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1、腹外疝的治疗进展,1998年2月开始无张力疝修补 2001年5月成立疝和腹壁疾病治疗中心 2001年5月开始局部神经阻滞麻醉 2002年2月开始“个体化治疗” 2002年2月开始日间腹股沟疝手术 2003年8月成立疝和腹壁专业组 2004年10月成立疝和腹壁外科 2004年12月成立美国强生爱惜康 全国疝修补培训中心,共开展各种无张力疝修补手术 3700余例 腹股沟疝 3300余例 其中 平片手术 600余例 疝环充填式 800余例 (其中Milikan) 200余例 PHS 950余例 3DP 180余例 贝朗自主成型 330余例 Kugel 360余例 切口疝、白线疝、半月疝 220余例
2、脐疝 80余例 腹壁松弛 10例 造瘘口疝及盆底疝 20余例,一.解剖学进展,1、腹股沟区的解剖学进展 (1)腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。 (2)腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。 (3)精索或圆韧带和股血管通过该区使之 成为腹壁的薄弱区。 (4)腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。 (5)耻骨肌孔是深层的薄弱区，该区仅以 一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。 (6)联合肌腱仅存在5%的正常人群中。,2、耻骨肌孔（MPO）:,耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后
3、的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。,耻骨肌孔的位置及构成如右图：,3、髂耻束及其疝修补中的价值：,髂耻束为一结缔组织纤维束，垂直直径0.5-1cm，内侧附着于耻骨上支，外侧终止于髂耻弓并覆盖髂腰肌，其间有股管、股血管和股神经穿过髂耻管，构成了股鞘的上界并对其起加强作用，而且对下方股管口内的组织起支撑作用，髂耻束是腹横肌的一部分。髂耻束位于腹股沟韧带的深面，与腹股沟韧带关系密切但可分开，它可是一个坚强的带，也可含很少的纤维，但其强度足以承受疝修补时的缝线拉力
4、。,二.无张力疝修补材料的进展,植入人体的理想生物材料的八点要求： 在组织液中不引起物理变化， 无化学活性，不存在炎症和异物反应，无致癌性， 不产生过敏或致高敏， 能耐受机械扭曲，能被随意剪裁， 可消毒。,曾作为疝修补材料被应用的有： 金属材料 细银丝、钽纱网、不锈钢丝、钴铬合金等 非金属材料 福蒂森网(经拉伸和皂化的醋酯长丝)、 聚乙烯纱布、尼龙、硅胶、矽状网、 铁氟龙、碳纤维、聚四氟乙烯等 生物材料 鼠、牛、鹿、鲸等动物的肌腱 病人自身的筋膜、皮肤等,常用的有3种、后两种较能经受住考验并被广泛应用： 聚酯补片 ( 又称涤纶补片， Polyester Mesh, Dacron, Mersil
5、ene) ， 聚丙烯补片 （polypropylene Mesh , Marlex , PP） 膨化聚四氟乙烯补片（ Expanded Polytetrafluoroethy- lene patch , e-PTFE）。,可吸收补片有二种,1.聚羟基乙酸 Polyglycolic acid 2.聚乳酸羟基乙酸 Poliglatin 910 用于战伤，感染伤口，肝，脾，肾破裂修补等,目前国内上市的补片,10家公司二十余种 美国巴德公司 (单丝聚丙烯) 美国强生公司 (双丝聚丙烯) 德国贝朗公司 (单丝聚丙烯) 美国外科公司 (多丝聚丙烯) 美国艾瑞公司 (单丝聚丙烯) 美国戈尔公司 (e-PTF
6、E) 国产补片(善释) (单丝聚丙烯) 通用公司 （法国 编帜和非编织聚丙烯） 意大利赫美公司(单丝聚丙烯) 法国软组织补片,巴德网塞,Small Circle 8cm x 8cm (Code 0010103),Large Circle 12cm x 12cm (Code 0010104),Small Oval 8cm x 12 cm (Code 0010101),Large Oval 14cm x 18cm (Code 0010102),Medium Oval 11cm x 14cm (Code 0010105),巴德Kugel,巴德Modified-Kugel,巴德C-Kugel,Bard
7、 Conposix,巴德防精索粘连补片,强生PHS,3DP,贝朗自主成型补片,美外疝塞,戈尔E-TPFE 软组织补片,戈尔可替代腹膜的防粘连补片,Atrium 3-D的补片,国产善释补片,巴德单丝聚丙烯,强生双丝聚丙烯,贝朗单丝聚丙烯,美外多丝聚丙烯,戈尔膨化聚四氟乙烯,爱瑞公司的单丝聚丙烯,通用编织及非编织聚丙烯,三.腹股沟疝的分型,Gilbert分级（1988）,1型：腹股沟斜疝,内环口小于一指，腹横筋膜 和腹股沟管后壁完整； 2型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间， 腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整； 3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整；或疝囊进入阴囊； 4
8、型：腹股沟直疝，缺损大于二指，腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整； 5型：腹股沟直疝，缺损小于二指，腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整,Rutkow and Robbins,6型：马鞍疝（同时合并直疝和斜疝） 7型：股疝,Negus分类法,型：斜疝，小的 型：斜疝，内环口大，疝囊不进入阴囊，腹横筋膜和 腹股沟管后壁完整； 型： A.直疝 B.斜疝 C.股疝 型：复发疝 A.直疝 B.斜疝 C.股疝 D. A.B和C复合疝,Stoppa加上全身恶化因素,国内疝学组分型（2003）,型：疝环缺损小于1.5cm（约一指尖），疝环 周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整； 型：疝环缺损最大直径1.5- 3.0c
9、m （约两指尖） ， 疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹 股沟管后壁已不完整； 型：疝环缺损超过3.0cm（大于两指），疝环周 围腹横筋膜或薄且无张力或已萎缩，腹股沟 管后壁缺损； 型：复发疝。,四.无张力疝修补的类型和评价,现代疝修补术的的观点,合理的腹股沟疝修补手术应该是高位游离结扎疝囊，按解剖层次进行修补，纠正病理解剖变化，争取恢复腹股沟区的正常生理解剖机能。内环是出口，腹横筋膜是第一道防线，腹横筋膜和内环的修复对防止疝的复发有着重要作用。,所有的现代疝修补术对于预防疝复发来说都很有效，因此，人们已经不再用疝复发率来评价腹股沟疝的疗效，转而应用病人的舒适感、满意度、创伤大小、操作难易
10、，术后疼痛程度，恢复快慢，并发症高低，花钱多少来评价腹股沟疝的最终疗效。,腹股沟无张力疝修补手术的基本类型,尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有近10种，但都以三种基本修补方式为基础，这三种基本手术方式是： （1）加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补 即Stoppa手术； （2）加强腹股沟管后壁的Lichtenstien； （3）针对疝环的Plug手术。 他们分别对腹股沟疝的三个薄弱环节疝环、腹横 筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁进行修补。,其它手术都是以这三种基本手术为基础，或改变其路径（腹腔镜手术），或改变其形状（Kugel），或把两种结合（Mesh Plug & Patch ，
11、3DP及所谓的三明治手术，平塞 ），或三种合一( PHS )。,按照无张力疝修补的概念目前 所开展的手术可以分为: 1、开放式无张力疝修补术(open tension-free herniorrhaphy) 2、腹腔镜腹股沟疝修补术 (LIHR Laparoscopic inguinal herniorrhaphy ),开放手术常用的有五种： 1.腹膜前铺网法,又称巨大网片加强内脏囊手术 (giant prosthetic reinforce of the visceral sac ,GPRVS )或 Stoppa手术 Stoppa ,1975 Kugel手术，内置弹力环的腹膜前修补法，Kug
12、el Branum GD, 1999 2.平片修补法(Lichtenstein ,mesh),1984-1989 3.网塞充填修补法 ( mesh plug ), 1994 4.疝环充填式无缝合修补法(Gilbert，mesh plug & patch,1992)和疝环充填式无张力疝修补 Rocktow ,1994 巴德 贝朗 美外 5.普理灵三合一无张力疝修补术(Prolene Hernia System,PHS, Gilbert ,1999 ),腹腔镜疝修补常用的有三种： 1.经腹腔腹膜前修补法(TAPP) 2.腹腔内铺网修补法(IPOM) 3.完全腹膜外修补法(EXTRA),腹膜前铺网法
13、(Stoppa) 1975法国医生Stoppa使用涤纶布作为材料，是将一张大的不吸收补片叠成伞状，经内环口塞至腹膜与腹横筋膜之间( underlay)，补片以内环口为中心向四周展开，用补片加强薄弱的腹横筋膜，根据缺损的范围，使用足够的的补片覆盖弓状线以下的单侧或双侧的腹膜前间隙，下面要超过耻骨肌孔，不缝合，网片借助腹腔内的压力贴定在腹壁之上，以后靠增生的纤维与组织固定，使补片没有伸展性，挡住内脏不能由腹壁缺损处突出，又称巨大网片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of thevisceral sac ,GPRVS ) 。,此手术与传统手术相比，复发率低，并发症
14、少，是最符合腹股沟生理、病理和解剖的手术方式，可用于各种类型的疝修补，但由于手术切口较长，解剖分离范围广，主要适用于复发疝、巨大疝（包括切口疝,脐疝、造瘘口旁疝）和双侧疝。该型手术一直未受到国内外学者的重视，但其理论基础在以后的无张力疝修补中具有十分重要的价值。,内置弹力记忆环的腹膜前修补法（Kugel）,1999年美国医生Kugel在Stoppa的基础上加以变化，在双层聚丙烯网周围加上聚丙烯弹力记忆环，以利补片在腹膜前间歇展平， Kugel疝修补术使用2.5cm-4cm的切口进入腹膜前间隙。用手指做钝性分离、直视间隙并回纳斜疝、直疝或股疝的疝囊后。置入双层的自膨胀式聚丙稀Kugel补片。补片
15、置入的位置应盖住直疝间隙、内环和股环。Kugel补片既不要缝合也不要钉在Cooper韧带上或髂耻束，只需要缝合一针固定于腹横筋膜上。,Kugel手术的优点,“全腹股沟区”增强修复 真正开放式后修补手术 复发率低 手术时间短 恢复快 疼痛轻 只需局麻或区域麻醉 避免腹腔镜手术的缺点 减少对腹内的损伤,平片修补法(Lichtenstein ,Mesh) 1984年Lichtenstein等首先采用此种方法，1989年已连续应用于1000例疝修补，并首先提出无张力疝修补的概念，至1993年他们已对3125例病人使用平片修补法治疗成人腹股沟疝，9年内仅有4例复发，至2005年8月已做6500例，复发率
16、小于，是目前国外（疝小）使用最多的无张力疝修补术。,该方法是将补片桥接于腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间，加强腹股沟后壁，精索经补片打孔穿出自补片前方经过，补片应缝合固定，内下侧缝至耻骨结节处，应超过并覆盖耻骨结节1.5-2.0cm，内上缘缝至联合腱、腹直肌鞘外缘或腹外斜肌腱背面，外侧与腹股沟韧带和髂耻束缝合。,此方法有以下优点： 使用局麻，手术可在门诊完成， 当日回家； 手术并发症少，术后疼痛轻； 患者制动时间短，尽快恢复日 常活动及工作； 术后复发率低，文献报道复发 率不到1%。 尤其适用于基层医院。,按照Lichtenstein的观点，该手术方法主要适用于： 成人初发的腹股沟斜疝和直疝；
17、缺损小于3.5 cm的复发性腹股 沟斜疝和直疝。 扩展到切口疝、脐疝和造瘘口 旁疝。,Lichtenstein手术可用的平片 美国强生公司 (聚丙烯) 美国巴德公司 (聚丙烯) 美国戈尔公司 (e-PTFE) 美国外科公司 (聚丙烯) 德国贝朗公司 (聚丙烯) 美国艾瑞公司 (聚丙烯) 法国通用公司 (聚丙烯) 意大利赫美公司 (聚丙烯) 国产补片 (聚丙烯),网塞充填修补法(mesh plug),1994年Shulman和Lichtenstein基于部分腹股沟疝疝环较小，后壁完好的特点，采用聚丙烯网片卷成塞子修补缺损，塞子边缘与四周用不吸收缝线固定2-5针。他们主张网塞充填法适用于以下类型的
18、疝修补： 直径小于3.5cm的复发性腹股沟直疝 和斜疝； 初发或复发的股疝。,疝环充填式无缝合修补法(Gilbert,mesh plug & patch),该手术方法是把网塞与补片结合在一起，首先采用聚丙烯网卷成伞型填塞疝环缺损，充填物可以在塞入疝环后自动撑开并附着于周围组织，然后置网片加强腹股沟管后壁，网片与充填物均不缝合固定。,Gilbert 方法操作简便、损伤小、并发症少、复发率低，可在局麻下完成，能早期下地，很快恢复日常活动和工作，对大的斜疝和其他类型的腹股沟疝的治疗也同样有效，手术适应症已几乎拓宽到任何类型的腹股沟疝和脐疝，随着例数的增加，发现仍有复发，例数虽然有限，但往往因为补片卷
19、曲、移动所致。,Rutkow和Robbins 建议把伞型充填物及补片分别固定，并由美国Bard公司生产了定性产品，是国外目前流行的疝修补术，也是近年来发展最快的术式，手术例数每年几乎都是成倍地增长。,疝环充填式,该种补片早期报告可用于各型腹股沟疝、股疝和脐疝 根据疝环的大小剪去内层花瓣或使用多个疝塞 目前大多数学者主张根据腹壁疝的不同类型选择不同的补片和无张力疝修补方式,该类补片目前国内有6种： 美国巴德公司的疝塞 美国外科公司的疝塞 德国贝朗公司的自主 成型补片（小号） 意大利赫美公司的疝塞 美国艾瑞公司的3维补片 国产疝塞（善释）,Millikan网塞术式,普理灵三合一无张力疝修补法（Pr
20、olene- Polypropylene Hernia System，PHS） 该手术应用美国强生爱惜康公司生产的一种定型产品，又称普理灵聚丙烯疝修补装置(Prolene-Polypropylene Hernia System)，它包括三个相连的部分： 一个“底层片” (underlay patch)应用Stoppa的腹膜前 修补方法，对耻骨肌孔进行腹膜前修补，利用腹腔内的 压力使补片紧贴与腹壁； 一个类似塞子的中间结合体(connector),对疝的突出部 位疝环进行修补； 一个表层片(onlay patch)修补腹股沟管后壁。,PHS,Gilbert等1999年首先报道使用此种补片连续进行
21、759例腹股沟疝修补，手术在局麻或硬膜外麻醉下进行，全部病人当日出院，尽管随访时间很短，结果很受鼓舞，无复发，仅有轻微少量的并发症。,该装置在腹部为平片，使人体感觉更加舒适，只需少量缝合，也不会发生移动，可在局麻下手术，而得到腹腔镜检查般有效的后部修补效果。该装置设计独特，更符合局部的解剖生理，但手术的分离和操作较为复杂，临床应用还不多，远期疗效未见报道，近期疗效十分满意。,产品有两种： 强生的PHS 贝朗自主成型大补片,该种补片的适应症 各型腹股沟直疝 疝环较大的腹股沟斜疝（3厘米) 马鞍疝 股疝 脐疝,经腹腹膜前修补法 TAPP (the transabdominal preperitio
22、neal laparoscopic herniorrhaphy ) 该术式的基础是Stoppa的开放式腹膜前修补术，手术经腹腔在腹腔镜下剪开缺损上方的腹膜，解剖腹膜前间隙，切除疝囊后，选择适当大小的补片覆盖在内环口和直疝三角区，然后钉合固定补片。,此方法操作简便，恢复快，疼痛轻微，术中可同时检查和处理双侧疝和对侧亚临床疝，术后并发症发生率和复发率低，尤其适用于复杂疝和多次复发疝，能避免开放手术引起的副损伤，是目前使用最多的腹腔镜修补方法。缺点是需全麻，气腹，花费过高。,腹腔内铺网修补法 IPOM (the intraperitoneal onlay mesh laparoscopi chern
23、iorrhaphy) 该方法不解剖腹膜前间隙，而是通过腹腔镜把疝内容物还纳后直接把聚丙烯补片覆盖在缺损的腹膜内面固定，此手术损伤小、操作简单，近期疗效满意，但由于补片与内脏直接接触，可造成与粘连有关的严重并发症，同样需要全麻、气腹，花费高，补片可引起肠粘连甚至肠瘘，此种手术方式一度被遗弃，但随着防粘连补片（e-PTFE）的问世现又推广开来。,完全腹膜外修补法 EXTRA (the totally extraperitonea laparoscopic herniorrhaphy,) 该术式的基础也是Stoppa腹膜前的补片修补，与TAPP的主要区别是腹膜前间隙的分离完全在腹膜外进行且不进入腹腔
24、，在腹膜外建立“气腹”，并完成腹膜前间隙的解剖操作，避免了腹腔内操作可能引起的各种并发症，同时还兼有腹膜前修补的优点，在临床上的应用正逐渐增加。但对有腹部手术史的病人和多次复发疝，由于解剖疤痕和粘连容易造成损伤，选择EXTRA时要特别慎重。,腹腔镜疝修补作为一种全新的术式逐渐在世界范围内开展，尤其近几年，随着微创手术经验的积累和技术的进步，加上手术本身术后不适少、疼痛轻、恢复快，可同时检查和治疗双侧腹股沟疝及股疝，对复发疝使用腔镜下疝修补可避免原入路引起的神经损伤和缺血性睾丸炎的发生，越来越多的病人和外科医生选择腹腔镜疝修补手术。 趋势微创、美观、恢复快 国内外差距手术费、劳务、腔镜、补片,但
25、也有学者反对这种手术，主要原因： 开放式无张力疝修补术简单易行效果好，并发症 和死亡率极低，复发率低，没有必要开展LIHR； 开放式无张力疝修补术能在局麻下完成，而 LIHR常常需要全麻； LIHR的手术并发症发生率高且严重； LIHR的手术费用昂贵； 在基层医院无法广泛开展。,2004年5月25日美国公布的一项研究成果表明，开放式手术治疗腹股沟疝的效果比腹腔镜手术更好。 研究人员比较了近1700名在1999年至2001年间分别接受开放式手术或腹腔镜手术的腹股沟疝患者的手术效果，得出了上述结论。 据报道，选择腹腔镜手术的862名患者中，有10的人复发，有39的人出现并发症。而接受开放式手术的8
26、34名患者中，只有5的人复发，33的人出现并发症。 腹腔镜手术戳孔更小，给患者带来的疼痛较轻，术后两周患者会恢复得更好，但3个月后两种手术的差异就会消失。鉴于此，主持这项研究的犹他大学利诺伊迈尔博士建议，原发性腹股沟疝应选择开放式手术。,切口疝的无张力疝修补类型,1、Onlay Patch 补片置于腹直肌前鞘外（皮下脂肪下），用于腹壁缺损小，腹膜和肌层都能自行关闭的病人。,2、Inlay Patch 补片替代并缝合于腹膜，用于腹膜缺损无法关闭的病人。,3、Underlay Patch 补片置于腹膜外脂肪层或后鞘外，用于腹膜可关闭，腹壁解剖层次清晰，粘连不重的病人。,体会 1、成人腹股沟疝是不能
27、自愈的，手术是治疗成人 腹股沟疝的唯一可靠方法； 2、不可否认传统手术100多年的巨大贡献，仍有 适应症； 3、无张力疝修补理念要让全国的医生和患者接受 4、用于疝修补的合成材料日趋理想，补片并不增 加感染机会； 5、“个体化”治疗+“区域化”治疗方案； 6、腹压增高（咳、喘、闭、胖）并不是手术的绝 对禁忌；,7、腹股沟疝的局麻和日间手术是安全可行的，可有效地 降低疝修补材料所带来的治疗费用升高； 8、疝专业医师的培养和教育应提到议事日程； 9、中国疝和腹壁疾病的患者数量是巨大的； 10、复发率已不可作为无张力疝修补手术的唯一评价指 标舒适感，满意度，损伤大小，术后疼痛程度， 恢复快慢，操作难易，并发症高低，花费多少； 11、价格是影响中国无张力疝手术广泛开展的另一原因； 12 、缝合不当是无张力疝修补术后慢性疼痛的主要原因； 13、嵌顿疝并非无张力疝修补的绝对禁忌； 14 、无张力疝修补是造福于患者、医院、国家、社会和 医务人员的伟大事业。,谢谢大家！,