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1、糖皮质激素治疗对一例中孕、系统性红斑狼疮合并心功能不全患者疾病与治疗方面的影响魏丽娜(青岛大学医学院附属医院药剂科，青岛266000)摘要 系统性红斑狼疮（SLE）作为一种以糖皮质激素治疗为主要手段的结缔组织病，当其合并高血压疾病时如何治疗，是临床可能遇到的问题。本文通过激素相关治疗分析，着重探讨了糖皮质激素在高血压等四个方面对疾病治疗的影响，反映了一名药师的思维在临床中同样在疾病的诊治方面的作用和药师参与到治疗团队中的价值。关键词 糖皮质激素；药源性疾病；用药分析 系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫介导的，一免疫性炎症反应为突出表现的弥散性结缔组织病，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身
2、免疫抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。糖皮质激素具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。一 病史简介患者，女，24岁，皮疹、关节痛七年，尿蛋白三年。于2004年确诊为系统性红斑狼疮，一直坚持药物治疗（强的松+雷公藤，剂量不详），病情稳定。2010年9月份由于生育要求自行停药，2010年12月由于牙痛在当地医院就诊，给予青霉素抗炎治疗5天，症状缓解，而后出现双下肢水肿，伴夜间憋气，不能平卧。于2010年12月20日来我院就诊，由于病情较重于2011年1月6日转入内科ICU治疗。查体：T36.7，P 99次/分，R 18次/分，BP151/91mmHg入院血压：146/1
3、08mmHg，患者神志清，精神差，贫血面容，自觉憋气不能平卧，双肺听诊呼吸音粗，双下肺呼吸音低，左下肺明显，双肺满布湿啰音，心律齐，P 99次/分，腹部膨隆，会阴水肿，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：抗双链DNA阳性，荧光抗核抗体阳性，补体C30.19g/L，C40.058g/L，血常规WBC10.79*109个/L，血红蛋白67g/L。生化全套：BUN25.8mmol/L，Cr：183ummol/L，白蛋白16g/L。尿常规：尿蛋白+，血尿+。心脏超声：心包腔内大量液性暗区（示心包积液中-大量），胸CT：双侧胸腔积液，心包积液，淋巴结肿，右肺结节。临床诊断：中孕；系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；心功
4、能不全（级）；低蛋白血症；中度贫血。二 患者主要药物治疗方案药物名称用法用量起始时间终止时间甲强龙40mg ivgtt qd1.61.11伊诺舒30mg ivgtt q8h1.61.25泮立苏40mg ivgtt q12h1.61.11凯时20ug iv qd1.81.10甲强龙250mg ivgtt qd 1.121.14洛赛克40mg ivgtt q12h1.121.21硝普钠50mg iv 持续泵入随血压调整泵速1.121.14甲强龙40mg ivgtt qd1.151.25安体舒通40mg bid po1.61.25拜新同 30mg qd po1.61.12依苏10mg qd po1.
5、61.25地高辛0.125mg qd po1.61.25拜新同30mg bid po1.131.25立普妥20mg qn po1.221.25患者入ICU后利尿剂使用情况7日速尿20mg iv+ 丽泉100mg iv泵入白蛋白10mg+速尿40mg iv8日速尿100mg iv 泵入9日 速尿100mg iv 持续泵入+泽通20mg iv10日速尿100mg iv 持续泵入白蛋白10mg+速尿40mg iv11日-15日速尿200mg iv 持续泵入患者激素应用情况：1月6日患者入内科ICU，给予加强龙40mg qd的免疫抑制治疗，后于12日由于高血压（收缩压最高至170mmHg）出现视乳头水
6、肿、视物模糊，风湿免疫会诊分析为妊娠至SLE活动期加重，给予250mg qd激素冲击治疗，同时速尿200mg泵入，利尿效果不佳，尿量仅为1600ml左右，三天后减至40mg qd应用。三 激素对疾病和治疗的影响1对利尿剂应用的影响糖皮质激素作为一种肾上腺皮质中层束状带分泌的代谢调节激素，它对水和电解质代谢的影响为较弱的保钠排钾作用。当患者长期应用时，可增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收，为一种轻度的药源性水肿状态。而这种水钠潴留的影响会拮抗部分利尿剂的利尿效果，造成患者对利尿剂不敏感。对于该患者而言，给以每日200mg速尿泵入同时给以白蛋白10g静滴提高胶体渗透压，
7、每日尿量仅达到1600ml1800ml，无法满足临床要求。笔者分析造成患者速尿效果不佳的原因与糖皮质激素的应用有直接关系。另外速尿作为一种强效排钾利尿剂，与糖皮质激素的保钠排钾作用合用时，易发生严重的低血钾，在药师的用药监护过程中，应予以注意，对于该患者由于ICU一直严密监测患者的血气，及时补充调节，所以并未出现低血钾的症状。2 对高血压治疗的影响：该患者由于多重因素综合作用（长期应用糖皮质激素、中孕、中度肾衰）引起严重的水钠潴留造成静脉血容量大、心脏负荷过重，形成以舒张压升高为主的容量性高血压（146/108mmHg）刚入院时一度出现急性左心衰表现。对于此类病人给予利尿剂降低静脉血容量是有效
8、的治疗手段，但由于糖皮质激素与利尿剂的联合应用造成患者对利尿剂不敏感，无法通过利尿剂达到有效的降压手段。对于该患者采取了三联的联合口服降压措施：拜心同30mg bid+依苏10mg qd+安体舒通40mg bid，血压仅能维持在150/90mmHg，对于该患者唯一有效的降压措施为硝普钠持续泵入，可降血压控制在134/82mmHg（硝普钠持续泵入），但考虑患者肾功能为中度的肾衰竭，易造成氰化物的蓄积毒性，所以不能作为该类病人治疗的常规方法。对于此类自身免疫性疾病患者给以激素的免疫抑制疗法控制其基础疾病时，同时如何避免由于激素的副作用造成药源性的高血压，以及对于此类高血压如何治疗是需要进一步讨论的
9、问题。 3 对青霉素皮试结果的影响：该患者入院后由于长期的免疫抑制治疗，其肺部体征怀疑合并感染的可能，给予磺苄西林钠皮试阴性，但初次注射后在手臂静脉给药局部形成了大片的暗红色皮疹，考虑为青霉素的迟发过敏反应。其原因可能为糖皮质激素对于免疫反应的抑制作用。提示在长期应用激素治疗的患者应警惕皮试的假阴性结果，尤其在静脉给与抗生素时应密切观察，谨防迟发性过敏反应的发生。4 与低蛋白血症的关系： 糖皮质激素对蛋白质的影响在于促进蛋白分解，抑制其合成，形成负氮平衡。同时可提高蛋白分解酶的活性，促进多种组织（淋巴、肌肉、皮肤、骨、结缔组织等）中蛋白质分解，并使滞留在肝中的氨基酸转化为糖和糖原而减少蛋白质合
10、成。患者由于长期服药而对机体造成影响，表现为如院时的严重低蛋白血症（16g/L），严重低于3555g/L的正常值，同时还表现在患者于入院后补充大量白蛋白也仅能维持在25g/L左右。同时由于患者的低蛋白状态也加重了患者的水肿状态，和利尿降低心脏负荷的难度。可以说它们之间形成一种互为因果的恶性循环，加大了患者降压的难度。四 小 结 作为一名刚刚步入临床的药师，通过参与该病人的全程治疗，在与病人和医师的交流中，渐渐融入了整个治疗团队，完成了从药房到临床的角色转换，在糖皮质激素对疾病治疗的影响的不同侧重点，反映了一名药师的思维在疾病的诊治方面的作用和药师参与到治疗团队中的价值。 参考文献1仉超，高芳，王莹莹.妊娠期肾病综合征的治疗研究进展.西部医学.2010:22 (4):754756.2谭敏.大量速尿作用于急性肾功能衰竭临床疗效观察.温州医学院硕士学位论文200805013余健.糖皮质激素与高血压.华南国防医学杂志.2002:16(2):18204中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南（草案）.中华风湿病学杂志.2003:7(8):508513作者简介：魏丽娜 女，1983年7月出生，汉，学士学位，药师邮箱： 电话：15953224413