北京市西城区中小学挂职锻炼申请表姓名性别出生年月籍贯民族（贴电子照片）政治面貌院系学号专业研究方向现任职务特长固定电话移动电话电子邮箱详细住址学生类别在读博士在读硕士身份证号学习经历起止时间高校或科研所名称学历备注（如主要获奖情况等）工作经历（包括在校社会工作和实习经历，限填主要五项）起止时间工作单位名称技术职称职务备注（如工作内容、获奖情况等）发表文章或著述情况时间题目发表单位是否独著备注（如作者顺序、作品获奖等）己参与课题情况时间课题名称主管单位承担任务成果体现备注自我介绍（500字以内）本人承诺以上所康内容均出自本人合法行为，信息真实有效。我自愿申请参加该挂职项目，严格遵守学校及对接方规章制度，认真完成挂职单位及挂职团组的各项工作，着违反相关规定或中途退出，本人愿意无条件接受学校处罚。申请人签字：年月0导师意见导师签字：年月日拟聘中学意见负责人签字（盖章）：年月日院系意见负责人签字（盖章）：年月日西城区教委意见（盖章）：年月日学校意见（盖章）:年月日党委学生工作部制表
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