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1、第六章 职业性致癌因素与职业性肿瘤Occupational carcinogens&Occupational tumors研究历史阶段： 第一阶段：1775年英国外科医生P.Pott首先报告扫烟囱童工成年后易患阴囊癌开始，至1895年德国医生Rehn发现染料业工人的膀胱癌-发现肿瘤的职业线索。德国的扫烟囱工人第二阶段：19151918年日本人山极与市川用煤焦油涂布家兔耳朵，诱发出皮肤癌-开创了实验性肿瘤研究的先例。第三阶段：1945年英国医生Case通过对英国染料业的流行病学调查，表明-萘胺、联苯胺具有致癌性-开始了职业肿瘤的病因研究。第四阶段：二次世界大战后至今。 开展大规模致癌筛选实验；建
2、立了肿瘤发病和死亡登记制度； 对肿瘤的发生过程、机制、预防和干预措施进行了研究，逐步建立了预测制度。我国1981年开始成立全国肿瘤协作调查组，对行业进行了大规模的肿瘤流行病学调查，到1987年提出将以下八种职业性致癌因素导致的肿瘤作为法定职业性肿瘤。第一节 职业性致癌因素Occupational carcinogens人们在工作环境中长期接触致癌因素，经过较长的潜伏期而患某种特定肿瘤，称职业性肿瘤或职业癌。能引起职业性肿瘤的致病因素，称职业性致癌因素。职业性致癌因素可包括化学的、物理的和生物的因素等三类，其中最常见的是化学性致癌因素。我国目前确定的职业病名单中职业肿瘤有8种：联苯胺所致膀胱癌；
3、石棉所致肺癌、间皮瘤；苯所致白血病；氯甲醚所致肺癌；砷所致肺癌、皮肤癌；氯乙烯所致肝血管肉瘤；焦炉逸散物所致肺癌；铬酸盐制造业所致肺癌。职业性致癌因素（occupational carcinogen）：指工作环境中长期接触的能够引起肿瘤的因素。三、职业性致癌因素的分类1.按性质分为 物理性（5%） 化学性（90%）生物性（5%）2.按化学结构分为：无机化合物有机化合物 芳香烃 多环烃 高分子化合物单体 氨基偶氮染料类 亚硝胺类其他四、职业性致癌因素的典型作用特征 1. 潜伏期 肿瘤的发生通常有一定的时间过程。在首次接触致癌物到肿瘤发生有一个明显的间隔期，称为潜伏期。 2. 阈值问题对于大多数毒
4、物的毒性作用存在阈值或阈剂量，即超过这个剂量时才可引起健康损害。因此，在预防工作中，以此作为安全接触剂量的依据。 3. 好发部位职业性肿瘤往往有比较固定的好发部位或范围，多在致癌因素作用最强烈、最经常接触的部位发生。由于皮肤和肺是职业致癌物进入机体的主要途径和直接作用的器官，故职业性肿瘤也多见于皮肤和呼吸系统。 4. 病理类型职业性肿瘤往往由于致癌物不同而各具一定的病理类型，例如铀矿工肺癌大部分为未分化小细胞癌，铬多致鳞癌，家具工所致鼻窦癌大部分为腺癌。五、国际确认的主要致癌物和生产过程致癌物质的确定是一个长期而复杂的过程，目前国际上将职业致癌物分为确认致癌物及生产过程、可疑致癌物和潜在致癌物
5、等三类。其中可疑致癌物又分两种情况，一种是动物实验证据充分，但流行病学资料有限。另一种是动物致癌试验阳性，人致癌可能性很大，但缺少对人类致癌的流行病学证据。可疑致癌物是目前流行病学研究的重点。潜在致癌物是指在动物实验中已获得阳性结果，但在人群中尚无资料表明对人有致癌性的物质。而确认致癌物及生产过程是指在流行病学调查中已有明确的证据表明对人有致癌性的致癌物或生产过程，见表1、2所示。表1 目前确认的主要职业致癌物致癌物致癌部位环氧乙烷血液4-氨基联苯膀胱未处理和略处理的矿物油皮肤、阴囊、肺砷及其化合物肺、皮肤、肝、血管肉瘤芥子气肺石棉胸、腹膜（间皮瘤）、肺、喉、胃肠道、肾-萘胺膀胱苯白血病（急性
6、非淋巴性）镍及其化合物肺、鼻窦联苯胺膀胱氡及其衰变物肺铍及其化合物肺页岩油皮肤、阴囊N-N-双（2-氯乙基）-2-萘氨膀胱二氧化硅，结晶型肺氯甲甲醚，双氯甲醚肺（主要为燕麦细胞）煤烟灰皮肤、肺、膀胱镉及其化合物肺、前列腺含石棉纤维的滑石粉肺、间皮瘤铬酸盐，六价铬肺紫外线辐射皮肤煤焦油皮肤、阴囊、肺、膀胱氯乙烯肝（血管肉瘤）、脑、肺煤焦油沥青皮肤、阴囊、肺、膀胱木尘鼻腔表2 目前确认的对人致癌有关的生产过程生产过程致癌部位异丙醇制造（强酸法）鼻窦、喉铝生产肺、膀胱品红制造膀胱金胺制造膀胱油漆工（职业接触）白血病靴鞋制作及修理白血病橡胶工业膀胱、白血病（淋巴性）、胃、肺、皮肤、肠、前列腺、淋巴瘤煤
7、气制造肺、膀胱、皮肤、阴囊地下赤铁矿开采肺焦炭生产肺、肾铸铁和铸钢肺家具制造鼻腔（主要腺癌）第二节 职业性肿瘤Occupational Tumors职业性肿瘤（occupational tumor）：指工作中长期接触致癌因素，经过较长潜伏期而患某种特定的肿瘤。二、职业性肿瘤的特点1、病因明确2、有一定的潜伏期 3、阈值问题 4、剂量-反应关系5、好发部位及病理类型三、职业性肿瘤的诊断1、肿瘤诊断明确 （1）必须是原发性肿瘤。（2）肿瘤的发生部位与所接触致癌物的特定靶器官一致。 （3）经细胞病理或组织病理检查，或临床影像检查，或腔内镜检查等确诊。2、 有明确的职业性致癌物接触史 （1）接触致癌物
8、的年限符合诊断细则的相关规定。 （2）肿瘤发病潜隐期符合诊断细则的相关规定。 （3）结合工作场所有关致癌物接触状况综合判断。四、八种法定职业性肿瘤诊断细则1石棉所致肺癌、间皮馏 （1） 肺癌 A 原发性肺癌诊断明确。 B 接触石棉粉尘累计工龄7年以上(含7年)。 C 潜隐期10年以上(含10年)。 D 石棉肺合并肺癌者即可诊断。（2）间皮瘤 A 必须有细胞病理学诊断。B 接触石棉粉尘累计工龄1年以上(含1年)。C 潜隐期15年以上(含15年)。2联苯胺所致膀恍癌A 原发性膀恍癌诊断明确。B 生产或使用联苯胺人员累计接触工龄1年以上(含1年)。C 潜隐期3年以上(含3年)。D 联苯胺接触人员所患
9、肾盂、输尿管移行上皮细胞癌可参照本标准。3苯所致白血病 A 经细胞病理学检查确诊。B 苯作业累计接触工龄1年以上(含1年)。 C 潜隐期1年以上(含1年)。 D 如有慢性苯中毒史者所患白血病即可诊断。4氯甲醚所致肺癌A 原发性肺癌诊断明确。B 生产和使用氯甲醚(-氯甲醚或工业品一氯甲醚)累计接触工龄1年以上(含1年)。C 潜隐期4年以上(含4年)。D 工作场所中甲醛、盐酸及水蒸气共存时产生的二氯甲醚所致肺癌可参照本标准。5砷所致肺癌、皮肤癌 （1）肺癌 A 原发性肺癌诊断明确。 B 含砷采矿及冶炼累计接触工龄3年以上 (含3年)。 C 潜隐期6年以上(含6年)。（2） 皮肤癌 A 发性皮肤癌诊
10、断明确。B 无机砷作业接触工龄5年以上(含5年)。 C 潜隐期5年以上(含5年)。D 有慢性砷中毒病史者所患皮肤癌即可诊断。6氯乙烯所致肝血管肉瘤A 病理组织学诊断为原发性肝血管肉瘤。B 从事聚氯乙烯生产，有明确的氯乙烯单体 接触史，累计接触工龄1年以上(含1年)。C 潜隐期1年以上(含1年)。7焦炉工人肺癌A 原发性肺癌诊断明确。B 焦炉工累计接触工龄1年以上(含1年)。C 潜隐期10年以上(含10年)。8铬酸盐制造业工人肺癌A 原发性肺癌诊断明确。B 从事铬酸盐制造累计接触工龄1年以上(含1年)。C 潜隐期4年以上(含4年)。五、处理原则1 脱离致癌物的接触。2 按恶性肿瘤积极治疗，定期复
11、查。3 需劳动能力鉴定者，按GB/T16180处理。第三节 常见的职业性肿瘤The Common Occupational Tumors一、职业性呼吸道肿瘤在职业性肿瘤中，呼吸道肿瘤占极高的比例。常见的致癌物质有砷、石棉、煤焦油类物质、氯甲醚类、铬、镍、芥子气、异丙油、放射性物质等。吸烟对呼吸道肿瘤有明显的影响或有相乘作用.在职业性肿瘤中，呼吸道肿瘤占极高比例。目前已知对人类呼吸道具致癌作用的物质有： 1. 砷人群调查证明，接触无机砷化合物可引起呼吸道肿瘤，特别是肺癌。同时，砷化物暴露，包括饮高砷水还可致皮肤癌。2. 石 棉石棉是公认的致肺癌物质，1934年首次报道，1955年被确认；经大量的
12、调查研究，证明肺癌是威胁石棉工人健康的一种主要疾病，占石棉工人总死亡的20%。 3. 铬 铬，特别是六价铬可致呼吸道肿瘤。4. 氯甲醚类工业上应用此类化合物有两种：双氯甲醚和氯甲甲醚，多用于生产离子交换树脂。二者对于呼吸道粘膜均有强烈刺激作用。大量研究证明，氯甲醚类可致肺癌。 5. 其 它接触放射性物质、芥子气、异丙油、镍精炼、多环芳烃等，均可使呼吸道肿瘤增多。二、职业性皮肤癌这是最早发现的职业肿瘤，约占人类皮肤癌的10%。职业性皮肤癌与致癌物的关系，往往是最直接、最明显，经常发生在暴露部位和接触局部。能引起皮肤癌的主要化学物由煤焦油、沥青、蒽、木馏油、页岩油、杂酚油、蜡、氯丁二烯、砷化物等。
13、以煤焦油类物质所致接触工人的皮肤癌最多见。煤焦油、沥青、蒽、木馏油、页岩油、杂酚油等可出现前驱皮损。 无机砷化物早期可出现癌前病变。 长期接触X射线，早期出现X线皮炎，在此基础上可出现癌变。三、职业性膀胱癌此类肿瘤在职业性肿瘤中也占相当的地位。高危职业有：生产萘胺、联苯胺、和4-氨基联苯的化工行业。以萘胺、联苯胺、为原料的染料、橡胶添加剂、颜料等制造业，使用芳香胺衍生物作为添加剂的电缆、电线行业。 联苯胺致膀胱癌的发病率为3%-71%。四、其他苯致白血病多见于接触苯后数年至20年，短者仅4-6个月，长者达40年，以急性粒细胞性白血病最常见，也可引起红白血病。 氯乙烯致血管肉瘤多见于接触氯乙烯的
14、清釜工，潜伏期10-35年不等。第四节 职业性肿瘤的预防The Prevention of Occupational tumors一、职业性致癌因素的识别与判定职业性致癌因素的识别和判定主要通过以下三种途径或方法。（一）临床观察通过临床诊断观察和分析，发现和探索职业肿瘤的病因线索，是识别和判定职业性致癌因素的重要方法。人类最早的职业性肿瘤的发现就是从临床观察得到线索的，1775年是英国外科大夫Pott从大量病例中揭示出阴囊癌与烟囱清扫工作之间的关系。 （二）实验研究用可疑致癌物作动物诱癌试验或体外试验，观察能否诱发与人类相似的肿瘤或判定是否具有致突变或诱导染色体损伤的能力，从而在实验肿瘤学上推
15、断其致癌性。1.动物实验通过实验判断是否对被测动物具有致癌性。从而进一步研究分析动物实验结果与人类致癌是否有相关一致性。但值得注意的是，动物与人体的种类差别，实验条件、试验剂量与人体接触的生产环境、剂量迥异，因此对致癌物的反应可能不同。 2. 体外试验根据肿瘤的发生是由于DNA的突变引起，选用短期体外试验可检测某些化学物质是否具有致突变性和诱导染色体损伤的能力，从而推断其致癌性。其优点是省时、经济。常用的试验有：Ames试验，DNA修复试验，染色体结构畸变分析，姊妹染色单体互换（SCE）试验等。（三）流行病学调查其研究对象是人，为确定职业性致癌物对人类的致癌性提供最有力的证据。虽然病例报告和描
16、述性流行病学研究对致癌性只能提供建议性的证据，但分析性流行病学研究可对致癌的因果关系得出结论。二、加强对职业性致癌因素的控制和管理1.建立致癌物管理登记制度 2.对环境中致癌物浓度进行经常性定期监测，准确估计人体接触水平 3.改革工艺流程，加强卫生技术措施三、健全医学监护制度对肿瘤高危人群进行医学监护： (1)筛检方法易行且敏感 (2)可能检出肿瘤前期的异常改变或在早期阶段的肿瘤。 (3)备有有效的干预措施足以降低“早期”肿瘤的发病率和死亡率 尿沉渣脱落细胞涂片检查对早期诊断职业性膀胱癌。四、加强健康教育提高自我防护能力1.处理致癌物时，应严防污染厂外环境 2.工作服应集中清洗、去除污染，禁止穿回家 3.许多致癌物与吸烟有协同作用，应在接触人群中宣传戒烟。五、建立致癌危险性预测制度 对人的观察 动物实验阴性 阴性可疑 可疑 危险预测 重复实验 流行病学监护阳性 阳性 制定措施 严格控制六、制定职业接触限值-石棉（温石棉）国家 石棉纤维计数(f/ml)挪威0.1瑞典 0.2丹麦0.3英国、赞比亚 0.5德、法、意、加 1.0中国 0.8 , 1.56