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1、生殖健康知识调查问卷A. 一般情况1、A1. 性别： 1、窗体顶端 男 2、女2、A2. 年龄： 1、13-14 周岁 2、15-16 周岁 3、17-19 周岁B. 家庭及社会关系1、B1. 你与哪些人讨论过有关性生理、性心理、性道德等方面的问题 ?( 可多选 ) 1、父亲 2、母亲 3、兄弟姐妹 ( 堂或表兄妹 ) 4、同性同学、朋友 5、异性同学、朋友 6、没谈过 7、其他2在您从小接受家庭和学校的教育中，是否接受过性方面教育呢？ A无 B有，单层次不深入 C.有，从小一点一点灌输 3您会和您的家长谈论关于性方面的话题吗？ A.会 B.不会4、B2. 你认为与你同龄的学生中 “早恋” 现
2、象的程度是 : 1、没有 2、个别现象 3、少部分 4、较普遍5您和异性非恋人最亲密的接触是 A.拉手 B.拥抱 C.搭肩 D.接吻 E.身体的亲密接触（没有性关系）F.性关系 G.没有接触 您和恋人最亲密的接触是 A.拉手 B.拥抱 C.搭肩 D.接吻 E.身体的亲密接触（没有性关系）F.性关系 G.没有接触 C. 性与生殖健康知识15你认为人流给女方造成的伤害有哪些（多选） A.没什么影响 B.影响将来生育 C.造成感情阴影 D.造成心理阴影 16您认为大学生发生婚前性行为给当事人双方可能造成的后果有哪些 A.未婚先孕 B.耽误双方学业 C.责任感造成的压力 D.没有后果 18您对婚前性行
3、为的态度是 A.非常反对 B.反对 C.无所谓 D.可以接受 E.赞同 19您对大学期间爱情的真实度持怎样的看法 A.相信大学爱情有美好的结局 B.抱有希望和幻想 C.不是很相信，毕业就意味着分手 D.完全不相信，小孩子玩意 20您如何看待婚姻 A.可有可无 B.法律的约束 C.爱情的坟墓 D.神圣的 21您认为恋爱多久可以发生性行为 A.随时都可以 B.需要加强了解 C.确定互相的感觉 D.热恋中 E.到了谈婚论嫁的时候 F.直到结婚前都不可以 22性，让您联想到 A.肮脏 B.羞耻 C.神秘 D.高尚 E.纯洁 F.自然 23您认为现代女性贞操重要吗？ A很不重要 B.不重要 C.一般 D
4、.重要 E.很重要 24你是否介意你未来的伴侣曾经有过婚前性行为？ A.很介意 B.介意 C.不介意 D.无所谓 E.- 25目前中国社会越来越开放的性观念,你认为是由于什么原因造成的?(可多选) A.性教育缺乏 B.道德教育缺乏 C.身边同学的影响 D.家庭影响 E.媒体(网络,电视,报纸等)影响 F.- 26如果你不能接受婚前性行为,是出于什么原因?(可多选) A.宗教背景 B.传统思想的影响 C.身边同学的影响 D.家庭影响 E.担心怀孕 F.- 27（如果有性行为，请回答）如果重新来过，您是否愿意发生婚前性行为： A.愿意 B.不愿意 28 你有“处女情结”么？（男生回答）/你觉得以后
5、丈夫在乎你是否是处女么？（女生回答） A. 有 / 在乎 B. 没有 / 不在乎 5、C1. 你的首次遗精是在多少周岁 ?( 请男生回答 ) 1、10 岁以前 2、11-12 岁 3、13-14 岁 4、15-16 岁 5、不知道 6、从未有过6、C2. 你的月经初潮是在多少周岁 ?( 请女生回答 ) 1、10岁以前 2、11-12 岁 3、13-14 岁 4、15-16 岁 5、不知道 6、从未有过7、C3. 你有过自慰 ( 手淫 ) 的经历吗 ?( 男女同学都回答 ) 1、经常有 2、偶尔有 3、从未有过 4、不知道什么是自慰8、C4. 你知道有哪些行为会导致怀孕 ? 1、性交 2、接吻
6、3、拥抱 4、一起睡觉 5、不知道9、C5. 你知道婴儿是从哪里出生的吗 ? 1、阴道 2、肚脐 3、尿道 4、不知道10、C6. 如果你想得到避孕药物或工具 , 最希望在什么地方得到 ? 1、医院 2、商店 3、药店 4、自动售货机 5、妇幼保健院 6、计划生育服务机构 7、学校医务室 8、其他11、C7. 现有生殖健康知识的来源: 1、学校教育 2、父母 3、同学朋友 4、电视广播 5、报刊杂志书籍 6、计算机互联网 7、妇幼保健机构 8、录象带、光盘 9、青少年咨询机构 10、其他D. 对生殖健康的态度与看法12、D1. 据你所知，你的同学、朋友是否有过婚前性行为: 1、比较普遍 2、有
7、一些 3、有个别 4、没有 5、不知道13、D2. 你认为在中学生中发生性行为是: 1、不应该 2、不道德 3、双方自愿则可以 4、不知道14、D3. 如果你的朋友怀疑得了性病 , 你认为应该怎样帮助他 ( 她 )? 1、请父母 2、请老师 3、去私人诊所 4、请亲戚 5、请同学朋友 6、自己去正规医院 7、不知道怎么办 8、其他15、D4. 老师对同学与异性交往的处理是: 1、顺其自然 2、课堂不点名批评 3、课堂点名批评 4、个别谈话 5、找家长 6、其他E.与异性的交往和自我保护16、E1. 你与你的女友 ( 男友 ) 有过哪些亲密行为：（可多项选择 ) 1、拥抱 2、接吻 3、性器官接
8、触 4、性交 5、都没有17、E2. 如果你的女友 ( 男友 ) 要和你发生性关系 , 你不想这样做 , 你会怎么办 ? 1、拒绝他 ( 她 ) 的要求 2、迁就他 ( 她 ) 的要求 3、不知道怎么办 18、E3. 如果你有过性行为，第一次的年龄是多少周岁:19、E4. 当时采取避孕措施了吗 ? 1、 是 2、 否20、E5. 没有使用避孕措施的原因 : 1、突然发生 , 没有准备 2、不知道在何处得到避孕药具 3、不好意思去买避孕药具 4、其他21、E6. 你遇到性问题时最希望得到谁的帮助 ?( 可多选) 1、父母亲 2、同学朋友 3、心理老师 4、医生 5、社会咨询机构 6、寻求法律帮助
9、 7、其他 22、E7. 你发生性行为后，最担心会发生什么问题：（可多选） 1、怀孕 2、影响以后的生活质量 3、影响自己的身体健康 4、得性病 5、心理有障碍 6、其他23、E8. 你接触的色情淫秽品的来源是： 1、家里的 2、同学提供的 3、朋友提供的 4、从不认识的人手里买的24、F. 对性教育的看法及需求 25、* 您的固定电话（或手机）26、* 您的邮编：窗体底端1. 你认为性是一个难以启齿的话题吗？（ ） A是 B.不是 2. 你的性知识来源是？( ) A.书刊杂志 B网络电视，录像视频 C家庭教育 D同学朋友 E.展览宣传 F学校教育 G.其他，请补充： 3. 3.你认为自慰（手
10、淫）是一种？（ ） A正常的生理需要 B病态行为 C可接受的行为，但会带来自责感 D不知道手淫含义 4. 请问你对男女生殖器官的结构了解吗？ A对男性的较女性了解 B.对女性的较男性了解 C.都不太了解 D.都比较了解 5. （可多选）你知道下列哪些情况可至处女膜破裂？ （ ） A.性生活 B.剧烈运动 C.外伤 D.妇科阴道检查 6. （女生做）如果出现妇科症状（白带异常、月经不调、外阴瘙痒等），你会去医院接受妇科检查吗？ A主动去 B因为害羞不去 C不在意，严重到一定程度再去 D其他，请补充： 7. 以下行为中，哪些行为是女性月经期间不宜做的？（可多选） （ ） A. 性生活 B.拔牙 C
11、.吃生冷食物和喝酒 D.穿紧身衣裤 E.剧烈运动 F.坐浴、盆浴 G.高声唱歌 9. （可多选）你认为以下哪些方式可避孕？ （ ） A. 避孕药 B.避孕套 C.男、女结扎 D.安全期避孕法 F.体外射精 10. （可多选）以下哪些方法是预防性病的措施？（ ） A减少性伴侣 B注射青霉素 C冲洗生殖器 D使用安全套 E服用避孕药 11. （可多选）你认为以下哪些行为可能会导致怀孕？（ ） A牵手 B接吻 C拥抱 D性生活 F生殖器摩擦 12. （可多选）婚前以下男女交往方式你能接受哪些？（ ） A牵手 B拥抱 C接吻 D性生活 F爱抚 13. 认为性生活是为了什么？（可多选） （ ） A.传宗接代 B.炫耀 C.生理需要 D.情感需要 E.好奇 F.其他，13. 请补充： 你看过直接描述性交的各种非科学的图像材料（图像、影视、录像、VCD）吗？（ ） A没看过，也不想看 B没看过，看不看无所谓 C没看过，想看 D看过，不想再看 E看过，再看也无所谓 F看过还想看 15. 你对所在学校青春期性教育满意吗？（ ）