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1、结直肠癌,邓 伟,广西医科大学第十临床医学院 广西医科大学第十附属医院 钦州市第一人民医院胃肠肛肠外科,Colon Cancer,马桶里的危险信号,主要内容,一、解剖基础 二、流行病学、病因 三、病理与分型 四、临床病理分期 五、临床表现 六、诊断、鉴别诊断 七、治疗,一、解剖基础,一、解剖基础,一、解剖基础,二、流行病学、病因,2012中国肿瘤登记年报,我国近20年来癌症呈现年轻化及发病率和死亡率“三线”走高的趋势,癌症呈地域分布明显，城市地区的结直肠癌发病率上升速度快,全国恶性肿瘤发病第一位的是肺癌，其次为胃癌、结直肠癌、肝癌和食管癌 居全国恶性肿瘤死亡第一位的仍是肺癌，其次为肝癌、胃癌、
2、食管癌和结直肠癌,2012中国肿瘤登记年报,大肠癌发生发展形态表型与分子表型,致癌因素 癌前期 原位癌 浸润癌,30y,10y,3-5y,（不典型增生）,MMC、APC、MMR,K-ras,DDC,DDC、P53,nm 23,结直肠癌是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病！,饮食与致癌物质,1,结直肠的慢性炎症,2,遗传因素,3,癌前病变,4,其他,5,二、流行病学、病因,大体形态,肿块型,浸润型,溃疡型,三、病理与分型,组织学分类,Description of the companys products Description of the companys business Desc
3、ription of the companys technology Description of the companys contents,Description of the companys products Description of the companys business Description of the companys technology Description of the companys contents,Description of the companys products Description of the companys business Desc
4、ription of the companys technology Description of the companys contents,腺癌,粘液癌,低分化癌,四、临床病理分期,TNM病理分期系统,原发肿瘤（T 分期） TX： 原发肿瘤无法评价 T0： 无原发肿瘤证据 Tis： 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层 T1： 粘膜下层 T：固有肌层 T：穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结肠旁组织 Ta：穿透腹膜脏层 Tb：直接侵犯或粘连于其他器官或结构,T 分期,Tis,T1,T2,T3,M,淋巴结转移（N 分期 ） NX ： 区域淋巴结无法评价 N0 ：没有区域淋巴结转移
5、N1 ：有1- 3 枚淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移 N2：有4枚以上区域淋巴结转移 N2a：有4-6枚区域淋巴结转移 N2b： 7枚及更多区域淋巴结转移,远处转移（M 分期） MX：远处转移无法评价 M0：无远处转移 M1：有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,血行转移,淋巴转移,腹膜种植,直接浸润,M,TNM分期系统,排便习惯改变和粪便性状改变,腹痛,腹部肿块,肠梗阻,全身症
6、状：贫血、消瘦、乏力,五大症状 Symptom,五、临床表现,结肠癌临床表现,患者早期可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：大便习惯改变，如排便次数多，大便不成形，或稀便，排便困难或大便带血，肛门疼痛，或肛门下坠等。便血占所有症状88.5%，多为鲜血。晚期患者可表现肿瘤热，腹水，下肢、阴囊或水肿，会阴部皮肤弥漫性小结节等。,直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。 1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。,四、直肠癌临床表现,2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。,3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。症状出现频率：便血8090%，便频6070%，便细40%，粘液便
7、35%，肛门疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。,4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。,危险信号,1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。 5.腹泻与便秘交替出现。 6.突发的体重减轻。 7.原因不明的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。,五、左半结肠与右半结肠临床表现,左、右半结肠癌临床表现特点：,粪便带血、梗阻腹痛及排便 困难为主,症状依次以腹部肿块、腹痛不适及贫血消瘦多见,左,右,体征 Ph
8、ysical sign 局部：腹部肿块 ( mass) 全身：贫血 (anemia) 锁骨上淋巴结肿大 (Swelling of lymph nodes),早期诊断,早期诊断提高疗效关键 识别并警觉早期可疑症状 便血或粘液血便 排便习惯改变 排便不尽感或排便频繁 沿结肠部位的不适 沿结肠部位的肿块 原因不明的出血、消瘦或发热,六、诊断、鉴别诊断,级亲属有结直肠癌史者; 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史; 大便隐血试验阳性者; 以下五种表现具二项以上者:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。,X线钡剂灌肠 气钡双重造影 B超 CT MRI 乙状结肠镜 纤维结肠镜,高危人群,病理检查
9、金标准,CEA CA199,检查,检验,方法：病史+体征+辅助检查,辅助检查,1. 肿瘤标志物 主要有CEA ，CA19-9，虽然它们不是直肠癌特异性标志物，但动态观察CEA，CA19-9，尤其CEA水平的变化，对估计患者预后，疗效及诊断复发有帮助。因此，患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9，如术后CEA水平升高，则应该行乙状结肠镜检，腹腔、盆腔CT检查。,2. 直肠指检 约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。对便血，粘液便及里急后重等排便习惯改变者，应常规直肠指检（digital rectal examination，DRE)。指检时应注意肿瘤大小
10、、肿瘤侵及肠壁周径的范围、肿瘤下缘至肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况等。,3.乙状结肠镜检 凡便血、大便习惯改变者，常规行乙状结肠镜检，直视下可观察病灶。内窥镜检查之前，进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。结肠镜检时对可疑病变必须进行活检，作出病理诊断。,4.盆腔CT 能显示肿块大小，侵润肠壁的程度，与周围组织关系，转移淋巴结情况，对分期有帮助。局限性：不能区分直肠壁各个层面；不能很好地显示直肠筋膜；不能很好地显示肿瘤侵犯临近盆腔结构。,精囊（V）平面CT扫描示肿块位于直肠前壁（星号所示）， 但不能判断环周切缘是否受侵。,5. 盆腔MRI 与盆腔CT 相比，直肠MRI更能清楚地
11、显示肿块与周围脏器之间的关系，对术前分期有更肯定的提示。建议盆腔MRI的报告应该详细描述肿瘤与直肠系膜边界的关系或者肿瘤与环周切缘的距离。,直肠肿瘤（绿色箭头所示）正常的环周切缘（CRM）（红色箭头所示）环周切缘受肿瘤侵犯 （蓝色箭头所示）,直肠癌SET2 WMRI图,正常的环周切缘（CRM） （粉红色箭头所示） 直肠左侧壁向腔内突起的肿块为肿瘤 （黄箭头所示）,6. 直肠腔内超声 能清楚显示直肠壁（黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、肌层、浆膜层及周围组织）的解剖结构，如果上述组织界面超声分级的完整性破坏，则提示肿瘤侵犯了这些部位。局限性：只能探查距离肛缘8-10cm的肿瘤,如果直肠肿瘤致使管腔狭窄
12、，则腔内超声无法进行,不能辨别直肠筋膜内、外的淋巴结,不能判断超声探头探测范围之外的淋巴结转移情况。,鉴别诊断,结肠炎性疾患,阑尾脓肿,结肠痉挛,其他,结肠良性肿物,结肠癌,肠镜+病理,原则,根治性手术切除范围 癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结,手术切除为主的综合治疗。,七、治疗,治 疗,术式选择,根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断。,直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的实际情况选择联合切除。,治 疗,治 疗,局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌；有：经肛门局部切除
13、、骶后径路局部切除。 腹会阴联合直肠癌根治术（miles术）：原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。 切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约5cm皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘。,术式选择,腹会阴联合直肠癌根治术（miles术）：原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。 切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约5cm皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘。,经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，Dixons术）： 适用于
14、齿状线以上5cm的直肠癌，也有更近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基础上，要求切除癌肿远端3cm以上。,治 疗,经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（Hartmann术）：适用于全身情况差，不能耐受miles术或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。 后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术：前者适用于子宫侵犯，一并切除子宫，后者适用于膀胱侵犯，直肠连同膀胱或子宫、膀胱切除。,目前最常用手术方式,腹腔镜直肠癌根治术：为目前具有很好发展前景的直肠癌微创手术方式。 ,腹腔镜直肠癌根治术术后切口,腹腔镜直肠癌根治术,开腹直肠癌根治术,直肠癌保肛手术的理论基础,病理证实，原发肿瘤极少沿肠壁浸润， 仅2.5%的
15、病人浸润超过2.5 cm。,手术切缘距肿瘤2cm时，其 局部复发率一样。,右半结肠癌手术,横结肠癌手术,左半结肠癌手术,乙状结肠癌手术,结肠癌伴急性肠梗阻的手术：,原则：适当术前准备，尽早手术。 术前准备：胃肠减压、纠正水电解质和酸碱紊乱、抗休克。 右半结肠癌：右半结肠切除，一期肠吻合。 左半结肠癌：左半结肠切除，近端结肠造口，远端结肠关闭，3月后再行二期肠吻合术（分期手术）。或梗阻近端肠袢造口，二期根治性切除。,结肠癌姑息性手术：,适应症： 有肝转移者切除病灶缓解全身和局部症状，结合介入化疗延长生存期； 病灶不能切除。 方法：梗阻近远端肠袢侧侧吻合或近端造口，以缓解梗阻。,肠道准备：,饮食控制：术前3天无渣饮食，术前1天流质饮食。 肠道清洁： 术前3天口服肠道抗生素（新霉素、庆大霉素及甲硝唑）； 术前3天服泻药（硫酸镁、番泻叶），术前晚清洁灌肠。,化疗：,辅助化疗： 5-FU是基础用药，常用联合化疗。 术前化疗：又称新辅助化疗。 术中化疗 术后化疗 姑息性化疗： 适用于不能手术或术后复发的晚期患者。,课堂小结,一、解剖基础 二、流行病学、 三、病因 四、病理与分型 五、临床病理分期 六、临床表现 七、诊断 八、治疗,技不如仙者不可为医 德不如佛者不可为医,