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1、对二尖瓣狭窄球囊扩张术的再认识 山东临沂市人民医院 欧知宏 经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty PBMV）被誉为 80年代中期心脏病学革命性进展，是风心病二尖 瓣狭窄（MS）治疗的有效方法之一。 我国许多 介入心脏病学医生早年都是从PBMV开始起步的 。 目前状况：开展PBMV的医院及医师越来越少 原因： 风心病患者逐年减少。 PBMV适应症过于严格。 手术开始初期风险大，难度高，要有一定的熟练过程。 风心病多见于老、少、边、穷地区，病人很少能到大医 院就医。 部分医院全部外科换瓣手术。 二尖瓣狭窄非药物治疗 v人工瓣膜置换
2、术。 vPBMV在适宜的病例中约8090%患者术后瓣口 面积1.5c.且左房压平均压18mmhg. v外科直视二尖瓣修复术，10年再手术率约 2025%，10年生存率85%以上。 二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的 1 左心室等容收缩期表现为心脏长轴的缩短和短 轴的增加，使左心室侧壁向外膨出，形成了左心室 的最佳前负荷，使心脏收缩期获得更大的收缩力和 心搏量。 二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的 左室收缩期时二尖瓣乳头肌牵拉二尖瓣环下移,可 增加瓣环张力，利于二尖瓣闭合，使左室内的血液能 更直接和更完全的被驱动进入主动脉。 2 二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的
3、左室内血液涡流的形成和心脏舒张末期二尖瓣 闭合运动的现象只有在二尖瓣叶和腱索具有张力时 才能产生。 3 二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的 正常的心脏收缩时二尖瓣环向心尖部的下移 运动可引起心房被动性的扩张，心房压下降，进 入心房的血流加速，称之为心房容量的“心室收缩 期空吸”现象。 4 二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的 前叶根部包含有心房肌细胞，这些心房肌细胞 的收缩带动二尖瓣环收缩，促进瓣环关闭。 5 PBMV的适应症 2006年美国指南（略） 1 2007年欧洲指南（略）2 2009先心病介入治疗中国专家共识3 l房缺合并二尖瓣狭窄的介入治疗（鲁登巴赫综合征） lA
4、SD是有介入治疗指征 l二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征 二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征 适应症 单纯二尖瓣狭窄，二尖瓣口面积1.5 cm2 二尖瓣叶较柔软，无明显钙化。 NYHA心功能分级为级 年龄50岁 相对相对 适应症适应症 中.重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全 中.重度二尖瓣狭窄伴轻度主动脉瓣关闭不全 重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全和轻度 主动脉瓣关闭不全 不合并必须行外科手术治疗的其他心脏畸形 二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征 在有手术经验并且手术例数多的医疗中心， PBMV手术成功率高，并发症发生率低。 因此，手术结果主要取决于术者的经验。 通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体
5、会如下 二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣关闭不全或中度主动脉瓣关闭不全 只要左室舒张末期直径52也可行PBMV，近期、远期临床效果良 好。少数病人PBMV术后收缩期杂音反而减轻。 2 二尖瓣狭窄伴妊娠 Civila等人证实86的严重二尖瓣狭窄孕妇，妊娠早期心功能级 或级，随着孕期时间延长将发展为级或级。分娩时孕妇死亡率较 高。因此，怀孕妇女应在适当孕期实施PBMV，术中在母亲腹部围以铅 裙来减轻放射线对胎儿的影响，最佳手术期为妊娠第四个月。 3 1 二尖瓣口面积(WAV) 二尖瓣口面积较小,左室舒张末期直径35，小直径预扩张，预扩 张后采用缓慢递增式扩张，速尿20 、氟美松10 iv ，以预防急性左 心
6、衰。 通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下 4 二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄 可同时进行球囊扩张，切记应该先进行PBMV，后进行三尖瓣扩张 ，否则狭窄的二尖瓣瓣口未扩张前，三尖瓣口一旦扩开，肺循环血量增 加，即可引起肺水肿。4例病人进行了球囊扩张，效果良好。 二尖瓣狭窄合并重度三尖瓣返流 过去常列为PBMV禁忌症。我们体会内科规范治疗后，肝脏缩小和 下肢浮肿消失。PBMV仍可取得良好效果。如规范治疗后，仍肝大、下 肢浮肿应放弃PBMV治疗。 5 老年人二尖瓣狭窄 术前全面检查肝、肾、肺功能，常规行冠脉造影检查。当冠脉狭窄 75以上，只要病情允许，先进行PBMV后行PTCA支架术，术后
7、除口 服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房颤还加服华法 ,保持INR 在1.82.2之 间。 6 通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下 7 二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压 25病人有严重肺动脉高压，平均生存期3年，术前规范治疗两周 ，扩张前用速尿2040，手术是安全的，而术后即刻、 远期效果良 好。 二尖瓣狭窄伴左房血栓 术前华法林抗凝3月 血栓位于左心耳内 ,一些研究证明，左心 耳有血栓发生栓塞率较低采用小弧度法过二尖瓣口。 8 二尖瓣钙化病人 对瓣膜钙化病人，一些学者基于较差的PBMV效果倾向于外科手术 。而另一些学者考虑到瓣膜置换的缺点，更偏爱PBMV作为病人初始治 疗，外科手术仅限
8、于PBMV失败的病例。通过长期随访，我们倾向于第 二种观点，但要和病人沟通好。 9 通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下 10 主动脉瓣置换术后二尖瓣狭窄病人 二次心脏手术是心脏手术死亡独立危险因素：因为心包心脏粘连不易 分离，易出血，心肌损伤等。 慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狭窄 体外循环易引起全身炎症反应综合征，造成肺损害。 11 右房过大心脏穿孔易出现心包填塞 近2月PBMV患者出现2例心包填塞，2例病人右房均大，直径达 90mm，因为左房压高，房间隔向右房膨出，给穿刺带来困难，易造成 心脏穿孔，右房扩大房壁变薄，穿刺孔不易愈合。 12 死亡32例 死亡率7.51% 我
9、院426例PBMV 10年随访 二尖瓣再狭窄140例 再狭窄率33.3% PBMV术死亡率12%,产生严重二尖瓣关闭不全为 210% 心脏穿孔0.54% 体循环栓塞0.53% 远期随诊生存率8090% 据90年代后期统计 生物瓣和机械瓣远期实际生存率5年为7585%，10年为6065% 生物瓣膜10年毁损及再次换瓣率约2030% 机械瓣血栓栓塞发生率为每病人每年约为1.52.0% 出血发生率约每病人每年1.73.2% 感染心内膜炎发生率每病人每年0.3% PBMV已成为一项成熟技术，具有良好的近期和 远期效果，在治疗二尖瓣狭窄过程中，PBMV和瓣膜置 换术不是相互对立的，而是相辅相成的，它们分别适用 于疾病的不同时期。 PBMV仍是二尖瓣狭窄的首选治疗方法，但目前 我国从事这一手术的青年医师越来越少，老年医师逐渐 退休，对这个问题应引起同道们高度关注。建议在国内 建立几个PBMV培训中心，进一步拓宽PBMV手术指佂 ，使这一技术继续发扬光大。 董xx 女 70岁 3支病变 球囊扩张 二尖瓣狭窄伴妊娠 肺动脉高压 风心病合并冠心病 钙化二尖瓣球囊扩张 钙化二尖瓣球囊扩张 金属分离器 主动脉瓣置换术后PBMV 心包填塞