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1、声 明我单位向安全评价机构提供的各种资料（如证件、证书、可行性研究报告、设计报告、检测检验报告、安全管理规章制度、设备设施清单、使用的原辅材料、产品清单（包括中间产品）均是真实、可靠的。并对评价单位提供的所有资料的真实性负责，并对由于提供资料失真所导致评价结果错误承担全部法律责任。特此声明单位负责人（签字）或（盖章）：2013年 月 日企业基本情况调查表企业名称企业地址联系方式企业法人注册资本经济性质企业成立时间设计生产能力实际生产能力企业人员总数安全管理人员数专职人员数兼职人员数主要设备设施规格型号及数量消防设施（包括防雷、防静电设施）使用的主要原料及用量主要产品及产量（包括中间产品）主要生
2、产工艺流程（包括温度、压力等参数）注：如果表格内填写不下，可另附纸。 单位盖或签字： 2013年 月 日企业设备、设施登记表（包括电气和消防设施）序号设备名称规格型号数量备注注：表格不够，可另附纸。单位盖或签字： 2013年 月 日企业原料、产品（中间产品）登记表序号原料、产品名称规格型号（或分子式）储存量储存方始备 注注：表格不够，可另附纸单位盖或签字： 2013年 月 日 现场检查记录表（去现场以前编制好）单位名称评价项目检查的主要内容 （根据评价项目确定检查内容）1、预评价主要针对项目的周别环境进行检查2、主要建构筑物的面积、耐火等级、相互之间的安全间距、泄压面积。3、主要设备设施所采用
3、的安全设施数量、型号及完好状态4、强制检测设备设施的检测及标志5、消防设施及安全通道6、其他被评价单位盖章及签字 日期企业反馈意见报告书名称被评价项目名称企业名称企业盖章：年月日附件2被评价单位意见调查反馈表为加强对安全评价机构及安全评价从业人员的监督管理，不断提高安全评价工作质量，更好地为生产经营单位提供技术服务，请贵单位按下列内容对评价机构及参与评价工作的安全评价人员做出认真、客观评价，并提出具体意见和建议。评价机构名称内蒙古恒瑞安科技服务有限责任公司资质证书编号APJ-（国）-527被评价单位（项目）名称评价机构的收费是否合理？评价机构是否能按照评价项目合同规定的时间完成评价报告？评价机
4、构是否向其他第三方泄露了本企业的技术及商业秘密？评价结论是否客观？评价机构人员的专业技术水平如何？评价机构从业人员的工作作风和敬业精神如何？评价项目完成后，对本企业的安全技术改进是否有促进作用，具体有哪些作用？评价项目完成后，对企业的安全管理是否有促进作用，具体有哪些作用？对评价机构技术服务质量的总体评价如何？对评价机构和从业评价人员的意见或建议：被评价单位（盖章）： 年 月 日附件4安全评价机构安全评价工作业绩表项目编号： 项目完成时间： 年 月 日机构名称内蒙古恒瑞安科技服务有限责任公司合同编号评价项目概况项目名称所在地区评价类别预评价 验收评价现状评价 其他安全评价项目审批机关职工人数销售额是否属跨省建设项目是 否资产总额是否生产剧毒化学品是 否是否生产剧毒化学品是 否所属业务类别（代码）参加评价人员情况姓名职业证书编号资质等级承担的主要工作签名项目负责人评价人员是否到现场勘查是否是否能够如实反应安全状况是 否是否在规定的时间完成评价报告是否评价人员是否遵守执业准则和职业道德是 否指出项目的安全隐患多少项提出隐患治理建议措施多少项被评价单位意见和建议 （盖章） 年 月 日注：1.此表由安全评价机构对所有完成的安全评价项目均应填写。 2要填写工整，内容完整，及时归档。