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1、Evidence Based Recommended Practices for Electrosurgery 电外科安全操作推荐指南,泰科医疗器材国际贸易（上海）有限公司,手术间内设备组合,1. 手术室基础设备 无影灯 手术床 吊塔 2. 电外科系统 电刀 利普刀、微波刀 结扎速 血管闭合系统 3. 超声外科系统 超声刀 超声外科吸引器 4. 激光外科系统 激光碎石系统 激光刀 5. 微创外科设备 腹腔镜、胸腔镜 内窥镜、各类软镜 气腹系统、摄像系统 6. 麻醉相关设备 麻醉机 体外循环机 自体血液回收机 等等,电外科设备的潜在危险性比手术室中 其它设备要多,利用电外科进行手术前必须进行培训
2、，这样有力的武器不应被新手拿在手里，那是极度危险的。 “An adequate surgical training is a prerequisite to the adoption of electrosurgery. It little behooves the novice to take up such a powerful weapon, dangerous in the hands of the unskilled.”,1932 Grant E. Ward American Journal of Surgery,电外科历史,1926 电生理专家William Bovie和神经外科医
3、生Harvey Cushing合作创立了现代电外科。,电外科基础,什么是电外科 电外科是指利用高频电流通过人体组织以产生满意的临床效果（切割与凝固）的外科方式。相应的设备也就是我们通常所说的“电刀”。,电学基础,电流总是 流向大地 流向阻抗最低的地方,电外科手术中病人为什么不会被电击伤？,频谱,单 极,工作电极在手术部位,回路电极在其他位置,电流流经病人身体,高电压 Coag电凝 3000-9000V Cut 电切 1350-4000V,双 极,激活电极和回路电极在同一器械上 电流仅作用于电极之间的目标组织中 低电压 (320 - 1200 V),1995 Tissue response 组织
4、即时反馈技术,1981 Return electrode monitoring 负极板接触质量检测系统,电外科安全技术的创新历史,2006 tissue sensing 组织感应技术,1926 RF ESU 接地式高频电刀,1968 Solid state 隔离式高频电刀,1999 Tissue fusion 大血管闭合技术,接地式高频电刀,Revolutionized surgery blood loss could be controlled 外科技术的革命使出血得到控制 Vender, 2005 “holds untold possibilities for the future . .
5、 .” 为将来未知的变革提供了可能 Cushing, 1927 however. . .然而,Current referenced to earth ground could seek alternate pathway 电流会通过其他途径流向大地,电流流向大地的途径,Ground-referenced ESUs increase safety risks to patients and are not recommended for use 接地式高频电刀会增加病人的电外科风险、不推荐使用 ECRI, 1995,电流分流可能导致替代部位的烧伤,工作电极,回路电极,替代通路,替代部位的烧伤,替
6、代部位的烧伤是由接地式电刀引起的； 使用隔离式输出的电刀会将这种风险降到最低； 当使用电容式负极板时依旧会产生这种伤害；,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,隔离式输出高频电刀,Isolated ESUs decrease the risk of patient burns and are safer to use 隔离式高频电刀使用起来更安全，降低了病人烧、烫伤的风险 ECRI, 1995,集中和分散电流密度,电刀笔电流密度集中，热量高； 负极板电流密度分散，热量低；,电刀笔电流密度集中，热量高； 负极板电流密度集中，热量高；,
7、负极板处的烧伤,Historically the most common injury has been a skin injury at the patient return electrode site. 历史上大部分的电外科伤害都是病人回路负极板处的皮肤烧伤 This risk has been minimized through advances in patient return electrode design and the use of return electrode contact quality monitoring 通过改进负极板的设计并使用有接触质量检测系统的负极板使
8、电外科的伤害降到了最低,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,Non CQM (split) PREs,单板负极板的风险,有接触质量监测系统电刀的工作原理,Return electrode contact quality monitors help prevent patient burns 用有接触质量监测系统的负极板可以预防病人的烧、烫伤 ECRI, 1995,负极板选择,负极板需电外科设备兼容 不要试图使用不能激活接触质量检测系统的负极板 确认: 负极板完整无缺 导电胶湿润 负极板在保质期内 如何判断负极板的质量,负极板导电胶
9、的质量,根据厂商提供的说明选用不同大小的负极板,根据患者体重不同选择负极板 婴儿负极板 不要超过150W的功率设置 尽量缩短激活时间 新生儿负极板 不要采用超过30W的功率设置 不要连续激活电极时间超过30秒 如果新生儿体重1-6磅（0.45-2.7kg）， 请尽量使用双极模式,选择负极板的粘贴部位,遵从厂商的书面使用说明 干燥清洁的皮肤 有良好的血供和肌肉 平整或凸起的表面 尽量接近手术部位,Hotline News, 2000,负极板使用指导方针,避免高阻抗部位,禁止裁剪负极板,禁止重叠负极板,负极板粘贴处的准备工作,正确的负极板贴附方法,揭除负极板,按住皮肤，缓慢地揭除负极板 观察负极板
10、下皮肤 记录负极板处皮肤表现 负极板的揭除,电外科术后评估病人护理,以临床表现作为术后评估标准 负极板粘贴处或电流流经处皮肤有无损失表现 是否出现皮肤颜色改变 负极板粘贴处皮肤是否出现过敏反应 是否有证据显示在手术过程中出现皮肤 和组织的损伤 Phippen and Wells, 1999,病人回路负极板,Do not warm return 避免加热负极板 Apply after patient positioning 摆好手术体位后再粘贴负极板 Place return electrode proximal to tourniquet, preferably on operative si
11、de 使用止血带时，负极板应该 靠近手术侧,AORN Recommended Practices, 2008 Hotline News, 2003,弹力袜和负极板,Compression hose may cause 弹力袜可能会引起： Increased temperature at pad site引起负极板处的温度升高 Increased impedance at pad site引起负极板处的阻抗升高 Current concentration with resultant heat build up 引起电流密度增加，从而造成产热量增加 Do not apply the patien
12、t return electrode to areas where pressure is applied to the patient 不要将负极板贴于施压处,ECRI Hotline News, 2007,加热设施和负极板,严格遵从厂方提供的操作指南使用加热设施 避免与温毯的近距离接触 负极板和温毯之间应用毛巾 毯子和折叠的手术巾隔开 以达到使负极板远离热源的目的,Valleylab Clinical Information Hotline, Volume 5,减少异位烧伤的可能性,避免皮肤与皮肤之间的接触，比如摆放体位时手指 与大腿或膝盖的接触等 采用非导电干躁物质以避免皮肤与皮肤间的接
13、触 选择合适的负极板 粘贴处以提供直接的回流 途径,电容: 两个导体被一个非导体分开,激活电流,回路,病人,床单,电容板,手术台,电容式病人回路电极,电容式病人回路电极,电容式病人回路电极实验,不适用于所有患者，还是需要其它患者回路电极板； 不适用于儿科患者； 不能与患者身体完全配合； 在与主机配合使用时，泄漏电流将会超出国际标准； 它需要更高的功率设置； 它的另配的电缆在多次使用后会变得不可靠； 每次手术后都需要护士进行必要的擦拭和检查； 没有接触质量检测系统； 必须摘掉病人的戒指首饰等； 有异位烧伤的潜在风险； 有病人体型大小的限制； 不能被用在加热毯上面或下面。,电容式病人回路电极隐患,
14、何时需要使用两片负极板,Placement of an additional PRE increases the dispersion of electrosurgical current and heat at the pad-to-patient interface 放置额外的负极板进一步分散负极 板病人接触面的电流密度和热量 Obesity肥胖症病人 Emaciation体质虚弱的病人 Fluid environment液体环境 Long duty cycles长时间激活,AORN Recommended Practices, 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,负极板与双极,
15、在仅用双极部分进行手术时无需负极板，如果使用负极板 “电外科效果可能不仅限于双极镊子间组织。”,Valleylab ESU Users Guide,电刀笔的安全使用,工作电极（电刀笔）,Active electrode MUST be in a non-conductive holster when not in use 不使用时，总是将工作电极放入绝缘的保护套内 Electrode that does not fit holster should be placed in a designated site with tip away from flammable material 如果电极
16、不能放入保护套内，则需将其放在特定区域，并保证刀头远离易燃物 Active electrode tips should be securely seated into the hand piece工作电极必须和手柄紧密连接,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,激活电极,不要采用红色橡胶导尿管或其他材质作保护套 红色橡胶或塑胶材质可被点燃 根据厂商的推荐选用合适的保护套,避免高频电流泄漏引起的损伤,工作电极导线不能缠绕在金属器械上 工作电极导线和其他电线不能捆扎成束,线圈缠绕巾钳可能造成的伤害,缠绕的线圈会产生电磁效应,电刀笔导线的
17、正确处理方法,体内植入物患者的电外科安全使用,预估体内和体外存在的一些医疗和口腔科设备的影响,起搏器 内置式的心脏复律除颤器（ICD） 金属植入物 植入式耳蜗 植入式机械泵 助听器 齿科器具 首饰,起搏器,参考起搏器厂家的建议 电外科设备可能会干扰起搏器 小心使用电外科设备 根据患者对起搏器的依赖程度选择 关闭或强制启动模式 术前咨询心内科医生的意见 尽量采用双极模式 采用较低的功率设置 避免电流通过心脏和起搏器 电外科设备导线应尽量远离起搏器和其导线 患者术后需单独接受相关检查 AORN Recommended Practices, 2008,内置式心脏复率除颤器,Cardiology co
18、nsult to evaluate ICD function and risk术前需请心脏科医生参与评估功能情况和手术危险系数 Defibrillator available准备一个备用的除颤器 Deactivate ICD before ESU use在使用电外科设备前关闭ICD ECG and peripheral pulse monitoring连续ECG和外周脉搏监测 Use bipolar使用双极 If monopolar used place PRE close to surgical site如采用单极模式，则尽量使负极板靠近手术部位 Avoid current flow thr
19、ough heart and ICD避免电流流经心脏和ICD Check ICD post op by a trained person患者术后需单独接受相关检查,AORN Recommended Practices, 2008 2008 AORN临床实践推荐指南 Donnelly, 2007,体内金属植入物,采用双极电外科模式 如采用单极模式，则尽量缩短激活电极和 负极板的距离 使激活电极和负极板尽量远离金属植入物和电线 确保手术区域到负极板的电流通路没有经过金属 植入物或引导线附近 患者术后需单独接受相关检查 AORN Recommended Practices, 2007,耳蜗植入器,对
20、配有耳蜗植入器的患者进行头颈部手术时， 不宜选用单极电外科模式 对于配有耳蜗植入器的患者进行头颈部手术时， 如其没有耳蜗外参照电极，可选用双极电外科 模式 双极电极严禁接触植入物 如果耳蜗植入器有耳蜗外参照电极， 也可选用双极电外科模式，但电极 必须离开耳蜗外参照电极10厘米以 上患者术后需单独接受相关检查 Hotline News, Vol 6, Number 4 AORN Recommended Practices, 2007,植入式的机械泵,尽量选用双极模式 患者术后需单独接受相关检查 AORN Recommended Practices, 2007,助听器,Best to remove
21、 before surgery最好在术前去除助听器 RF leakage may cause interference高频泄漏电流可能会干扰助听器 RF current may damage two piece wireless devices-they should not be worn when electrosurgery is used 高频电流也可能会损伤两片式无线助听器， 因而在电外科手术中不宜佩戴,ECRI, 2003 Hotline News, 2005,牙科器具,Avoid direct contact with any metal dental appliances 电极
22、避免与金属齿科器具直接接触 Cover braces with teeth guards (silicone or rubber) or use bipolar 手术时用硅胶或橡胶的牙套覆盖矫治 器或使用双极模式 Remove palate spreaders if electrosurgery is used close to the device如果手术靠近齿科器具，需移开颚部扩张器,Clinical Hotline, 2007,Jewelry首饰,Jewelry should be removed if it is within the activation range of the a
23、ctive electrode 当佩戴的首饰处于工作电极的范围之内时， 必须将其去除 When using a reusable, capacitive-coupled return electrode, all of the patients metal jewelry should be removed 当使用可重复使用的电容式负极板时， 患者身上所用的金属首饰均需去除,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,首饰,去除存在于激活电极和负极板间直接电流通道上的首饰 如果首饰不能被去除: 通过用纱布（2X2 的小纱布）覆盖首饰，并用
24、胶带固定，从而改善皮肤和首饰接触面 不要用激活电极直接接触首饰 也不要用没激活的电极接触首饰，防止残留的热量传导至首饰引起烫伤,Clinical Information Hotline News, June 2000,Tattoos纹身,Avoid placing the patient return electrode over a tattoo避免将负极板粘贴于纹身上 Inks (red in particular) contain metals which could serve as a heat or electrical conductor 墨水（特别是红色的）含有金属， 可能会成
25、为电流或热导体,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,Clinical Hotline临床热线,Electrosurgery During Pregnancy孕期电外科手术,No evidence to contraindicate use 没有任何证据显示怀孕期间不能接受电外科手术 Dispersive amniotic fluid protects fetus from concentration of electrical current 羊水因其具有良好弥散效应，可以保护 婴儿免受任何强度的电流影响 No neuromusc
26、ular stimulation above 100 kHzradiofrequency range 高于100 kHz 电外科频率不会对成人 儿童和婴儿造成神经肌肉刺激，同样 适用于胎儿,Leonardo da Vinci c. 1510 - 1512,Te Lindes Operative Gynecology Text, 8thEdition,在剖腹产手术中使用电外科设备,根据操作手册使用非可燃性消毒液 将负极板贴于羊水不会侵及的部位 只有在触及工作区域时才激活电极 不用时需将电刀笔放入绝缘保护套内 Standard for Health Care Facilities #13.4.1.
27、2.2.6.,应用于儿科手术和细微解剖结构,应用于儿科手术和细微解剖结构时，可能需要降低功率设置 高电流强度和长时间的激活可能造成不必要的热损伤 对于电流可能会流经身体的重要组织的手术时，尽量选用双极模式以避免不必要的凝血,为什么医生用刀笔接触止血钳凝血时容易“手套被打破”,遵循原则,不要依靠病人、台子或牵引器。 尽量使用切割键不要使用凝血键 电刀笔与止血钳接触后再启动电刀(避免金属间放电) 刀笔接触止血钳的位置尽量靠近病人身体，而不要靠近医生的手部 将刀笔紧靠在止血钳上 尽可能多地握牢止血钳，增大接触面积 应用最低的功率和最短的时间（达到预期效果）,关于两台电刀同时使用的注意事项,不要将电外
28、科设备摞放在高频电刀或其他电器设备顶部； 两台电刀必须属于同一类型； 每块病人回路负极板都应尽可能粘贴在靠近所用连接的电刀进行手术的部位； 确保两块病人回路负极板不相互接触；,手术室发生的火灾,火灾危险因素,判断手术部位是否处于潜在富氧环境中 头颈部 口腔 胸腔 腹腔 (未灌洗过的肠道) 判断手术部位是否用过含易燃物质的 准备液 酒精 含酒精的准备液,在微创手术中导致的损伤,电容耦合,绝缘层破坏,电容耦合造成的损伤,微创手术电外科损伤 直接耦合 绝缘层破坏 电容耦合 如何避免微创手术中的电外科风险 保证绝缘层完整，任何破损必须更换 使用尽可能低的功率设置 使用低电压波形 (腔镜模式) 短时间的间断工作替代持续工作 工作电极的通道不可使用混合系统,目前医护人员的处境,刷手护士,巡回护士,麻醉医生,手术医生,律 师,？,谢 谢,