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1、狂犬病基本知识 与 当前存在问题,何剑峰 广东省疾病预防控制中心流研所 2006.06.21肇庆,犬是人类最忠实的朋友！,偶尔也成为人类最危险的敌人！,目录,1 狂犬病 2 狂犬病的预防控制 3 当前狂犬病防治存在的问题,深入了解狂犬病,第1部分,内 容,狂犬病流行病学 狂犬病病原学 人类狂犬病的发病机理及临床表现 狂犬病的诊断 狂犬病的治疗和预防,狂犬病流行病学,北美和欧洲 100 死亡数 100 000 暴露后免疫,拉丁美洲 30 死亡数 350 000 暴露后免疫,中东 50 死亡数 150 000 暴露后免疫,非洲 5000 - 15000 死亡数 500 000 暴露后免疫,亚洲
2、35 55 000死亡数 7000 000 暴露后免疫,基于不完备数据，特别是非洲 亚洲缺少可靠的证实,全球各个地区狂犬病发生情况,2004年全国狂犬病报告病例地理分布,2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的67.86。,建国以来全国狂犬病报告发病情况,广东省狂犬病发病趋势，1951-2005年,广东省犬类管理暂时规定,广东省犬类管理规定,广东省历年发病情况,1996年12例,1997年22例,1998年25例,1999年36例,2000年45例,2001年76例,2002年144例,2003年197例,2004年245例,20
3、05年306例,2005年广东全狂犬病地区分布,19个市，报告308例 比2004增25.7% (245例),广东省2005年狂犬病年龄分布,广东省狂犬病病例月份分布,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主 亚洲 狗，猫，猫鼬， 非洲 狗，豺，猫鼬，狐狸 拉丁美洲 狗，蝙蝠 北美洲 臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠 加勒比海地区 猫鼬 西欧 狐狸 ，蝙蝠 东欧 狐狸，狗,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。 亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。 欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,狂犬病的传播,狂犬病的易感人群和分布特征,不同性别、不同年龄组人群普遍易感 发病人群中不同性别、年龄、职业的差
4、异系因接触犬机会的多少所致 亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多 欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见,儿童狂犬病的特殊性,发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。 极易咬伤头面部、颈部及上肢。 被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,狂犬病病原学,弹状病毒科狂犬病毒属 未分段的单股负链RNA包膜病毒 子弹头形状: 180 nm 75 nm RNA基因组编码5种蛋白: N, NS, M, G和L蛋白 有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成钉状突起 蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可
5、以产生病毒中和抗体,结 构,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、4570%乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，在PH 510时相对稳定，其核酸在-丙内酯作用下立即失活； 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒； 不易被酚或来苏尔溶液杀灭，磺胺药和抗菌素对本病毒无效； 对干燥、反复冻融有一定抵抗力。,狂犬病发病机理及临床表现,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病
6、毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,临床表现,感染 潜伏期 前驱期 临床症状 (急性神经期) 昏迷和死亡,急性神经期,人类狂犬病临床经过 Clinical Course of Rabies in Humans,暴露,首发症状,开始出现神经体征,开始昏迷,死亡,临床阶段,潜伏期,前驱症状,昏迷,通常持续时间,20- 60 days,2-10 days,2-7 days,0-14 days,发热 厌食 头痛 不适 疼痛 麻痹 (被咬部位),焦虑 中枢神经系统病征 瘫痪 恐水 谵妄 幻觉,脑垂体功能失调 低血压 心律失常 心搏停止 昏迷,Based on: Churchill Livi
7、ngstone Inc.,感 染,几乎所有的病例,被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤,极少数病例,吸入病毒气溶胶 (在实验室环境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人与人之间的传播 器官移植,*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*,潜伏期,一般 20 60 天 从暴露后数天到数年，差别非常大 主要的影响因素,感染的病毒数量 感染的病毒株 暴露的严重程度 暴露的部位,7-10 天,10-20 天,21-28 天,1-3 月,3-6 月,6-12 月,1 年,3.25%,41.87%,25.88%,16.12%,3.25%,3.25%,6.38%,一般20 - 60天 1月内发
8、病71% 3月内发病87%,前驱症状,持续数天 非特异症状 不适 乏力 头痛 发热 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常,急性神经期,情绪波动 (激动/抑郁, 攻击性) 恐惧发作 (恐水 恐光 恐风) 自主功能障碍 (瞳孔散大),瘫痪,格林巴利综合症 (伴发热) 完全瘫痪,脑炎型(狂躁型) 狂犬病, 约80%,麻痹型(哑型) 狂犬病, 约20%,持续数天 两种类型,昏迷和死亡,几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡,泸州医学院附属医院余光开教授提供,泸州医学院附属医院余光开教授提供,泸州医学院附属医院余光开教授提供,泸州医学院附属医院余光开
9、教授提供,泸州医学院附属医院余光开教授提供,狂犬病生还个案 Recovery from rabies,6-yr-old male from Ohio. Hattwick et al. Ann Intern Med (1972) 45-yr-old female from Argentina. Porras et al. Ann Intern Med (1976) 32-yr-old male lab worker from New York. Tillotson et al. MMWR (1977) 9-yr-old male from Mexico. Alvarez et al. Pedia
10、tr Infect Dis (1994) 6-yr-old female from India. Madhusudana et al. Int J Infect Dis (2002),Therapy included ketamine (48 mg/kg/d), midazolam, ribavirin, and amantadine. N Engl J Med 352:2508-14, 2005,新近生存个案,15岁-女（运动员）威斯康星（美国） 在教堂被蝙蝠咬了左手食指 未暴露前免疫 1 个月后：左手感觉异常 在2 5天：稍后复视、共济失调、左腿无力，发热等,N Engl J Med 35
11、2:2508-14, 2005,新近生存个案,住院第1天： 采样 住院第2天： 血清和脑脊液狂犬病抗体 血清RFFIT 1:102 插入导气管保护 氯胺酮 2 mg/kg/hr (48 mg/kg/d) midazolam infusion to suppress background EEG activity,N Engl J Med 352:2508-14, 2005,新近生存个案,住院第3天 病毒唑 16 mg/kg q6h amantadine 200 mg/d 无疫苗或HRIG .巴比妥酸盐（抑制突然发作 ）,N Engl J Med 352:2508-14, 2005,N Engl
12、 J Med 352: 2508-14, 2005,新近生存个案,为什么她能生存? 由减毒的蝙蝠狂犬病病毒感染？ 治疗有用? 1或多种抗病毒药 病毒唑， amantadine,氯胺酮 较少自主性的功能失调 ？ 神经保护剂 ?,狂犬病的诊断,狂犬病诊断,流行病学史 + 临床症状,入院后的实验室诊断： 免疫荧光抗体法检测抗原 RTPCR方法检测病毒核酸 死后的实验室诊断 脑组织中病理切片存在Negri 体 脑组织标本中分离到病毒 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性,每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，角膜印片，皮肤切片 每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，角膜和皮肤组织,Skin (human), courte
13、sy of Charles Trimarchi, USA,MR imaging,Pleasure et al.: Arch Neurol 57:1765, 2000,Negri bodies - Purkinje cell,Jackson et al.: NEJM 1996,Rabies virus antigen,狂犬病诊断标准（等待新的标准）,3.1 流行病学史 有被犬、猫或其他宿主动物舔、咬史。 3.2 临床症状 3.2.1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。 3.2.2 “恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（
14、流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。 3.3 实验室检查 3.3.1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性。 3.3.2 存活一周以上者做血清中和试验或补体结合试验检验抗体、效价上升者，若曾接种过疫苗，中和抗体效价需超过1:5000。 3.3.3 死后脑组织标本分离病毒阳性或印片荧光抗体染色阳性或脑组织内检到内基氏小体。 3.4 病例分类 3.4.1 临床诊断病例：具备3.1加3.2.1或3.2.2。 3.4.2 确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。,狂犬病的治疗探讨,仅
15、供参考,1、隔离与护理,监护病室进行严密隔离（包括呼吸道） 保持安静，避免风、声、光等刺激 抽血、注射等治疗尽量集中，专人护理 维持呼吸道通畅，及水、电解质平衡，注意能量及营养物质补充,在隔离监护室的两点要求,狂犬病患者神志清醒伴有恐惧感、对周围事情很警觉。对医护人员的对话，尤其对狂犬病的诊断和预后切勿轻率评价。以减少患者不必要的恐惧。同样的道理，在病房周围要避免其他患者和陪伴围观。 在监护室中的所有监测仪器应尽量避免患者看到。尽可能去掉持续及单调的声音（如电扇、排风机等）。每一患者都能看到大的时钟和日历，以诱导患者思维。,2、对症治疗,（1）降温：发热是脑脊髓炎反应 降温原则： 降低室温为主
16、，体温为辅 超高热可用药物降温,（2）镇静、解痉 安定10-20mg静注 盐酸氯胺酮0.51mgkg.次 静脉麻醉 严重者可试用乙醚麻醉,3、监护治疗,（1）成人呼吸窘迫综合症：呼吸和心脏支持，加强血氧运输能力，抗生素、皮质类固醇等 （2）呼吸衰竭和心律失常 （3）脑水肿,4、几种特殊药物治疗的探讨,狂犬病免疫球蛋白直接注入中枢神经系统 精致-白细胞干扰素鞘内注射 白细胞介素-2鞘内注射 抗狂犬病毒单克隆抗体（MAbs株）利用对病毒的特异杀伤作用，也能与受感染的细胞膜结合，或传递抗病毒药物到达免疫功能不能达到的部位，使它变成抗病毒的战场。,狂犬病的预防控制,第2部分,内 容,相关法规、条例和规
17、范 病例报告与疫情处理 宿主动物监测 生物安全 免疫接种的管理 宣传教育,相关法规、条例和规范,中华人民共和国传染病防治法，乙类传染病 中华人民共和国动物防疫法1997年7月 广东省犬类管理规定广东省人民政府，1992 疫苗流通和预防接种管理条例国务院 2005年6月1日 病原微生物实验室生物安全管理条例，2004年11月 不良反应检测条例 狂犬病诊断标准及处理原则【GB 170141997】 规范性文件 关于狂犬病预防控制工作的通知卫生部、公安部、农业部、国家食品药品监督管理局 2003年12月 常规疾病监测的重点传染病之一 广东省狂犬病监测方案2005年,病例的发现与报告,病例分类：狂犬病
18、疑似病例 、临床诊断病例 、确诊病例 病例报告 医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊病例应在诊断后24小时内填写报告卡进行网络直报。,疫情处理,当地疾控机构接到疫情报告后，立即到现场开展调查，按照诊断标准进行疫情核实和病例个案调查，确定疫点、疫区、伤人动物并尽快落实防制措施。 病家、伤人动物或病人污染的区域及病人的分泌物、排泄物要严格消毒处理 建议由当地镇政府或公安部门及时追踪捕杀伤人动物及可疑动物，动物尸体应消毒、焚烧、深埋（距水源50米以上，距离地面1米以下） 建议农业部门对疫点疫区内的其他传播狂犬病的动物实施高密度免疫，尽快建立免疫屏障 疫情处理工作人员均应事先接种狂犬病疫苗,病例个案
19、调查,县级疾病预防控制中心接到狂犬病例报告后，应及时对病例进行流行病学调查，调查内容见狂犬病病例个案调查表 注意事项：表中项目要填完整，不能自相矛盾,病人的管理与病房消毒,狂犬病人应严格隔离治疗 将病人严格隔离于安静、光线较暗的单人病房，避免不必要的刺激 狂犬病病人尸体应立即就近火化，不得转运至其它地点，以免扩大污染区域 就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区域、及病人的分泌物和排泄物要严格消毒处理,专业人员的防护,狂犬病医护人员、尸体处理人员、实验室检验人员、现场处理人员均应加强个人防护、接种狂犬疫苗 个人防护 戴口罩、帽子、胶皮手套、穿隔离衣 疫苗接种要求 按3针程序初免，一年后每年
20、定期加强免疫1针,实验室生物安全,从事实验室检测的人员必须按免疫程序接种狂犬病疫苗，经抗体检测符合要求后方能上岗； 加强个人防护，按规定着装； 病原分离必须在三级生物安全实验室内进行； 应做好实验废弃物的消毒处理。,狂犬病免疫接种的管理,根据疫苗流通和预防接种管理条例、广东省犬伤医学处理指引（试行的规定，进行免疫接种须具备一定的条件，按规定规范进行。,免疫接种设施和人员要求,房屋 固定场所、最小面积的要求 相对分区：诊区、伤口处理区、接种区、观察区、疫苗存放区和资料档案区 设备 桌椅、文件柜、污物桶 冰箱、冷藏包 伤口清创处理设备、接种器材和急救药品 消毒剂 人员 中等以上卫生专业学历，接受过
21、专业培训，持证上岗 医生应掌握狂犬病暴露后伤口处理和免疫程序 穿戴隔离衣、手套等防护用品,宣传教育,目的：加强健康教育，普及狂犬病的防治知识，提高公众的自我防护意识和能力，从而降低发病 形式：可采用广播、电视、张贴画、健康教育课、讲座、光盘等多种形式进行 主要内容： 犬只的管理和免疫知识 狂犬病的基本知识（危害性、预防等） 暴露后处理知识 学会暴露后自行简单处理方法，尽快就诊并接种疫苗和血清 针对的重点人群 青少年、犬猫饲养者、高危职业人群等,当前存在的问题,第3部分,（一）暴露前的犬类管理及其问题,（一）暴露前犬类管理问题 （行政管理方面）,1、部门协调不好 国家虽已颁布了中华人民共和国动物
22、防疫法和中华人民共和国传染病防治法等法律法规，但在如何控制、消灭狂犬病上还没有一个统一规划，各省（市、区）没能做到统一步调 广东省有广东省犬类管理规定（1992年）在防治狂犬病上对畜牧兽医、公安、卫生、工商部门虽有明确分工，由于各部门认识不同，工作起来还不能统一协调，行动一致；,（一）暴露前犬类管理问题 （行政管理方面）,2、在动物防疫机构松跨 农村地区机构改革，即撤区、并乡、建镇，使得农村基层防疫人员、兽医等几大“员”自找饭吃，工资不保，人员流失，无人工作，在基本生活条件不能得到满足，自身安全得不到充分保障的情况下，从事狂犬病的防治是不可想象的。,（一）暴露前犬类管理问题 （犬的免疫）,犬的
23、现况 饲养宠物犬和看家护院犬的数量不断增加 地犬的免疫密度表现为参差不齐 从疫苗供应上看 ，目前使用的狂犬病疫苗有国内国外近二十个厂家的几十个品种，其中包括单苗、二联苗、五联苗、六联苗、七联苗，而其中的大部分产品没有国家的正式批准文号。,（一）暴露前犬类管理问题 （犬的免疫）,犬免疫率低：据广东省畜牧部门估计，全省全年饲养量约300万条犬，一年购进犬用狂犬病疫苗仅43万头份，若这些苗全部都用到了犬的身上，免疫率也只有13.3% 很多农村地区的动物狂犬病基本上处于无人管理状态，有些地区犬的免疫工作甚至处于空白状态。,2003.4.23深圳500狗狗“接种” ,（一）暴露前犬类管理问题 （ “灭”
24、不落实）,“灭”不落实：出现狂犬病疫情后，一般要求当地要进行疫点的彻底灭犬，并且在一年内禁止养犬，但目前许多地方没有做到，一些地方政府虽采取如出公告，组织打犬队等措施，但最终都难落实。,（一）暴露前犬类管理问题 （准养制度）,除深圳特区有部分犬实行登记外，全省大部分犬均无申报，尤其是在农村。公安、畜牧等部门均不清楚本辖区内犬只数量。 估计每年我省被犬等动物伤人数量 约150万人次,（二）暴露后的问题,暴露后发生狂犬病的常见原因,（1） 伤口没有及时、合理处理。 （2） 严重咬伤者没有及时、合理地同时使用抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白。 （3） 疫苗接种方法或程序不当。 （4） 疫苗质量不佳或
25、贮藏不当。 （5） 咬伤程度严重,狂犬病毒在疫苗还未发挥作用前已感染了神经组织。 （6） 被狂犬咬伤者免疫功能低下，接种疫苗后缺乏免疫反应。 （7） 被狂犬咬伤者如嗜烟、酗酒或吸毒等常引起狂犬病疫苗免疫失败。,（三）宣传与科研存在的问题,（三）群众宣传方面,人们对狂犬病的危害性认识不足，防护意识淡薄 做为目前死亡人数最多的一种疫病，对人、动物狂犬病防治情况、科普工作的宣传力度等不如2003年在中国发生的SARS，人们对狂犬病的危害性认识不足，对养犬必须应先做哪些事不清 。 广东：在伤口未接受医生处理的123例（54）中 “不知道要请医生处理” 19.67 “认为没有必要请医生来处理” 22.9
26、5 ； “不知道要注射疫苗” 13.1； “认为没必要注射” 28.1 ；,（三）群众宣传方面,人们对狂犬病的危害性认识不足，防护意识淡薄 咬伤后疫苗接种率降低：统计221例 接种疫苗40例，占19.23，全程接种仅有7例3.17%) 54.8(114/208)是自家或邻居家的犬，小型犬（包括幼犬）占34.3%； 58.65 的病例无进行伤口处理。 这可能是自己熟悉的犬所伤，容易使群众产生麻痹思想，从而认为不需要进行伤口处理或看医生有原因之一。,（三）科研方面问题,狂犬病的某些流行病学资料尚不清楚 犬、猫等动物带毒率有多高？ 目前国内使用的动物疫苗是否符合各地情况？ 野生动物狂犬病传染源的普遍存在 野生动物狂犬病流行和带毒情况不清，有可能将病毒直接传染给人或通过家养动物扩大狂犬病疫区。,1%99% 1%的死亡威胁比99%的生存机会 更值得你重视,面对100%病死率的狂犬病 即使1%的免疫失败也会对生命造成威胁,Thanks!,,本讲义内容部分选取了国家CDC狂犬病教程，加拿大女王大学Alan C. Jackson教授及余光开教授的讲稿，特别致谢！本内容只作为教学用，不可用于其他用途。,