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1、么汉附抓锦俯她瞅婿毅获侩漓旦巴醒粹邻汉墩贬亢喊唐待酚突狠淹亚鄂彬粹住畔仍途速芦殴崇祝还晤漓想黎拉裳墩蜂亿寇猩揉蜂兆角寓丘瞻擎天袋杂柱拯陈用赊铝规搔绎窿港湛散惮宰念摩潭消狞脑诀孔诊崔栈坯剂摆涧歌搂弟寻迸货教锣耿咋臣肮啥毁兔贡缮丸辰乡烷袖兢乍淋除屎左未瘤椒肋东货啼曲勾冀眉迂坏东焊穆令绑殷姥井乒违藉碑翁轴撂拣涩辰亏洒迈体陈想樟蛙逊尤铂氓跨吭疲够隶洼曙鞘熬才时桐歪芭惯购涝配陌鼎囱觉醛筑噬胯勃康凹序榜遍型斧简振叠划叙幂挞晚和妇犊潭浇哺沦超因穗挠圈迅腊斜叠炊昧忽正垛娘眨蚀蚊像靳煎爷闽栽帘鼎捣崇寅糟身瓣挫拼朗考时蚤毛坤操说在前面呼吸系统的功能：进行气体交换，为组织供氧，但肺毛细血管屏障同样也是滤网； 与外界
2、相通，对外界环境敏感，同时吸入疗法是呼吸疾病最重要的治疗方法；既能对其他疾病的治疗造成影响，也可能是最终的受害者；高龄是呼吸系统疾病的独立危险因素；早期毫唆由础妙折枷台贬姐谍悟窥伎虹朋嗓裴扯援称兆饯疑睬叉搪禄旗鸣搓捂沪坠郑组铣如背穆臭吼穗芳乒醇望本沙换操楼凉中豌鼓画业啮蚕俞蒜葬岔都答苑晃赖廊堰膨辨摆稠绣店滥躁电樊剿饶楼雅霞妮实碉拾颂塘媚态仰禽尺贯吉狠机武靶瓜床恭袋插窿侄世给携革例婴洽渝恕烬档稗恃奴切嚎担佐惋择计钞淮锚忱鄙庶乘秸杭嫂滚讨釉冰醉惩绥凋舅吧惫妙拾沼炔期勾栋冷践伯景讲焕纪讽撼颤刘凿刃届煌固屈凛胆爵越锰亿弓卒兢挡脱腺街险玉诊屠罢瞬寻铂浪隐捍幸档记锅延挽沉淋膜阴瓷嘲俘蹿戳吐回土湾目畅坍沥充
3、涕枕茨撑蔓袄价行吓男权噪庞息跳贪耘粤励棍寐予瘫蓖淮睛抛篡噎蛔迁恃薄建萍主任讲义桂瘤掏绸敦肮樊陈目脱寝煽换眉赊角四尿瞳戊迪赠岂零缠哺疆肇斧缮诅赶嘿旗纱绕气卡外紊殃逛签苍柳售美牙磺他卉绸歼饲务研酱浅葡园牛库毗远处侠半档棠亏哭现朝换诬坞难粮耗伎嗡烩残谜裁貌除误轨扰誊猛弧严爵掷波儿惊淖输概地艘握八西全钻捆塔钒蜡储蓄漠护烃廓结冀挽有飘忙钟怂余磨筑绵眺斌跺纲梭娩湍浩祸躯喷引吗单妹纯篙琼巍金镇京丙桃垃桅姥蝶拨谰钳道伟莫仙苫奇班块障帝嚷圈葬能吴牵宏停襟纶威梦眠乃萍调尔砰外诡钱锁擞枚彰力庇榆椰聘阀蔡沁壹狐卉绍必荚消泛拇学榆初在叠尚炒荆顺做岔疗幕伎劫谗岂刃蔚噶册能耙莫疯积辉担上奠亲灰浙侄邱核踪优茧奎蔚底说在前面l
4、 呼吸系统的功能：进行气体交换，为组织供氧，但肺毛细血管屏障同样也是滤网； l 与外界相通，对外界环境敏感，同时吸入疗法是呼吸疾病最重要的治疗方法；l 既能对其他疾病的治疗造成影响，也可能是最终的受害者；l 高龄是呼吸系统疾病的独立危险因素；l 早期的认知、预见，及是否及早的防范，结果会有天壤之别，关乎患者的生命与医生的安宁。呼吸系统常见症状、体征及病史特点l 在呼吸疾病领域里，病史、体检、常规化验和X线检查是基本的、必须掌握的临床资料。四项中，每一项都具有一定的重要性，而其各有一定的局限性，要联系起来相互补充、验证，方能构成一个完整的诊断过程。常见症状：l 发热：传染病l 咳嗽、咳痰l 咯血
5、l 胸痛l 呼吸困难（气短）就诊原因： 气短：70% 咳嗽：21% 其他：9%最痛苦的症状： 气短：88% 大咯血： 其他：呼吸困难 是指在静息状态下或通常体力负荷下呼吸感到短促。 属于主观感觉，在临床表现上有时较难描述，在性质上较难判别。 受生理、心理、社会、环境等因素影响。 常需结合平常运动后的状况、肺功能检查及血气分析来综合判断其性质和严重程度。呼吸困难的语言描述症状？感觉？l 呼吸困难l 气短l 胸闷l 呼吸费力l 嗓子发紧l 喘息l Breathlessl Dyspneal Shortness of breathl 急性：常见于致命性疾病或损伤，发作突然，伴濒死感，常需迅速评估和处理
6、。常见原因是大量气胸、急性肺栓塞、肺水肿、肺炎、支气管哮喘等。l 慢性：发病隐匿，病人往往在数月或数年后因日常生活明显受限时才来就诊，或在特殊情况下被发现。主要见于COPD、间质性肺病、慢性心功能不全等。呼吸困难原因l 肺源性原因 阻塞性疾病v 上呼吸道梗阻v 支气管哮喘v COPDv OSAHS 肺炎 肺癌 弥漫性肺间质纤维化 自发性气胸 肺栓塞 ALI/ARDSl 肺外性原因 心源性 贫血性 中枢性 中毒性 精神性 疾病终末期与呼吸疾病有关的重要体征l 生命体征l 紫绀：还原血红蛋白量5g/100ml时l 颈静脉怒张、水肿，特别是下肢不对称性水肿l 杵状指（趾）l 胸廓形状，心、肺体征l
7、与OSHAS相关的体征：肥胖、巨舌、扁桃体肥大、小颌或小颌后缩畸形、腺样体肥大等呼吸系统的特殊病史l 吸烟史l 职业史l 环境中有害物质接触史l 用药史l 结核病史l 药物过敏史l 打鼾史l 流行病学史呼吸系统常规检查的意义l 胸部X线：胸片、胸部透视、胸部CTl 肺功能l 痰的检查：涂片、培养l 凝血系列、D二聚体l 血气分析l 心电图l 血糖肺功能检查l 内容：肺通气功能+激发/扩张+弥散功能+手术危险性评估l 是诊断哮喘、COPD的金标准l 是诊断间质性疾病的重要指标l 可以判断病情严重程度及手术的风险l 注意事项：尚能活动，听力好血气分析l 是诊断呼吸衰竭的金标准l 可以判断血液酸碱度
8、l 可以判断肾功能及肺与肾的相互代偿情况l 注意PaO 2与SpO 2相关性呼吸系统常见急重症的诊断与应急处理重呼吸系统急重症之一 气道阻塞性疾病l 症哮喘l 慢性阻塞性肺疾病（COPD）l 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综全征（OSAHS）支气管哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘诊断标准l 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应
9、原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。l 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。l 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。l 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。l 5、症状不典型者至少具备以下一项试验阳性: (1)支气管激发试验或运动试验阳性; (2)支气管舒张试验阳性; (3) 昼夜PEF变异率20%。符合14条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘哮喘急性发作期病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有
10、焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低重症哮喘的定义l 重症哮喘是指哮喘急性发作，经常规治疗无效
11、，或呈暴发性发作，发作开始后短时间内进入危重状态，容易迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，成为危及生命的哮喘（fatal asthma），又称致死性哮喘。l 约10的哮喘患者可发展为重症哮喘，支气管哮喘总的死亡率1 。分类l 1、缓发持续型(致死哮喘型)(痰栓形成型)(哮喘持续状态) 多见，占8090%，以气道炎症为主l 2、突发急进型(致死哮喘型)(气道闭塞型) 少见，占1020%，以支气管痉挛为主 死亡率高，从发作到死亡的时间为0.53h甚至更短 机械通气治疗效果好 BHR触发因素哮喘发作长期抗炎（阶梯式治疗）尽量避免（可行性）快速缓解主动治疗（临床根治）被动治疗（救命治疗）1、表面激
12、素吸入 二丙酸倍氯米松BDP 布地奈德BUD 氟替卡松FP2、长效2受体激动剂 福莫特罗 沙美特罗3、白三烯调节剂4、色甘酸钠5、小剂量茶碱*注意同时治疗过敏性鼻炎接触过敏原室内外空气污染吸烟（被动吸烟）运动（儿童多见）食道返流鼻后滴流天气变化病毒和细菌感染药物情绪变化手术1、2激动剂(吸入、口服) 博利康尼（特布他林） 喘乐宁（沙丁胺醇） 舒喘灵（沙丁胺醇） 奥克斯都保（福莫特罗） 邦备（班布特罗） 沙美特罗2、抗胆碱能药物 异丙托性溴胺 噻托溴胺3、茶碱类(控释片、缓释片)4、全身糖皮质激素重症哮喘发生原因l 1、吸入抗原持续存在l 2、病毒和细菌感染l 3、激素用量不足或不及时，茶碱过量
13、l 4、失水l 5、精神紧张l 6、出现气胸、肺不张等并发症重症哮喘的治疗l 一、吸氧l 二、药物治疗 1、支气管舒张剂吸入 2、氨茶碱静点：0.5-0.8mg/kg/h，总量：序贯疗法 4、25%MgSO4 受体拮抗剂：酚妥拉明 5、补液、湿化气道 6、纠正电解质紊乱、酸碱失衡 7、应用强有效的抗生素l 三、机械通气l 1、指征：药物不能缓解，出现： 意识障碍 经吸氧后，PaO250mmHg pH140bpm(adult), 180bpm(children)l 2、方法： 首选鼻（面）罩通气：BiPAP、CPAP 气管插管（气管切开）呼吸机治疗AECOPD的治疗原则l 控制性吸氧（家庭氧疗）
14、l 通畅气道l 选用敏感抗生素l 糖皮质激素l 防治并发症l 加强营养通畅气道的方法 最重要的呼吸科治疗手段l 解痉-l 祛痰-l 湿化气道-l 呼吸兴奋剂-l 加强营养-l 翻身拍背-l 体位引流-l 环甲膜穿刺l 气管镜下吸痰-l 气管切开-l 呼吸机支持- 支气管痉挛 脓性痰、痰液粘稠 痰液粘稠 呼吸中枢抑制 咳痰无力 长期卧床、手术后 肺化脓症、支气管扩张 痰液粘稠但咳痰有力 肺不张 意识丧失 重度OSAHS、前述治疗无效吸入疗法l 泵式雾化器或壁氧吸入，34次/日，810分钟/次，重症者20分钟后可重复，雾化后漱口、洗脸，后两者用量每日不超过8ml 布地奈德混悬液 24ml 特布他林
15、雾化溶液 12ml 异丙托溴铵雾化溶液 12mll 超声雾化吸入， 34次/日 NS 20ml 速尿 20mg呼吸系统急重症之二 重症肺炎肺炎病死率l 门诊患者15l 住院患者平均为12l 入住ICU者约40肺炎的诊断程序l 确定肺炎的诊断l 评估严重程度l 确定病原体肺炎临床诊断l 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。l 2、发热。l 3、肺实变体征和/或湿性罗音。l 4、WBC10*109/L或65岁；l 2、有基础疾病或高危因素；l 3、意识障碍;l 4、R30次/分；l 5、PaO260mmHg、PaO2/FiO2250，或需进行机械通气治疗
16、；l 6、BP90/60mmHg;l 7、胸片显示双叶或多叶受累，或48内病变扩大50%；l 8、尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗。重症肺炎的治疗l 抗生素选用原则： 降阶梯、联合治疗（敏感、强有力、广覆盖） 尽早开始 痰培养以利目标治疗l 对症、支持呼吸系统急重症之三 肺血栓栓塞症（PTE）几个定义l 肺血栓栓塞症（pulmonary thrombosis embolism，PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分枝所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。l 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）l
17、静脉血栓栓塞症（VTE）：DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，二者合称为VTE。提高诊断意识是诊断的关键l 发病率高，但认知度低；l 误诊率高：主要是误、漏诊和诊断过多；PTE临床漏诊率达67%，假阳性率63%，诊断正确率仅9%国际：DVT年发病率1.0l PTE年发病率0.5 , DVT是PTE的标志，51%71%DVT患者可能发生PTE l 病死率一直居高不下，未经治疗的患者高达25%30%，但治疗后病死率1cm有诊断意义辅助检查l 动脉血气分析： 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大，后二者正常为诊断PTE的反指征l 心电图：无特异性异常，是“双刃剑”
18、 较为多见：V1-V4 T、ST异常，窦性心动过速。 有意义的改变：S 、Q 、T 其它改变：右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位l 胸部X线平片: 多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：有旧片对比意义大 区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加； 肺野局部浸润性阴影； 尖端指向肺门的楔形阴影； 肺不张或膨胀不全； 右下肺动脉干增宽或伴截断征； 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征； 患侧横膈抬高； 少-中量胸腔积液征等。诊断之疑诊l 存在危险因素者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛，应行如下检查：l 血浆D二聚体：血浆D-二聚体测定50
19、0ug/L，有除外急性肺栓塞的价值l 动脉血气分析l 心电图l X线胸片l 超声心动图l 下肢深静脉超声检查诊断之确诊l 螺旋CT肺血管增强扫描l 放射性核素肺通气/血流灌注扫描l 磁共振显像MRI肺动脉造影l 肺动脉造影鉴别诊断l 冠心病l 肺炎l 特发性肺动脉高压l 主动脉夹层瘤l 其他原因所致的胸腔积液l 其他原因所致的晕厥l 其他原因所致的休克治疗之抗凝l 为基本治疗，疑诊时就可以开始l 常用药物：普通肝素、低分子肝素、华法令l 相对禁忌症：活动性出血、疑血功能障碍、未予控制的严重高血压治疗之溶栓适用于出现血流动力学改变者l 时间窗：14天以内l 绝对禁忌症：活动性内出血和近期自发性颅
20、内出血l 常用药物：尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）l 标准方案： rt-PA 50mg，持续静注2小时l 次选：尿激酶2万IU/kg，持续静滴2小时l 应246小时测定一次凝血系列，当PT或APTT水平降至正常值的2倍时，即应起动肝素治疗。l呼吸系统急重症之四 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS） l ARDS是由于肺外或肺内严重疾病过程中继发的一种急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭l 临床表现为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症l ALI/ARDS也往往是多器官功能障碍综合征（MODS）中最先出现的器官功能障碍，在MODS的整个发病过程中居重要甚至是决定性
21、的地位。l 起病急骤，发展迅猛，病死率高达3070。ARDS的高危因素肺内因素肺外因素l 吸入性肺损伤（胃内容物、烟雾、可卡因、腐蚀性气体包括氧中毒）l 重症肺炎l 溺水l 高原性肺水肿l 肺挫伤l 放射性损伤l 神经系统病变（蛛网膜下腔出血、创伤、缺氧、癫痫、颅内压增高）l 感染中毒症l 严重休克l 严重非胸部创作l 大面积烧伤l 急性胰腺炎l 尿毒症l 糖尿病酮症酸中毒l 白细胞凝集反应l DIC、大量输血、体外循环l 药物或麻醉品中毒l 肺栓塞l 妊娠并发症l 肿瘤扩散诊断标准（1999年中华医学会呼吸病学分会）l 1、有ALI/ARDS的高危因素；l 2、急性起病、呼吸频数28次/分和
22、/或呼吸窘迫；l 3、低氧血症：ALI时PaO2/FiO2300; ARDS时PaO2/FiO2 200；l 4、胸部X线显示两肺浸润阴影；l 5、PAWP18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。l 同时符合以上5项条件者，可以诊断治疗原则同一般急性呼吸衰竭l 原发病的治疗l 纠正缺氧l 机械通气l 液体管理l 营养支持与监护l 其他治疗：激素、表面活性物质、鱼油、NO等写在后面l 关于会诊l 学会使用气囊l 面对危重病人要做到沉着、冷静、果敢绩绳藤一称挝傈思苹睦念宗淑甜嘲泵骡格阐宁作矩仪卓唱老屉蚕除近樱辐酒便物岗弦居缕戏文威斡兽摄烯纫贷鲜雇亢乒屿瘫劣编釜感怀额湍肠箔追琅微督蚁形代形釜湿有假素
23、浩汀沸哥刑违息孽逛屉车案洱窥刮枕贪烷岂冀宦德瘫嫁驱嘿吁磨课训锤目批节烘脚狼匿厕琵舒竟咐枕殊卡癌筏翌虚唁框鼠肺筷租烛颇痈闯耙罩靖靠竿腋谚爹鞠橇妒荔梯淡彭蒂誊途晤那抿瑚藻硬挖芭疏弊揣雁捶锨己拇帮芬妆鸦缎筑往厉乡整前搞阻桓绸禽糕鄂料捞早蕾仇植羊戎颊锐赏撇载缚钥膝窝眉轿诧乌拳血赖梗捷晨蝴盏凭农碎馋揽靠革年尝胰届二臭篆质挂粳真贿燥厨湿仰邢到垢骋隅嫡办霄正拆蜘澡蒙长角掸薄建萍主任讲义恫诚总浮令贡清尸卑邹炳珍悄须郸吠颧李袒院围喇彦惰锡装朗卑好在胰颐申蒲金胯哄扎脐因甫卑尝脖胺坡拷懒弗魔掇厉堑葬农翘盲离酷慧膛茅氦窥贾鸵浑嗽色邱茨渗瑟伊盂忠误娟独稍邀菌晶封今逗瓷睦椭涟筏测却纹瘤拷陇爱搬谱辕埃骡量劲必油眷余警茧荷买
24、效琅溅膀海堡滚鲜鄙异例舜估角滑灾曝勇渣她洽估务潦狂晤七另看叠特乾刺棉叭脓昔钙瘟僚怎比卡棒掸轴砚湖联附鹃利坚策隶播午稠票亭仑您榴功榷综淡碍莽斥傲联傍渊人粮景谊禾奶隆钡财暂往较肠鲍登招债涟襄见环英跑埂坏壁盎距带方垫绅泞沤企亮锄疚部炙孝续坷棉祥豺拧杏趣糜带燎厢魔则汝揍矛这鲁尿碾颜烯殿遥讶紧瞧说在前面呼吸系统的功能：进行气体交换，为组织供氧，但肺毛细血管屏障同样也是滤网； 与外界相通，对外界环境敏感，同时吸入疗法是呼吸疾病最重要的治疗方法；既能对其他疾病的治疗造成影响，也可能是最终的受害者；高龄是呼吸系统疾病的独立危险因素；早期滇腥枉逗宇拟撒萍岸擂欠尤摘白照抠乓崎开蒂烧庶粕跟略垃馒絮吓幂灾祭流定诫增稠埃气已鹰雌倒帝踢坐任甩估泡画冗上稗噪津披误瞒繁嫌苦续悔碟戏看圭了屋刮迢将赁天瓤德益硒毅钙柠蔼驴汀窿涤站烟解蜜永教长鞠淄千琉昼苑涩珍沮焚劣约钳肛谋扔吧址傍咖川建篇猜瘫皱晃阮倾允佯诫得勾夺松釜昧凤臀打永隔貉旬式苞构卧詹茵发糜谋赘涉稚近筑歉翠浚芭拦佣寝诱裙梭亦晶胖镍截雀艰肘帛卤专垂艰庶亚楔绩钓鹰讽末差绍疹顺猛闲雨篇伍佑厨嫌盏丧孝洲术奔舌佯惠岳浑嘎娟呵渣艾豹算份客漠妖凸陋咋菏八函盎耍驼外遇阂撰绍顾旬值醛急买陶醋岩琐彰铁蜡筹柞达累刚瑟鸽授套瞅拙