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1、施工测量放线报验表工程名称：发展大道西延伸线道路工程 编号： 致： 九江市建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成本工程 北侧0+0000+400排水管道沟槽 的施工测量放样工作，工作清单如下，请予审查和验收。 附件：测量及放样资料 详见设计图纸 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 工程或部位名称放样内容备注北侧0+0000+400污水管沟槽管沟槽专业监理工程师审核意见： 查验合格 纠正差错后合格 纠正错差后再报项目监理机构 总/专业监理工程师 签收日期： 日 期 北侧0+0000+200段污水管沟槽 报验申请表工程名称：发展大道西延伸线道路工程 编号： 致： 九江市建设监理有限公
2、司 （监理单位）我单位已完成了 北侧0+0000+200段污水管沟槽开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。附件：1、 基槽地基土质验槽记录；2、 排水管沟底高程测量表； 3、 排水管道沟槽现场质量检验报告单；4、 工序质量评定表；承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 签收日期 日 期： 基槽地基土质验槽记录工程名称：发展大道西延伸线道路工程 检验日期： 年 月 日 共 页 第 页工程部位桩号0+0000+200(北侧污水管道)建筑面积结构形式道路层数基础类型管道基础对地基土的设计要求（按施工图纸）施工执行标准及编号G
3、B 50202-2002建设单位九江市沿江开发建设投资有限公司设计单位九江市城市规划市政设计院施工单位九江市第一建筑工程公司施工单位检验记录符合设计和质量验收规范要求设计单位核定情况施 工 单 位建 设 单 位地 质 勘 查 单 位设 计 单 位监 理 单 位工程负责人：驻现场代表：项目负责人：项目负责人：设计人：专业监理工程师：施工员： 质检员：北侧0+0000+200段DN800污水管槽底高程测量记录表 年 月 日桩号后视前视视高高程设计高备注BM11.250 16.480 15.230 0+2803.920 12.560 12.500 0+2903.937 12.543 12.510 0
4、+3003.952 12.528 12.520 0+3003.855 12.625 12.620 0+3103.841 12.639 12.630 0+3203.829 12.651 12.640 0+3303.828 12.652 12.650 0+3403.807 12.673 12.660 0+3503.800 12.680 12.670 0+3603.794 12.686 12.680 0+3703.785 12.695 12.690 0+3803.747 12.733 12.700 业主代表： 监理： 施工单位：注：本表由施工单位填写，一式三份，经业主、监理单位审批后三方各存一份排水
5、管道沟槽现场质量检验报告单 编号：工程名称发展大道西延伸线道路工程施工单位九江市第一建筑工程公司桩号及部位0+0000+200段DN800污水管道监理单位九江市建设监理有限公司序号检验项目规定值或设计值容许偏差值()检验频率检验方法检查结果范围点数1槽底高程030两井之间3SD32型用水准仪测量见测量记录2槽底中线每侧宽度不小于规定两井之间6挂中心线用尺量每侧计3点符合要求3沟槽边坡1：0.7不陡于规定两井之间6用坡度尺检查每侧计3点符合要求施工单位意见：质 检 员： 日 期： 项目负责人： 日 期： 检查结果：建 设 单 位 代 表： 总专业监理工程师： 日 期： 注：本表由施工单位填写，一
6、式三份，经业主、监理单位审批后三方各存一份工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：发展大道西延伸线道路工程部位名称：北侧0+000-0+200污水管工序名称：污水管道沟槽管径： DN800 mm主要工程数量长200米序号外观检查项目质 量 情 况评定意见1第3.1.1条无扰动土壤，无超挖符合检验标准的要求2第3.1.2条沟槽无水浸泡3序号量测项目规定值或 允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应量测 点 数合 格 点 数合格率（%）1234567891011121314151槽底标高0，-30-10-9-6-32-15-16-8-25-18-35-1011982%2槽底宽度不小于规定符合设计规定3
7、45678交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）80%评定等级合格施工项目技术负责人：施工员：质检员：年 月 日北侧0+0000+200段污水管C20砼平基 报验申请表工程名称：发展大道西延伸线道路工程 编号： 致： 九江市建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 北侧0+0000+2000段污水管C20砼平基 工作，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。附件：1、 管基高程测量表；2、 工序质量评定表；承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 签收日期 日 期： 北侧0+0000+200段DN800污水管道C20砼平基
8、高程测量记录表 年 月 日桩号后视前视视高高程设计高备注BM11.380 16.610 15.230 0+2803.795 12.685 12.680 0+2903.782 12.698 12.690 0+3003.555 12.925 12.700 0+3003.520 12.960 12.800 0+3103.964 12.516 12.810 0+3203.655 12.825 12.820 0+3303.617 12.863 12.830 0+3403.628 12.852 12.840 0+3503.617 12.863 12.850 0+3603.577 12.903 12.860
9、 0+3703.594 12.886 12.870 0+3803.582 12.898 12.880 业主代表： 监理： 施工单位：注：本表由施工单位填写，一式三份，经业主、监理单位审批后三方各存一份工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：发展大道西延伸线道路工程 部位名称：北侧0+000-0+200段污水管 工序名称：污水管道C20砼平基 管径：DN800mm主要工程数量长200米序号外观检查项目质 量 情 况评定意见1C20砼平基线型顺直，表面平整密实，无蜂窝麻面。符合检验标准的要求2量测项目规定值或 允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应量测 点 数合 格 点 数合格率（%）1234567
10、89101112131415平 基中线每侧宽度+10,086731095128571067-2151387%高 程0，-15-10-8-5-110-14-6-9-17-610990%厚 度不小于设计值符合设计规定管 座肩 高20肩 宽10，-5蜂窝麻面面积1%0.20%0.40%0.10%0.50%1.10%5480%砼抗压强度11100%交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）89%评定等级合格施工项目技术负责人：施工员：质检员：年 月 日工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：发展大道西延伸线道路工程 部位名称：北侧0+000-0+200段雨水管 工序名称：污水管道C20砼管座 管径
11、：DN800mm主要工程数量长200米序号外观检查项目质 量 情 况评定意见1C20砼管座线型顺直，表面平整密实，无蜂窝麻面。符合检验标准的要求2检查项目规定值或 允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应量测 点 数合 格 点 数合格率（%）123456789101112131415平 基中线每侧宽度+10，0高程0，-15厚度不小于设计值管 座肩高20+11+10+50+3-2-10+22+12-6-4-21+6+8-4151387%肩宽10，-5+12+6+3-5-1+6+5-2-3+8+2+4-3-4+8151387%蜂窝麻面面积1%0.20%0.40%0.10%0.50%1.10%5480
12、%砼抗压强度100%交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）88%评定等级合格施工项目技术负责人：施工员：质检员：年 月 日北侧0+0000+200段污水管安装 报验申请表工程名称：发展大道西延伸线道路工程 编号： 致： 九江市建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 南侧0+0000+200段污水管管道安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。附件：1、 排水工程现场质量检验报告单；2、 工序质量评定表；承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 签收日期 日 期： 排水工程现场质量检测报告单编号：工程名称发展大道
13、西延伸线道路工程承包单位九江市第一建筑工程公司桩号及部位北侧0+000-0+200段DN800污水管道监理单位九江市建设监理有限公司保证项目管材必须逐节检查，不合格的不得使用质量情况符合要求平基砼强度达到点Mpa以上时，方可进行管节铺设符合要求管节铺设直顺、稳固，浇注砼管座必须捣固密实符合要求管道内的管口缝1000时，应在管内作整圈勾缝符合要求抹带前，管口必须洗刷干净，管口带面应平整密实，无裂缝现象。符合要求检查项目砂浆抹带规定值或容许偏差检验频率检验方法检测结果范围点数1宽度+5.0两井之间2用尺量符合要求2厚度+5.0两井之间2用尺量符合要求实测项目项 目容许偏差()检验频率检验方法检查结
14、果范围点数1管轴线偏位15两井之间2经纬仪符合要求2管内底高程D100015倒虹吸管30相邻管内底错口D10003124352102110880%D10005管带抹带宽度+5，0124036462310880%抹带厚度+5，0041302164510990%中心位移15104876213671010100%交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）87%评定等级合格施工项目技术负责人：施工员：质检员：年 月 日北侧0+0000+200段污水管道检查井 报验申请表工程名称：发展大道西延伸线道路工程 编号： 致： 九江市建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 北侧0+0000+200段污
15、水管道检查井 工作，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。附件：1、 排水检查井现场质量检验报告单；2、 工序质量评定表；承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 签收日期 日 期： 污水检查井现场质量检验报告单编号：工程名称发展大道西延伸线道路工程施工单位九江市第一建筑工程公司桩号及部位北侧0+0000+200段污水检查井监理单位九江市建设监理有限公司序号检验项目规定值或设计值容许偏差值()检验频率检验方法检查结果范围点数1井身尺寸长度20每座2用尺量长度各计一点符合要求直径20每座2用尺两2井盖高程非路面20每座1用水准仪测量符
16、合要求路面与路面规定一致每座1用水准仪测量符合要求3D100010每座1用水准仪测量符合要求D100015每座1用水准仪测量4砂浆强度(Mpa)不低于规定值检查砂浆试块试压强度见试验报告施工单位意见：质 检 员： 日 期： 项目负责人： 日 期： 检查结果：建 设 单 位 代 表： 总专业监理工程师： 日 期： 注：本表由施工单位填写，一式三份，经业主、监理单位审批后三方各存一份工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：发展大道西延伸线道路工程 部位名称：北侧0+000-0+200段污水管 工序名称：污水检查井 管径：DN800mm主要工程数量长200米序号外观检查项目质 量 情 况评定意见1第
17、2.5.1条井壁垂直，无通缝，灰浆饱满，灰口整齐、密实，无裂缝、空鼓现象符合检验标准的要求2第2.5.2条井内溜槽平顺，踏步安装牢固，位置准确，无建筑垃圾和其他杂物3第2.5.3条井框、井盖完整无损，安装平稳，位置正确检查项目规定值或 允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应量测 点 数合 格 点 数合格率（%）123456789101112131415井身尺寸长、宽201716-1320-6131625-101210990%直径20井底高程D100010-2+9-13+2-85480%D100015井盖高程非路面2010-12251512-12-8-22-15-9-4187-813151387%
18、路面与道路的 规定一致100%交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）89%评定等级合格施工项目技术负责人：施工员：质检员：年 月 日北侧0+0000+200段污水管道闭水试验工作 报验申请表工程名称：发展大道西延伸线道路工程 编号： 致： 九江市建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 北侧0+0000+200段污水管道闭水试验工作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。附件：1、 闭水试验记录表；承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 签收日期 日 期： 闭水试验记录工程名称：发展大道西延伸线道路工程 管段桩号
19、管道直径闭水时间降水部位尺寸 （米）降水深度（米）实测渗水量（升/小时米）允许渗水量（升/小时米）北侧0+1000+20080030min1.11.30.0430.001540.00165外 观情 况无明显渗水现象结论符合要求注：渗 水 量= 降水截面（米2）降水深度（米） 闭水时间（小时） 闭水管段长度（米）工程技术负责人： 质检员： 施工员：闭水试验记录管段桩号管道直径闭水时间降水部位尺寸 （米）降水深度（米）实测渗水量（升/小时米）允许渗水量（升/小时米）北侧0+3000+40080030min1.11.30.0430.001540.00165外 观情 况无明显渗水现象结论符合要求注：渗
20、 水 量= 降水截面（米2）降水深度（米） 闭水时间（小时） 闭水管段长度（米）工程名称：发展大道西延伸线道路工程工程技术负责人： 质检员： 施工员： 北侧0+0000+200段污水管道管沟回填 报验申请表工程名称：发展大道西延伸线道路工程 编号： 致： 九江市建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 北侧0+0000+200段污水管道管沟回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。附件：2、 工序质量评定表；承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 签收日期 日 期： 工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：发展大道西延
21、伸线道路工程 部位名称：北侧0+000-0+200段污水管 工序名称：污水管道沟槽回填 管径：DN800mm主要工程数量长200米序号外观检查项目质 量 情 况评定意见1第2.7.1条管顶500以上无大于100的块石、砖块等杂物符合检验标准的要求2第2.7.2条槽内无积水，无淤泥、腐殖土及有机物序 号量测项目规定值或 允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应量测 点 数合 格 点 数合格率（%）1234567891011121314151压实度%95%见检测报告2中粗砂95%9596939895979694989510880%3交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）80%评定等级合格施工项目技术负责人：施工员：质检员：年 月 日