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1、正常心电图,第一节 临床心电学的基本常识,心电图产生原理,心电图(electrocardiogram, ECG) ： 利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动的曲线图形,心电图产生原理,电偶学说 心肌细胞在除极过程中，相邻细胞膜瞬间产生电位差，形成一系列于细胞表面上运动着的电动力，称为电偶，电偶是由一对“电源”和“电穴”组成。尚未除极的细胞表面成为“电源”，刚被除极的心肌细胞成为“电穴” 心肌激动的传导（除极波的扩展）如同一系列移动的电偶，“电源”在前，“电穴”在后,单个心肌细胞的除极和复极过程以及产生的电偶变化,心电图产生原理,心电向量 向量(Vector) ：物理学上用来表明既
2、有数量大小，又有方向性的量叫做向量 心电向量：心肌除极过程中，每一瞬间除极面的方向及大小（即“量”）用向量表示，即“心电向量”。心电向量表示心肌的具有强度和方向性的电活动，箭头表示向量的方向，箭头长度表示其电位强度 心电综合向量(resultant vector)：心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量,心电向量与心电图的关系,空间心电向量环是一个立体图形，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立
3、体图象，即临床上常规记录的心电向量图,心电向量与心电图的关系,心电向量图包括额面、横面、矢状面心电向量图，各平面心电向量图均由P环、 QRS环和T环组成 P环亦称P向量环，代表心房肌 除极过程 QRS环代表心室肌的除极过程 T环代表心室肌的复极过程,心电向量图与心电图的关系,额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图,R,L,心电向量图与心电图的关系,横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是胸导联心电图,R,L,心脏的传导系统,心电图各波段的组成和命名,窦房结发放冲动,激动心房,房室交界区,激动心室,P波：心房的除极,PR段：心房的复极， 房室结、希氏束、束支的电活动,希氏束-左、右
4、束支-普肯耶纤维,PR间期,QRS波群：心室除极,QT间期：心室除极、复极,ST段、T波：心室的复极,QRS波群各波的命名,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波： R波之前的负向波 S波：R波之后的第一个负向波 R波： S波之后的正向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,心电图导联体系(lead system),心电图导联： 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法 常规12导联体系 肢体导联 胸导联,1. 肢体导联(limb leads),标准导联： 为双极导联，反映两个电极所在部位之间的电位差变化 标
5、准导联：右臂（R） 左臂（L） 标准导联 ：右臂（R） 左腿（F） 标准导联 ： 左臂（L） 左腿（F）,肢体导联,加压单极肢体导联 (augmented unipolar limb lead)：代表检测部位的电极变化 加压单极肢体导联aVR： 中心电端 右臂 加压单极肢体导联aVL ： 中心电端 左臂 加压单极肢体导联aVF ： 中心电端 左腿 中心电端(central terminal)：把左、右臂和左腿的电极板连在一起，其综合电位几乎为零，该综合电极称为“中心电端”,额面六轴系统(hexaxial system),2. 胸导联 (chest leads),胸导联为单极导联，中心电端 胸壁
6、电极,胸导联,V1导联：胸骨右缘第4肋间 V2导联：胸骨左缘第4肋间 V3导联：V2与V4两点连线的中点 V4导联：左锁骨中线与第5肋间相交处 V5导联：左腋前线与V4同一水平处 V6导联：左腋中线与V4同一水平处,前 壁 病 变,胸导联,V7导联：左腋后线与V4同一水平处 V8导联：左肩胛骨线与V4同一水平处 V9导联：左脊旁线与V4同一水平处 V3RV6R: 电极放于右胸部与V3V6 导联相对称处,后壁心肌梗死,右室心肌梗死,心电图产生的原理小结,由于细胞内外重要的离子浓度不同，在静息状态下形成跨膜电位，细胞内为不同程度的负电位 窦房结的起搏细胞自发性除极领先于下级起搏点，因而形成主要的心
7、脏起搏点 自起搏点传来的激动在心肌纤维上产生电偶，沿心肌纤维的传导发生电源在前，电穴在后的现象 心脏的传导系统使心房肌首先除极，其综合心电向量产生P向量环，心室肌的除极产生的综合向量环为QRS向量环，心室肌的复极产生的综合向量环为T向量环 心房除极、心室除极和心室复极的三个立体向量环，第一次投影在额面上，形成额面向量环；再次投影在肢体导联轴上，形成肢体导联心电图。三个立体向量环，自上而下第一次投影在横面上，形成横面向量环，此环第二次投影在胸导联轴上，形成胸导联心电图,第二节 心电图的测量和正常数据,一、心电图的测量,横坐标为时间，如通常采用25mm/s纸速记录，小格=1mm=0.04秒 纵坐标
8、为电压，标准电压，1小格=1mm= 0.1mV,（一）心率的检测,心律齐：心率 = 心律不齐： 测量15cm长心电图内（即6秒） P波或QRS波群出现的数目，将该数目乘以10 测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率。 正常范围：60100次/分,60,RR(或PP)间期,（二）各波段振幅的测量,正向波电压：从基线 的上缘至正向波顶点 负向波电压：从基线 的下缘到负向波底端 基线为T-P段,（三）各波段时间的测量,单导联心电图仪记录 P波和QRS波时限：选择最宽的波形测量 PR间期：选择有Q波的导联测量 QT间期：选择最长的QT
9、间期测量值 12导联同步心电图仪记录 P波和QRS波时限：选择12导联中最早的P或QRS起点-最晚 的P或QRS波终点 PR间期：选择12导联中最早的P起点-最早的QRS起点 QT间期：选择12导联中最早的QRS波起点-最晚的T波终点,（四）平均心电轴,心电轴一般指的是平均QRS电轴（mean QRS axis） 平均QRS电轴：心室除极过程中全部瞬间向量的综合，以说明心室在除极过程这一总时间内的平均QRS电势的方向和强度。 心电图学中的电轴通常所指的是QRS向量投影在额面上的心电轴,平均心电轴的测量,测定方法： 目测法：根据、 导联QRS波群的主波方向,平均心电轴的测量,目测法,平均心电轴的
10、测量,平均心电轴的测量,作图法： 分别测量、导联QRS波群振幅的代数和 分别在肢体导联轴的、导联轴上标记上述2个数值 分别经这2个数值画垂直线， 获得两条垂线的交点 连接轴心与垂线交点即为心 电轴，该轴与导联轴正向 的夹角即为心电轴的角度,平均心电轴的测量,查表法： 分别测出导联和导联QRS波群振幅的代数和，查心电轴表,平均心电轴的临床意义,心脏解剖位置 横位心电轴可左偏 垂位心电轴可右偏 左右心室的对比 左室肥大，电轴左偏 右室肥大，电轴右偏 婴幼儿右室比例大，电轴右偏,平均心电轴的临床意义,心室内除极顺序异常导致心电轴方向改变 激动起源于心室 室性心动过速 心室起搏心律 室内传导阻滞 心肌
11、局灶纤维化，心肌梗死,（五）心脏循长轴转位及意义,自心尖朝心底部方向观察 顺钟向转位： V3、V4波形出现在V5、V6导联 逆钟向转位： V3、V4波形出现在V1、V2导联,二、正常心电图波形特点和正常值,P波 意义：心房肌除极的电位变化 形态：钝圆形 时限：0.12s 振幅：0.25mV（肢导联） 0.2mV（胸导联） 方向：综合向量指向左、前、下 窦性心律：、avF, V4-V6导联直立，avR导联倒置 P波终末电势(PtfV1): V1负向P波的时间 负向P波振幅,心电图波形特点和正常值,PR间期 意义：心房开始除极至心室开始除极的时间 时限：0.120.20S （延长可见于老年人 和心
12、动过缓时，但 0.22S）,心电图波形特点和正常值,QRS波群 (1) 意义：心室肌除极的电位变化 (2) 时限：大多0.06 0.10s（0.12s）； Q波 0.04s 最新更新： Q波 0.03s 不高于同导联R波的1/4,心电图波形特点和正常值,(3) QRS波群形态： 方向：I、II、V4 V6导联主波向上 avR、V1导联主波向下 变化规律：V1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变 小，R/S由小变大 振幅：至少一个肢导联QRS波群电压绝对值和0.5mV 至少一个胸导联QRS波群电压绝对值和0.8mV R1.5mV，RavR0.5mV, RavL1.2mV， RavF2.0mV，RV1
13、1.0mV， RV52.5mv,心电图波形特点和正常值,QRS波群 (4) R峰时间(R peak time):室壁激动时间 测量：ORS起点至R波顶点垂直线的间距 正常值： V1 、V2 导联0.04s V5 、V6 导联0.05s,心电图波形特点和正常值,QRS波群 (5) Q波 V1 、V2 导联不应出现Q波（偶尔出现QS波） Q波 同导联 R波（除avR导联）,心电图波形特点和正常值,J点 定义：ORS波群终末与ST起始的交接点 意义： J点多位于等电位线上 可随ST段的偏移而移位,心电图波形特点和正常值,ST段 意义：QRS终点至T波起点的线段，代表心室缓慢复极 ST段一般位于等电线
14、上，无明显偏移 ST段偏移的正常范围： 下移：所有导联ST段下移0.05mV 抬高：（新进展V1-V3 ST段抬高小于0.2mV）,心电图波形特点和正常值,T波 意义：心室快速复极的电位变化 方向：T波方向与QRS主波方向一致（双肢不对称） 振幅：T波振幅 1/10同导联R波 （除外，aVL，aVF，V1-V3）,心电图波形特点和正常值,QT间期 意义：QRS波起点至T波终点的间距，代表心室除极、复极的时间总和 正常范围：约0.32-0.44s （心率正常时） 校正Q-T间期（QTc） QT ,RR,心电图波形特点和正常值,U波 意义：心室后继电位，机制不清 正常U波 V3V4导联较明显，应较 低小 方向与T波一致 U波异常增高：低血钾,