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1、急性肺血栓栓塞症,Actue Pulmonary Thromboembolism,广东省中西医结合医院 符子艺,概 念,肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)是PE最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段
2、的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。 肺梗死（pulmonary infaretion，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流中断或受阻而发生坏死，称为肺梗死。,概 念,PTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病（VTE）的不同阶段。 严重的PE持续数小时后可发展为PI。,PE、PTE、DVT、PI,气体 脂肪 羊水 肿瘤 虫卵,肺栓塞,肺血栓栓塞症,DVT,99,90,1,概念,西方国家总人群DVT和PTE年发生率为1和0.5。1,1Van Beek FJR, ten Cate JW. The diagnosis of venous thro
3、mboembolism: an overview. In:Huu RD, Ras Kob GE, Pineo GF, eds. Venous thromboembolism: an evdence-based atlas. Armont: Fu tura Publishing co, 1996.93-97,2 Giuntinic, Di Ricco G, Marini C, et al, Pulmonary embolism: epidemiology. Chest, 1995,107(suppl 1):35-85,流行病学,美国每年新发现VTE20万，其中1/3为PTE，2/3为单独的DVT
4、，PTE在美国的死亡人数仅次于肿瘤和心肌梗死占死亡原因的第三位。2,法国每年新发现VTE患者10万，英国6.5万，意大利6万。3,3Ferrari E, Baudouy M, Morancl P. Epidemiology of pulmonary embolism. Arch Mal Coeur Vaias, 1005,88(suppl 11): 1687-1691,4Samkuff JS, Comstock Gw. Epidemiology of pulmonary embolism: mortality in a generac population. Am J Epidemind, 1
5、981, 114:488-495,流行病学,未经治疗的肺栓塞死亡大约是30%，经过充分治疗的肺栓塞死亡率可降至2%8%。4,国内情况,我国缺乏流调资料。 北京安贞医院发现病例数：97年15例、98年32例、99年60例、00年63例。 北京朝阳医院1996年以前诊断PTE38例/年，1999年以后明显增加，2002年诊断PTE215例、DVT124例，2003年15月诊断PTE115例、DVT52例。,绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达6779。 漏诊的原因：医生对该病认识不足、缺乏必要的诊断手段。,少见而多发,危险因素,原发性：由遗传变异引起，包括V因子
6、突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。 继发性：指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。 年龄可作为独立的危险因素。,小于40岁 原因不明 反复发作 有阳性家族史,继发性危险因素包括： 骨折和创伤 外科手术 脑卒中 妊娠或产褥期 口服避孕药 长途旅行 长期卧床/制动 肥胖 吸烟 高龄,肾病综合征 血液粘滞度过高 血小板异常 真性红细胞增多症 恶性肿瘤 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 置入人工假体 巨球蛋白血症 中心静脉插管,病理和病理生理,引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔
7、静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%90%)。 肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。,1.血栓来源： 下腔静脉 上腔静脉 右心腔,下肢深静脉 盆腔静脉丛 颈内和锁骨下静脉内插入或留置导管 静脉内化疗,2.血栓部位：,多发单发 双侧单侧 下肺上肺 右肺左肺,病理和病理生理,病理和病理生理,血液瘀滞 血液的高凝状态 静脉系统内皮损伤,静脉血栓形成的基本原因,栓子脱落,血栓形成,诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突然活动或用力排便，可使栓子脱落，发生栓塞。,发病机
8、制,病理,栓塞 部位,多部位，双侧,右侧，下肺叶,栓子 形态,肺梗死,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,病理,栓塞 部位,多部位，双侧,右侧，下肺叶,栓子 形态,肺梗塞,病理,栓塞 部位,多部位，双侧,右侧，下肺叶,栓子 形态,肺梗死,肺梗死,很少出现,肺泡内气体弥散,肺动脉,支气管动脉,出血、坏死 累及胸膜 可吸收，常不留瘢痕,肺梗死,呼吸功能改变 血液动力学改变 神经体液介质变化,病理生理,呼吸功能改变,通气/血流比失调,生物活性因子,血流重分布,肺泡表面活性物质,低氧 血症,支气管痉挛,肺不张,累及胸膜,胸腔积液,肺泡内渗出,毛细血管通透性,血液动力学改变,机械阻塞,肺动脉收缩,肺动脉高压,室间
9、隔左移,左心排量,右心室急剧扩大,低血压,急性肺源性心脏病,右心衰竭,休克,心绞痛,冠脉灌注,临床表现,常见症状,咳嗽,咯血,呼吸困难,惊恐,晕厥,胸痛,PI三联征不足30,腹痛,临床症状的严重程度差别极大，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。 临床上出现所谓“PI三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30。,呼吸困难及气促（8090） 胸痛：包括胸膜炎性胸痛（4070）或心绞痛样疼痛（412） 晕厥（1120） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55） 咯血（1130） 咳嗽（2037） 心悸（10%18）,症状,体征,一般体征： 呼吸系统： 循环系统：,发热（多低热），呼吸变快， 心率增
10、加，血压变化、紫绀等,哮鸣音和（或）湿罗音， 肺不张 胸腔积液,颈静脉充盈、搏动 P2亢进及其它病理性杂音,下肢DVT的症状和体征,在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。 下肢DVT主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。,临床表现 + 初步检查 确诊检查,危险因素 + 症状体征 初步检查,有无DVT 寻找 诱发因素,疑诊,确诊,求因,诊 断,APTE临床诊断评价评分表,Dutch研究采用此表对临床疑诊PTE患者进行评价。
11、其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断PTE。,APTE诊断流程,疑诊发现可疑病人并排除其它疾病 （存在危险因素；临床症状、体征；心电图； X线胸片；动脉血气分析；超声心动图；D-二聚体检测） 确诊合理安排进一步检查以明确PTE诊断 （核素肺通气灌注扫描；螺旋CT和电子束CT；核磁共振成像（MRI）；肺动脉造影） 求因寻找DVT的证据和危险因素 （超声技术； 静脉造影：是诊断DVT的“金标准”；放射性核素静脉造影；肢体阻抗容积图；MRI）,诊 断 技 术,血气分析 出现氧分压下降，低碳酸血症。 血气完全正常也不能排除肺栓塞。,心电图 大多数病例表现为非特异性的心电图异常。 典型的SQT波形（即I
12、导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置）较为少见。 心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。 心电图正常不能排除本病。,胸部X线平片 局部肺血管纹理变细、稀疏或消失(Westemark征)，肺野透亮度增加； 肺野局都浸润性阴影； 肺梗塞典型的表现是基底面靠近胸膜，尖端指向肺门的楔形阴影，如果该阴影位于肋膈角处则称之为Hampton驼峰征； 肺不张或膨胀不全； 右下肺动脉干增宽或伴截断征； 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征； 患侧横隔抬高； 少中量胸腔积液征等。,多有异常表现，缺乏特异性提供疑似 PTE线索和除外其他疾病,PE 多在发病后1236小时或数天内出现胸部X线改变。,超声心动
13、图 若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合PTE,即可作出诊断。可在肺动脉近端发现血栓而直接确诊。 严重的PTE可以发现右心室壁局部运动幅度降低（为划分次大面积PTE的依据） 主要发现：右心室和/或右心房扩大；室间膈左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不塌陷。,右室明显增大，左室减小,明确有无DVT 下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影,下肢动静脉彩超,寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素,可以迅速得到结果并可在床旁进行 一般不能作为确诊方法 对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值 可以发现95以上的近端下
14、肢静脉内的血栓 若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少,B超疑诊或鉴别,血浆D-二聚体（D-dimer） D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是特异性的纤溶过程标记物。 对PTE诊断的敏感性高达92%100%,但其特异性低,仅为40%43%。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。 正常值： 500g/L为阳性。 临床应用：用于肺栓塞的筛选， D-二聚体低于 500g/L可基本除外急性PTE ；作为溶栓疗效判定的指标。,确诊检查,1.螺旋CT： 2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描： 3.磁共振显像： 4.肺动脉造影：,CTPA
15、 最常用,MRPA,有创检查,用于碘造影剂过敏者,直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张,CTPA征象,02-12-17,来源： 阜外医院,“马赛克”征,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,右下肺动脉栓塞,CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。 但CTPA检查阴性，不治疗是安全的 (1%)。 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 敏感性：9097 特异性：9098
16、 定位诊断准确率94,肺动脉造影(CTPA),核素肺通气灌注扫描 是PTE无创、安全、有价值的诊断方法。 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 临床分为4种情况： 通气显像正常，灌注呈典型缺损高度可能PTE； 无通气，也无灌注可能是肺实质病变，也有可能是肺梗死； 无通气，灌注正常肺实质病变； 通气灌注均正常可除外肺栓塞。,核素肺通气灌注扫描,安全、无创及有价值的PE诊断方法。 肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损,配合肺通气显像提高诊断准确性,通气正常， 灌注缺损,通气异常， 灌注缺损,通气异常， 灌注无缺损,通气正常， 灌注无缺损,假阳性率高,PTE,血管腔外受压(肿瘤、气
17、胸、胸腔积液) 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等) 局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病) 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭) 肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核) 肺切除术后,灌注缺损的原因,征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断 以肺动脉造影为对照，MRPA诊断 PTE的敏感性为50%87%，特异性为97%100% MRPA显示亚段栓子受限 Yucel(1999)、Ruehm(2000)认为 MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是不安全的 扫描时间长，对重症患者不利 MRPA作为二线检查,磁共振成像肺动脉造影(MRPA),来源： 安贞医院,左侧血流减少
18、,“金标准”，最终诊断的依据 敏感性约为95，特异性为95 98 可获得血流动力学资料 能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断 有创检查：并发症(6%)、严重(1.5%)、致命性(0.5%) 病情危重时，几乎不可能进行该检查,肺动脉造影(PAA),正常,血流中断、减少,鉴别诊断,以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病 以肺动脉高压和肺心病为主：常误诊为其他心脏病,最常误诊的疾病：,一、冠心病（心梗、急性左心衰） 二、重症肺炎、胸膜炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、张力性气胸 六、晕厥 七、休克,急性肺血栓栓塞症： 1.大面积肺栓塞(massive PE)：临床上以休克和低血压为主要
19、表现即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降40mmHg，持续15min以上。 2.非大面积肺栓塞(non-massive PE)： 未出现休克和低血压的PTE。一部分病例临床出现右心功能不全，或超声心动图有右心室运动功能减弱(右心室运动幅度5mm),归为次大面积PTE(sub-massive PTE)亚型。,临床分型,急性PTE的临床诊断分型,1.大面积PTE：休克和低血压 病理生理标准：SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg， 持续时间15min。 须排除其它致血压下降原因； 解剖学标准： 血栓阻塞2个肺叶 或7个肺段,2. 非大面积PTE： 不符合以上大面积PTE标准的PTE
20、。 此型患者中,一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现，归为次大面积PTE亚型。 超声心动图标准: 右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6 出现右心衰竭表现： 颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压等,一般治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 外科手术,治疗方案及原则,肺栓塞分层,基于危险分层的APTE治疗策略,一般治疗 1.一般处理 严密监护 绝对卧床 保持大便通畅，避免用力 对症处理：焦虑和惊恐、胸痛、发热、咳嗽等。,2呼吸循环支持治疗： 导管或面罩吸氧 机械通气：无创或经气管插管，避免气管切开。 纠正右心功能不全：（血压尚正常的病例，可给多巴酚丁胺和多巴胺）
21、 纠正休克：（可增大多巴酚丁胺和多巴胺的剂量或使用其它血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等） 审慎使用液体负荷疗法。,溶栓治疗,溶栓治疗目的： 渡过危险期； 缩小或消除血栓； 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱； 防止再发。,溶栓治疗适应症 大面积PTE（伴有休克和（或）低血压） 次大面积PTE伴有右室运动功能减退或出现右心功能不全表现者，若无禁忌症可以进行溶栓，但有争议。 主要是2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.,溶栓治疗的绝对禁忌证： 有活动性内出血； 近期自发性颅内出血。 溶栓治疗的相对禁忌证：,近期曾行心肺复苏 血小板计数低于 100109L 妊娠或分娩 细菌性心内膜炎 严重
22、肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病等,2周内的大手术 器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血性中风 10天d内的胃肠道出血 15d内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg,常用的溶栓药物 尿激酶（urokinase,UK） 链激酶（streptokinase,SK） 重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinat tissue-type plasminogen cativator,rtPA),中华医学会推荐方案,尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min 2200IU/kg/h i
23、vd 12h; 另2h方案:20000IU/kg ivd 2h 链激酶（SK）：负荷量250000IU iv 30min 100000IU/h ivd 24h SK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏反应 重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA): 50mg持续静滴2h 需同时应用肝素,溶栓并发症及注意事项,主要的并发症是出血，发生率约为5。 避免作穿刺，要使用保留针头。 要监测PLT，D-dimer，PT，APTT。 备血。 应高度个体化 溶栓时间窗14天以内，鉴于可能存在血栓的动态形成过程，时间窗不作严格规定 溶栓要尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 有溶栓指征的病例宜尽早开始
24、溶栓,溶栓 期间,抗凝治疗 抗凝治疗是PTE的基础治疗 抗凝的目的： a.防治复发及发展 b.帮助自身纤溶机制溶解血栓,抗凝治疗 抗凝的适应症： 不具肺栓塞溶栓指征者，单独 抗凝治疗。 肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当 降至正常值2倍时。 抗凝的禁忌症： 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的严重高血压,抗凝药物 普通肝素（以下简称肝素） 低分子肝素(栓复欣、速避凝、克塞等） 华法林（warfarin）,（1）先予负荷量2000-5000IU或按80IU/kg iv，继之18IU/kg/h持续vd （2）开始治疗24h内，每4h测APTT，根据APTT调整肝素用量，尽
25、快使APTT达到并维持正常1.5-2.5倍 （3）达到稳定水平以后, 测APTT一次/天 （4）使用的3-5日复查PLT计数。,肝素用法,至少5天,降低超过50%或100*10E9/L时停用,低分子肝素的推荐用法： 根据体重用100IU/Kg或1mg/Kg皮下注射，每12小时1次。 低分子肝素的优点：血小板减少出血的发生率低、一般不需监测凝血指标和调整剂量。但对于有严重肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）或有严重出血倾向者应选用肝素抗凝。 疗程：肝素或低分子肝素须至少应用5d，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长。,华法林 （warfarin） 使用与注
26、意 在肝素/低分子肝素开始应用后的第13d加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.05.0mg/d。 由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素/低分子肝素需至少重叠应用45d。 应监测国际标准化比率（INR）和凝血酶原时间（PT）,并根据其结果调节华法林的剂量。使INR稳定在2.03.0之间，连续2天后停用肝素。 一般口服华法林的疗程至少为36个月。,华法林使用的禁忌征,妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗 产后和哺乳期妇女可用 育龄妇女服用华法林者需注意避孕,华法林的并发症及处理,主要是出血 INR高于3.0无阻于提高疗效,但出血机会增加 华法林所至出血可用维生素K拮抗 华法林可引起血管性紫癜,导致皮肤坏死,介入治疗 肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗 手术（肺动脉血栓摘除（剥脱）术 ） 华法林 放置下腔静脉滤器,预 防,1.机械预防措施 加压弹力袜 下肢间歇序贯加压充气泵 腔静脉滤器 2.药物预防措施 肝素 低分子量肝素 华法林,end,