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1、龙生蛭胶囊治疗XX一例（模板）,医院： 山西省中西医结合医院 医师：金煜,本模板仅提供参考，请根据实际情况填写标题和内容 。,2019/4/1,主诉：发作性头晕伴跌倒一次 现病史：患者于住院前2天无明显诱因出现发作性头晕，并跌倒，头部未着地，伴头闷头重，感视物旋转，不敢睁眼，行走需人搀扶，伴恶心，未呕吐，无头痛，无耳痛，耳鸣，无视物成双，视物变形，无声音嘶哑、饮水反呛，无精神行为异常，无四肢麻木，无意识障碍，大小便失禁为求进一步诊治，以椎基底动脉供血不足收入我科。患者发病以来，精神差，无发热、流涕、鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，如腹痛、腹泻、黑便。现症见：头晕，头重如裹，胸闷、脘腹痞满。 既往史：
2、否认高血压、糖尿病、冠心病史。对抗菌优过敏，否认肝炎、,2019/4/1,结核等传染病史，否认外伤、手术、中毒、输血史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，现居于太原，未到过疫区，无有害物接触史，无烟酒、药物等嗜好，无冶游史。 婚育史：适龄结婚，生育1女，配偶体健。 查体：BP 125/80mmHg，神志清，口齿清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各向运动充分，双侧额纹、唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，双侧巴氏征（-）。颈软，布氏征（-）、克氏征（-）。 辅助检查：心电图：窦性心律，ST改变。,2019/4/1,头颅MRI+MRA：双侧额叶多发腔隙性脑梗死（陈旧病灶），右侧
3、椎动脉颅内段走形迂曲。 诊断：1.椎基底动脉供血不足 2.腔隙性脑梗死 治疗：给于口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，普伐他汀片降脂稳斑，龙生蛭胶囊活血化瘀改善循环，养血清脑丸及强力定眩片改善头晕症状。,2019/4/1,医师信息,姓名：金煜 单位：山西省中西医结合医院 科室：神经内科 职称：住院医师 职务：无,病人基本情况： 住院时间： 主诉及现病史： 既往史：,病例介绍,体格检查,体温心率呼吸血压 T： 36.2 P：72次/分 R： 19次/分 BP：125/75mmHg 主要阳性体征,辅助检查（请附上已检查的各种实验室检查图表，实验室数据图表扫描后附上）,如血常规；肝、肾功能、血脂、血糖；
4、尿、便常规等，附上检查结果图片或数据扫描图片并做简要分析。,其他检查（请附上检查结果图片）,入院诊断,入院头颅CT、劲动脉超声等影像学检查（附上图片）,主要治疗方案（如药物、剂量、用法、疗程，附处方单据扫描件）,出院前复查（附上结果扫描图）,出院前复查（附上结果扫描图）,出院前复查（附上结果扫描图）,出院前复查（附上结果扫描图）,出院前复查（附上结果扫描图）,出院前复查（附上结果扫描图）,2019/4/1,1月后随访NIHSS量表评分,按表评分，记录结果。不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。快速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人(如反复要求病
5、人做某种努力)。如部分项目未评定，应在表格中详细说明。未评定的项目应通过监视录像回顾研究，并与检查者共同探讨。,2019/4/1,2019/4/1,2019/4/1,3月时主要的合并用药？（药物、剂量、用法、疗程，附处方单据扫描件）,治疗后3个月随访 （此处附上血生化、影像学及其他实验室复查结果图片）,治疗后3个月随访 （此处附上血生化、影像学及其他实验室复查结果图片）,治疗后3个月随访 （此处附上血生化、影像学及其他实验室复查结果图片）,2019/4/1,3月后随访NIHSS量表评分,按表评分，记录结果。不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。快速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人(如反复要求病人做某种努力)。如部分项目未评定，应在表格中详细说明。未评定的项目应通过监视录像回顾研究，并与检查者共同探讨。,2019/4/1,2019/4/1,2019/4/1,3月时主要的合并用药？（药物、剂量、用法、疗程，附处方单据扫描件）,治疗后3个月随访 （此处附上血生化、影像学及其他实验室复查结果图片）,疗效评估,讨论,结论,