故在阴道流血前即有腹痛。,临床表现,先兆流产（threatened abortion） 难免流产（inevitable abortion） 不全流产（incomplete abortion） 完全流产（complete abortion）,流产发展 的不同阶段,继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,先兆流产,在妊 娠28周

5、前，妊娠早期，先兆流产首先出现的症状是阴道流血，量较少。常是暗红色或血性白带，继而出现轻度下腹痛或腰背痛。 妇查：宫口未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符。 辅助检查：主要是B超及血HCG-测定，最好二者同步进行。 若B超可见胎囊，而血HCG-水平低于1000mIU/ml，结合血孕H水平低于5mg/ml几乎肯定宫内妊娠已死亡。 人胎盘生乳素、E2、E3、妊娠血浆蛋白在预测流产方面有一定价值。,先兆流产,诊断： 病史：停经，少量阴道出血，轻微下腹痛，无肉样出。 查体：子宫与停经月份相符，宫口未开。 B超：（1）子宫大小与妊娠月份相符。 （2）少量出血者孕囊一侧见无回声区包绕。 （3）出血多者宫腔有

6、较大量的积血，有时可见胎膜与宫腔分离，胎膜后有回声区。 （4）孕6周后可以见到正常的心管搏动。 结局：继续妊娠；出血腹痛加剧,发展成难免流产。 （对于妊娠早期先兆流产，主要是观察其继续妊娠的可能性。）,先兆流产处理原则,（1）向患者讲明先兆流产的原因，只有胚胎发育正常，保胎才能成功。 （2）若胚胎发育异常则不宜安胎治疗。 （3）胚胎发育正常应针对原因积极保胎。,先兆流产的处理,先兆流产的处理,最近有研究表明：HCG不足又能使黄体功能低下，大剂量HCG治疗一定范围内低水平HCG引发的早期先兆流产安全有效。用法：HCG10000U首次 im，以后每周二次，每次5000U，直至妊娠12周.,经治疗2

7、周后阴道出血停止，复查B超示胚胎存活，可继续妊娠，若出血症状加重，B超示胚胎发育不良，-HCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。,难免流产,也称不可避免流产，在先兆流产的基础上，阴道流血量增多或阴道流液（胎膜破裂）、腹痛加剧。流产已不可避免。 表现：阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧或出现阴道流液。 妇科检查：宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊 组织堵塞于子宫颈口内，子宫大小与停经月份 相符或稍小。 超声：（1）孕囊变形或塌陷。 （2）宫颈内口开大，并见有胚胎组织阻塞于宫颈管内。羊膜囊未破者可见到羊膜囊突入宫颈管内或突出宫颈外口。 （3）心管搏动多已消失。,难免流产的处理,一旦确诊，应

8、尽快使胚胎及胎盘组织排出，据子宫大小，出血多少、选择钳刮或应用前列腺素类药或滴催产素使胚胎 或胎盘组织排出。,早期刮宫术或吸宫术，术前肌注缩宫素（催产素）10U。 晚期药物流产或引产。,1 出血多伴休克者，应在纠正休克的同时清宫。 2 清宫术后应详细检查刮出物，注意胚胎组织是否完整，必要时做病理检查或胚胎染色体分析。 3 术后应用抗生素，以预防感染。出血多者可使用肌注缩宫素，以减少出血。必要时纠正贫血。,不全流产,妊娠物部分排出体外 表现：子宫出血持续不止 （部分组织残留或嵌顿影响子宫收缩） 妇检：宫口扩张 不断有血自宫颈口内流出（失血性休克） 有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数

9、B超：（1）子宫较正常妊娠月份小。 （2）宫腔内无完整的孕囊结构，代之以不规则的光团或小暗区。 （3）心管搏动消失。,不全流产的处理,1一旦确诊，无合并感染者应立即清宫。 2出血多并伴休克者，应在抗休克的同时行清宫术。 3出血时间短，量少或已停止，但是并发感染者，应在控制感染后再做清宫术。 4刮宫标本应送病理检查。 5术后常规使用抗生素。,完全流产,妊娠产物全部排出 表现：阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小 超声检查： （1）子宫大小正常或接近正常。 （2）宫腔内空虚，见有规则的宫腔线，无不规则的光团。（有无残留） 处理原则：观察,完全流产的处理,流产症状消失，B

10、超示宫腔无残留物，无感染征象，一般不需特殊治疗。,B超示宫腔无残留物，则立即清宫。伴有出血多，休克者，同时输血输液，术后预防感染。,稽留流产 习惯性流产 感染性流产,另外三种流产,稽留流产,定义： 胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内尚未自然排出。 表现：早期妊娠正常，有停经及早孕反应， 乳房、子宫增大等，早孕反应消失，子宫 不再增大反而缩小，质地不软，宫口未开， 无胎心、无胎动。 B超：无胎心，胎儿已死亡，停止发育。 如过期流产自行排出，其流产过程与自然流产相同。若死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重的凝血功能障碍。,稽留流产的处理,一旦证实胚胎或胎儿死亡，首先应告知患者及家属，帮助她们减轻由于

11、这一打击带来的心灵上的创伤，然后选择合适的干预措施。,首先做有关凝血功能化验，并备血。若无凝血功能障碍，可口服炔雌醇1mg,2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，连用5日，提高子宫对催产素的敏感性。,做好化验准备后再根据医生的技术和经验、子宫大小、设备及药物、有无凝血的功能障碍、患者的要求选择手术或药物引产。,稽留流产的处理,子宫小于12周可行清宫术。胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。手术时应特别小心，防止子宫穿孔。一次刮不净5-7天后行二次清宫。,大于12周者，可用催产素静点引产、阴道放置前列腺素E2栓剂，阴道引产也是一种安全有效的方法。,另一种代替前列腺素E2栓剂的是15甲基

12、前列醇F2X肌内注射，每3-4小时注射250mg， 当阴道有出血或持续性羊水漏出时可将阴道内的前列腺素冲出阴道，此时应用肌注比阴道用药更有优势。,稽留流产的新进展,近年来许多临床医生将米非司酮、米索前列醇也用于稽留流产，较正常早中孕流产者更敏感，效果更好。 目前米非司酮用量多为25-50mg,bid2d-3d,po,总量为100-300mg。第4天,米索前列醇600g,po. 还有研究，将米非司酮用量加大用于稽留流产，100mg,bid3d，发现宫颈软化及副作用与25mg组无差异，但大剂量组出血少、住院时间短，钳刮次数少。 也有的单纯用米索前列醇,200g放人阴道后穹隆，若6h宫缩不发动或宫缩

13、弱，继给米索前列醇200g，每6h一次，至规律宫缩。,习惯性流产,定义：自然流产连续发生3次或以上者 近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产，每次流产发生于同一妊娠月份，流产过程与一般流产相同。 早期流产原因： 黄体功能不足、甲状腺功能不足、染色体异常 晚期流产原因： 宫颈内口松弛、子宫畸形、 子宫肌瘤,习惯性流产的处理,1.孕前全面检查，能纠治者，应于怀孕前治疗 2.原因不明者：孕后按黄体功能不足给以黄体酮每日10-20mg肌注或HCG3000U隔日肌注一次。 3.染色体异常的，妊娠后做产前诊断 4.孕前治疗: 子宫肌瘤剔除术, 宫腔粘连松解, 宫颈内口修补等 5.宫

14、颈内口松弛： 孕前宫颈内口修补术 孕后孕14 18周行宫颈内口环扎术,感染性流产,原因： 组织残留于宫腔 阴道流血时间过长 刮宫时消毒不严 流产后过早性生活 非法堕胎,感染性流产,表现,发热,腹痛,阴道流脓血性分泌物,阴道分泌物味臭,流产后出血时间长,感染性流产,查体：体温升高，脉搏增快，下腹疼痛，有压痛、反跳痛。 妇科检查：阴道有脓性或脓血性分泌物，有臭味。宫颈有举痛，子宫颈口开或闭，子宫体增大，宫体压痛，附件增厚有压痛，有脓肿形成者可触及包块。 感染严重时可扩展到盆腔、腹腔甚至全身、并发感染性休克等。,感染性流产的处理,原则：积极控制感染 阴道流血不多，控制感染后再刮宫 阴道流血多，静滴广

15、谱抗生素和输血同时，用卵圆钳将宫腔内大块组织钳出，使出血减少，但不可用刮勺搔刮宫壁，易使感染扩散；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫。 若患者已合并感染性休克，应积极纠正休克。 若已有盆腹腔脓肿形成，应切开引流，必要时子宫切除。,流产的诊断,B超 连续监测血 HCG水平,鉴别诊断,异位妊娠,子宫肌瘤,功能性子宫出血,葡萄胎,早期妊娠出血,谢 谢！,染色体异常是自然流产最常见的原因。国内外文献报道，在自然流产中，4654与胚胎染色体异常有关。根据Warburton等总结，流产发生越早，胚胎染色体异常的频率越高，染色体异常的发生率在早期流产中为53，中晚期流产为36，死胎为5，活婴为0.6。

16、染色体异常包括数量异常和结构异常，在数量异常中染色三体居第1位，占52，除1号染色三体未见报道外，各种三体均有发现。染色体结构异常主要是染色体易位（3.8）、嵌合体（1.5）等，染色体倒置、缺失和重叠也见有报道。研究发现，在16三体和21三体中分别有72和81的染色体来自母方，说明卵母细胞染色体不分裂的相对频率要比精母细胞高。从流行病学角度看，流产发生率随着妇女年龄的增加而升高。因此，有人认为胚胎染色体异常可能与孕妇年龄有关，但是已有研究表明，除了21三体与母体年龄较大有关外，其他三体与母亲年龄无关。,多倍体是卵裂异常所致，胚胎多数不能发育，呈空胚囊，早期流产，偶有足月妊娠者多发生严重畸形。多

17、数三体胚胎是以流产或死胎告终，但是也有少数能成活，如21三体、13三体、18三体等。单体是减数分裂不分离所致，以X单体最为多见，常染色体单体仅见21单体。在染色体结构异常方面，不平衡易位可导致部分三体或单体，易发生流产或死胎。近年来，在动物胚胎研究中发现，有一些单基因突变即可以直接导致胚胎死亡，这类基因也称致死基因。,夫妇染色体异常,早在1960年，Schmiel等就已发现习惯性流产与夫妇染色体异常有关。国外文献报道，习惯性流产者夫妇染色体异常发生频率为32，其中多见的是染色体相互易位，占2，罗伯逊易位占0.6。国内资料证明，复发性流产夫妇色体异常的发生频率为27。 配子老化（aging ga

18、metes）：Guerrero等注意到，着床前配子在女性生殖道时间过长，配子发生老化，流产的机会增加。在促排卵及体外受精等辅助生殖技术中，是否存在配子老化问题目前还不清楚。,内分泌因素,（1）黄体功能不良：黄体中期孕酮峰值低于9ng/ml，或子宫内膜活检与月经时间同步差2天以上即可诊断为黄体功能不良。高浓度孕酮可阻止子宫收缩，使妊娠子宫保持相对静止状态；孕酮分泌不足，可引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵着床和发育，导致流产。孕期孕酮的来源有两条途径：一是由卵巢黄体产生，二是由胎盘滋养细胞分泌。孕68周后卵巢黄体产生孕酮渐渐减少，之后由胎盘产生孕酮替代，如果两者衔接失调则易发生流产。孕酮分泌不足与流

19、产密切相关。在习惯性流产中有2360的病例存在黄体功能不全。 （2）多囊卵巢：有人发现在习惯性流产中多囊卵巢的发生率可高达58，而且其中有56的患者LH呈高分泌状态。现认为多囊卵巢高浓度LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成，从而影响受精和着床过程。,内分泌因素,（3）高泌乳素血症：高水平的泌乳素可直接抑制黄体颗粒细胞增生及功能。高泌乳素血症的临床主要表现为闭经和泌乳，当泌乳素处于正常值上限时则可表现为黄体功能不全。 （4）糖尿病：Mills等的前瞻性研究表明，糖尿病患者妊娠早期（孕21天内）血糖控制良好者，流产的发生率与非糖尿病组无差异。但血糖控制不良者流产发生率可高达1530。另外，妊娠

20、早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危险因素。 （5）甲状腺功能：以往认为甲状腺功能减退或亢进与流产有关，但是这一观点一直存在争议。有报道，甲状腺自身抗体阳性者流产发生率显著升高，但也有报道，在复发性流产中甲状腺自身抗体与流产率并无显著的相关性。,生殖器官解剖因素,（1）子宫畸形：由于苗勒管先天性发育异常导致子宫畸形，如单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔等，子宫畸形可影响子宫血供和宫腔内环境，造成流产。孕早期使用或接触己烯雌酚也可影响女胎子宫发育。 （2）Asherman综合征：由宫腔创伤（如刮宫过深）、感染或胎盘残留等引起的宫腔粘连和纤维化。宫腔镜下做子宫内膜切除或粘膜下肌瘤切除手术也可造成宫腔

21、粘连。子宫内膜不足可影响胚胎种植，导致复发性流产。宫腔镜有助于本征的诊断，Romer等用宫腔镜对一组病例进行检查，发现不全流产和过期流产后的病例宫腔粘连的发生率约为20，复发性流产病例高达50。 （3）宫颈功能不全：宫颈功能不全是导致中晚期流产的主要原因。宫颈功能不全在解剖上表现为宫颈管过短或宫颈内口松弛。由于存在解剖上的缺陷，随着妊娠的进程子宫增大，宫腔内压力升高，多数患者在中晚期妊娠出现无痛性的宫颈管消退、宫口扩张、羊膜囊突出、胎膜破裂，最终发生流产。宫颈功能不全主要由于宫颈局部创伤（分娩、手术助产、刮宫、宫颈锥形切除、Manchester手术等）引起，先天性宫颈发育异常较少见；另外，胚胎

22、时期接触己烯雌酚也可引起宫颈发育异常。 （4）其他：子宫肿瘤可影响子宫内环境，导致流产。,生殖道感染,有一些生殖道慢性感染被认为是早期流产的原因之一。能引起反复流产的病原体往往是持续存在于生殖道而母体很少产生症状，而且此病原体能直接或间接致胚胎死亡。生殖道逆行感染一般发生在妊娠12周以前，过此时期，胎盘与蜕膜融合，构成机械屏障，而且随着妊娠进程，羊水抗感染力也逐步增强，感染的机会减少。 细菌感染、沙眼衣原体、支原体、弓形虫、病毒感染等。 病毒感染：巨细胞病毒（cytomegalovirus）经胎盘可累及胎儿，引起心血管系统和神经系统畸形，致死胎或流产。妊娠前半期单纯疱疹（herpes simplex）感染流产发生率可高达70，即使不发生流产，也易累及胎儿、新生儿。妊娠初期风疹病毒（rubella virus）感染者流产的发生率较高。人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染与流产密切相关，Temmerman等报道，HIV-1抗体阳性是流产的独立相关因素。,