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1、浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 韩 飞,肾 盂 肾 炎,定义,是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。 包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。,尿路感染,病 因,病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰氏阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌和少数革兰氏阳性球菌。 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染。 铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染。 多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治
2、疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染。,发 病 机 制,感染途径 上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关。 血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌。 淋巴道：极其少见。 直接：很少见。,机体抗病能力 尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 尿液pH低及高张或过于低张,发 病 机 制,易感因素 尿路梗阻：器质性，功能性 尿路畸形和结构异常：肾发育不良、重复肾 尿路器械检查 机体抵抗力下降 遗传因素 其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等,发 病 机 制,细菌致
3、病力 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。,发 病 机 制,病 理,急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等。 慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾。 膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润。,急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HE200,临 床 表 现,膀胱炎 占60% 尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness 等。 白细胞尿，血尿30%，偶
4、有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上。,急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等。 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛。 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。 少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿。 肾浓缩功能可下降。,临 床 表 现,慢性肾盂肾炎 chronic pyelonephritis 病程超过半年或病程经过隐蔽 尿感表现不明显：间歇性感染症状或菌尿 伴有下列情况者 1.肾外形凹凸不平，双肾大小不等 2.肾小管功能持续损害：以浓缩功能下降较突出,临 床 表 现,无症状细菌尿 隐匿尿感。
5、60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%。,临 床 表 现,实验室和其他检查,尿常规：WBC管型，血尿增加，少数肉眼血尿。 WBC5/HP 尿细菌学检查 其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。 尿浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。,尿细菌学检查,标本收集（中段尿、导尿、穿刺） 尿细菌定量培养 尿涂片镜检细菌（1/油镜） 化学性检查（NIT）,细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误。 假阴性：近7天用药；尿液停留6h，消毒液混入尿标本。,尿细菌学检查,女性IVP适应症：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有
6、菌尿或尿感；持续尿感，治疗差 男性首次尿感亦应做 IVP 排尿期膀胱-输尿管返流检查 逆行肾盂造影,影像学检查,诊 断 标 准,以真性细菌尿为准绳。 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105 /ml。 女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102 /ml可拟诊。,尿路感染的并发症,肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等。 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧。,治 疗,可用于治疗尿路感染
7、的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等。 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可。 肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药。,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药。,分型治疗 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿路感染 男性尿路感染 留置导尿管的尿路感染 无症状性细菌尿,急性肾盂肾炎 轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3
8、天）未显效，根据药敏更改。 较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜静脉用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程。,重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻。,无症状性细菌尿 非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗； 学龄前儿童要治疗； 老年人不予治疗，治疗与寿命无关； 有复杂情况的患者，一般不宜治疗。,预 防,多饮水、勤排尿； 注意阴部清洁； 尽量避免使用尿路器械； 去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药； 膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯。,思考题,尿细菌学检查的意义 急性肾盂肾炎的诊断及治疗原则,