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1、附件六：新化学物质首次活动情况报告表及填表说明中华人民共和国环境保护部2010年9月新化学物质首次活动情况报告表(进口用)接收编号：接收时间：1新化学物质信息化学名称(中文)：登记证号：2国内进口单位信息名称：联系人姓名：电话：E-mail：3首次进口信息入境日期： ；入境口岸： ；进口量： (吨)进口贸易方式：一般贸易；来料加工装配贸易；进料加工贸易；保税仓库进出境货物入境商品名称：产品外包装的照片（含标签）：境外贸易商名称：境外贸易商所属(国家/地区)：进口时的包装说明：4向首家加工使用者转移的信息进口后转移过程：直接转移；贮存后转移，贮存地点；转移时的商品名称： 转移日期： ；(预计)到
2、达日期： ；转移量： (吨)转移方式：海运；公路；铁路；水路；航空；其他， 5首家加工使用者信息名称：法定代表人：联系人：电话：传真：地址： 省(区、市) 地区 (市、州、盟) 县(区、旗) 乡(镇) 街(道、路、村) 号，邮编： 厂门坐标经度： ，纬度 是否在工业园区：否；是，工业园区名称： ；国家级；省级；其他 所属的省级环境保护主管部门： ；所属的市级环境保护主管部门： 6登记证上记载风险控制措施的落实情况：7其他需说明的情况：填表人(签字)： (报告单位盖章)填表人电话： 填表日期： 年 月 日中华人民共和国环境保护部制2010年新化学物质首次活动情况报告表(生产用)接收编号：接收时间
3、：1新化学物质信息化学名称(中文)：登记证号：2生产单位信息名称：地址： 省(区、市) 地区 (市、州、盟) 县(区、旗) 乡(镇) 街(道、路、村) 号，邮编： 厂门坐标经度： ，纬度 联系人姓名： ；电话： ；传真： 是否在工业园区：否；是，工业园区名称： ；国家级，省级，其他 所属的省级环境保护主管部门： ；所属的地县级环境保护主管部门： 3首次生产信息开始生产时间： ；首次生产期： ；首次生产量： (吨) 新化学物质生产(产品)的纯度： ；产品的上市商品名称： 首次生产后，产品的包装说明：产品外包装的照片首次生产后，产品的贮存地点和贮存条件说明：4登记证上记载的风险控制措施的落实情况：
4、5其他需说明的情况：填表人(签字)： (报告单位盖章) 填表人电话： 报告(填表)日期： 年 月 日中华人民共和国环境保护部制2010年新化学物质首次活动情况报告表填表说明新化学物质首次活动情况报告表依据首次活动类型分为进口用和生产用两个表格，登记证持有人应根据实际活动类型选择填写。表中所出现的选择框可打“”、“X”或 “”表示选定，“”表示不是或不选。接收编号和接收时间由环境保护部化学品登记中心填写。一、进口用1.报告的新化学物质化学名称（中文）：填写登记证上新化学物质的中文名称。登记证号：填写新化学物质登记证的编号。2.国内进口单位信息名称：填写国内进口单位的工商注册名称。联系人姓名：填写
5、国内进口单位的联系人姓名，该联系人必须熟悉与首次进口并向加工使用者转移活动报告有关的所有技术性及程序性问题。电话：填写上述联系人的固定电话，固定电话应写清区号。E-mail：填写上述联系人的电子邮件地址。3.首次进口信息入境日期：填写新化学物质的首次入境日期。填写格式为年/月/日。入境口岸：填写新化学物质首次入境的海关口岸名称。进口量：填写首次进口新化学物质的数量。单位以“吨”记。进口贸易方式：此栏为选择项，根据实际情况选择新化学物质进口的贸易方式。入境商品名称：填写进口新化学物质时向海关填报的商品名称。境外贸易商名称：向中华人民共和国出口新化学物质的境外供应商的完整名称，此项仅接受中、英文名
6、称。境外贸易商所属（国家/地区）：境外供应商所属国家或地区的名称。进口时的包装说明：填写入境时新化学物质所用包装描述，包括形状、规格、材料等，并标明是否有重大残损。产品外包装的照片（含标签）：提供入境的新化学物质最小外包装整体（含标签）的电子照片。4.向首家加工使用者转移的信息进口后转移过程：根据实际情况勾选进口后首次转移的情况。转移日期：填写新化学物质首次进口后，从国内进口单位首次转移的时间（格式为年/月/日）。(预计)到达日期：填写新化学物质首次进口后，从国内进口单位首次转移至加工使用新化学物质所处地点的到达时间或者预计到达时间（格式为年/月/日）。转移量：填写新化学物质首次进口后，转移至
7、加工使用单位的新化学物质的数量。单位以“吨”记。含有新化学物质的制品或者物品转移时，换算为新化学物质的纯品量进行填写。转移量为正式发货转移的数量。转移方式：根据实际情况，勾选新化学物质转移时所采用的交通方式。5.首家加工使用者信息名称：填写进口后，新化学物质转移至首家加工使用者的工商注册全称。法定代表人：填写首家加工使用者的法定代表人姓名。联系人：填写首家加工使用者的联系人姓名。电话：填写上述联系人的固定电话，固定电话应写清区号。传真：填写以上联系人的传真号码。地址：填写首家加工使用者的详细地址，该地址应当包括所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详
8、细信息。厂门坐标：填写首家加工使用地点所处的地理坐标，以加工使用单位的厂正门为基准，提供其中心经度和中心纬度。是否在工业园区：填写首家加工使用地地点是否在工业园区，如选是，应提供工业园区名称，并说明工业园区级别。所属的省级环境保护主管部门：填写首家加工使用地地点所属管辖的省市级环境保护主管部门名称。所属的市级环境保护主管部门：填写首家加工使用地地点所属管辖的市县级环境保护主管部门名称。6.登记证上记载风险控制措施的落实情况：说明登记证上所附风险控制措施在首次进口和转移过程中的实施情况。7.其他需要说明的情况：填写在首次进口和转移过程中需要向环境保护主管部门报告的其他有关事宜。签章项：报告单位填
9、表人应依据实际活动情况填写，同时在报告单位盖章栏加盖报告单位公章，在签字处由填表人手写签字，并在报告日期处填写本报告的提交时间，以“年/月/日”表示。报告单位为登记证持有人。二、生产用1.报告的新化学物质化学名称（中文）：填写登记证上新化学物质的中文名称。登记证号：填写新化学物质登记证的编号。2.生产单位信息名称：填写新化学物质生产单位的工商注册全称。地址：填写生产单位的实际活动发生地详细地址，该地址应当包括所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。厂门坐标：填写生产单位所处的地理坐标，以生产企业厂正门为基准，提供其中心经度和中心纬度。联系人姓
10、名：填写生产单位指定联系人的姓名，该联系人必须熟悉了解与首次生产活动报告有关的所有技术性及程序性问题。电话：填写上述联系人的固定电话，固定电话应写清区号。传真：填写以上联系人的传真号码。是否在工业园区：填写生产地点是否在工业园区，如选是，应提供工业园区名称，并说明工业园区级别。所属的省级环境保护主管部门：填写生产单位所在地所属管辖的省市级环境保护主管部门。所属的市级环境保护主管部门：填写生产单位所在地所属管辖的地县级环境保护主管部门。3.首次生产信息开始生产时间：填写首次开始生产新化学物质的时间（格式为年/月/日）。首次生产期：填写从首次生产新化学物质时间开始，至完成首次生产新化学物质的时间周
11、期。如果在新化学物质首次生产上报时间内生产商尚未全部完成首次新化学物质生产量，应给出一个预计的首次新化学物质生产完成时间周期，以“月”表示，不满1个月生产周期的时间，按1个月计。首次生产量：填写首次生产新化学物质的数量，以“吨”表示。新化学物质生产(产品)的纯度：填写新化学物质产品的纯度。产品的上市商品名称：填写新化学物质产品的上市商品名称。首次生产后，产品的包装说明：填写首次生产新化学物质的包装描述，包括形状、规格、材料等。产品外包装的照片：提供首次生产新化学物质的外包装电子照片。首次生产后，产品的贮存地点和贮存条件说明：填写首次生产新化学物质后的储存地点的详细地址及邮编，填写产品的贮存条件。4.登记证上记载的风险控制措施的落实情况：说明登记证上所附风险控制措施在首次生产过程中的实施情况。5.其他需要说明的情况：填写生产者需向环境保护主管部门报告的其他有关事宜。签章项：报告单位填表人应依据实际活动情况填写，同时在报告单位盖章栏加盖报告单位公章，在签字处由填表人手写签字，并在报告日期处填写本报告的提交时间，以“年/月/日”表示。报告单位为登记证持有人。 127