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1、主动脉夹层病人围手术期的护理 （Aortic dissection）,大连大学附属中山医院 王晓艳,定 义,各种原因致主动脉壁内膜破裂，血液渗入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，使主动脉壁的两层呈分离状态的一种病理改变 。,临床分类,DeBakey分型 型 起源于升主动脉并延伸至降主动脉， 型 主动脉瓣上数厘米，局限于升主动脉， 型 降主动脉以下向远端扩张，.,临床分类,Stanford分型 型 累及升主动脉 型 不累及升主动脉 ,型 型 型,型 型,临床表现,胸痛 撕裂样、极痛苦 硝酸甘油无效 胸前：升主动脉 颈部或下颌痛疼：主动脉弓及其分支 肩胛间：降主动脉 约10%患者无胸痛
2、约1312患者伴有面色苍白、出冷汗、四肢发凉、神志改变等休克样的表现,临床表现：心血管表现,脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源 胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块 胸腔积液；夹层破裂入胸膜腔内引起 肢体无脉,临床表现：心血管表现,血压变化： 有高血压，特别累及肾动脉时；且很难用药物控制。 低血压常见于近端动脉夹层。 四肢血压不对称,临床表现：心血管表现,心肌梗死： 少见，约， 夹层累及冠状动脉开口，多累及右冠。 心包填塞、心包积血：夹层破裂入心包腔引起。,临床表现:心血管表现,约半数患者出现主动脉瓣关闭不全，为A型主动脉夹
3、层严重的并发症，主动脉瓣区闻及舒张期杂音 重度主动脉瓣关闭不全可导致急性左心衰竭、呼吸困难、胸痛、咳粉红色泡沫痰等症状。 慢性期可出现主动脉瓣关闭不全的体征，如股动脉杂音(Duroziez征)、毛细血管搏动征(Quincke征)、点头征(Musset征)和股动脉枪击音(Traube征)等。,临床表现:神经系统缺血症状,当主动脉弓三大分支受累阻塞或肋间动脉一腰动脉阻塞时，可出现偏瘫或截瘫等定位体征 也可表现为意识模糊、昏迷而无定位体征，多为一过性。 患者可因弓部病变压迫左侧喉返神经出现声嘶，约40患者具有此种表现。,临床表现:四肢缺血症状,肢体动脉供血受累时，可有肢体急性疼痛 夹层累及腹主动脉或
4、髂动脉，可表现为急性下肢缺血，易误诊为下肢动脉急性阻塞。体检常有脉搏减弱甚至消失，肢体发凉、发绀等表现。,临床表现:破裂症状,主动脉夹层可破入心包腔、左侧胸膜腔，引起心脏压塞或胸腔积血 可破入食管、气管内或腹腔，出现休克、胸痛、呼吸困难、心悸、呕血、咯血等表现。 心脏压塞时，听诊可闻及心包摩擦音和心音遥远，以及双侧颈静脉怒张、中心静脉压升高、奇脉等体征. 血胸时，患者肋间隙饱满，叩诊呈实音，昕诊时呼吸音减弱，胸膜腔穿刺抽出血液等。,辅助检查,心电图：20%的急性A型AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现 胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发 现主动脉影增宽。 螺旋CT扫描：可显示部位
5、、大小、范围及主动脉内膜剥离情况，发现主动脉双管征 是血流动力学不稳定病人全面安全的方法,辅助检查：超声波检查,目前作为术前检查和术后随访的首选检查项目 其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。 经胸主动脉彩超对升主动脉病变显示清楚 经食道主动脉彩超对降主动脉病变及破口情况显示清楚,辅助检查：核磁共振（MRI）,可大致确定破口位置以及主动脉分支受累情况，诊断优于CT 不足： 不能提供冠状动脉的状况 病人有心律失常影响诊断准确性 出现假阳性或假阴性结果 检查使用上受限,辅助检查：数字减影
6、血管造影（DSA）,为有创检查 可显示真、假腔的范围、内膜破裂位置、分支动脉梗阻情况及重要脏器血供情况 可明确是否有主动脉瓣关闭不全、心脏血流动力学及冠脉情况，对手术有指导价值 不足：避免高压注射造影剂，放撕裂加重或夹层破裂,诊断,典型病史、临床症状及体征 辅助检查,治疗,药物治疗 手术治疗 介入治疗,药物治疗,无并发症的远端动脉夹层 孤立性主动脉弓夹层 慢性稳定性动脉夹层,治 疗,原则：绝对卧床休息、镇静、止痛、降压、减低心肌收缩力和减慢左室收缩速率。 止痛：吗啡、派替啶 降压：硝普钠；妊娠改用肼苯达嗪mg iv。 血压：100-120mmhg，平均动脉压 60-70mmhg 心率：60-7
7、0次/分 受体阻滞剂： 拉贝洛尔mg iv，每分钟增加mg至总量达mg； 艾司洛尔mg iv后3mgmin滴注，必要时mg分钟，最大剂量 10mg次,手 术,Wheat手术：DeBakey、型并主动脉关闭不全 升主动脉移植术：DeBakey、型，主动脉瓣正常 次全主动脉移植术：DeBakey型并弓部分支狭窄 血管介入技术：动脉成形及支架置入，用于高危病人。,预 后,总死亡率 小时死亡 天内死亡 一个月内死亡 一年内死亡,护理：低温麻醉,目的：通过降低体温来降低各组织的代谢活动，减少耗氧量，增强对缺氧的耐受性，满足阻断血循环的需要 体温降至30 ，基础代谢率降低30%-40% 体温降至26.7
8、，基础代谢率降低50% 体温降至30 或15 ，基础代谢率降低75%或80% 脑细胞耐受缺氧的时间：常温37 ，3-4分钟，30 时，5-6分钟 低温麻醉分浅（30 -35 ） 中（ 25- 30 ） 深（ 25 以下）三级,护理：体外循环,体内静脉血引至体外进行氧合，然后再输回体内。 体外循环的方法：临床常用有全身体外循环和左心转流两种。 全身体外循环阻断上、下腔和主动脉近心端，使心肺无血流。最常用。 左心转流：左房引出，血泵经股动脉回输体内，阻断降主动脉一部分。主要用于动脉导管未闭或降主动脉手术。 常温（35 ）和低温体外循环,术前检查,化验检查：凝血、溶血、水、电解质、血气分析等 辅助检
9、查： 测身高、体重：为计算体表面积、灌注流量及测定术后心排 除量提供数据。 肺功能测定：了解肺通气功能 测定周围静脉压：了解右室功能及有无三尖瓣反流 心电图：观察有无心率失常、心肌劳损和肥厚的表现。 核磁共振：主要检查主动脉病变 心脏超声：心脏情况,术前护理：一般护理,减少和避免诱发因数：激动、紧张、寒冷、环境、饮食等 休息：减轻心脏负荷，肺充血、淤血，降低各器官对血流量的需求。 营养准备：三高（热量、蛋白、维生素）饮食 吸氧：低流量2-3升/分，1小时，3次/日 护理观察： 测量记录生命体征 强心、利尿、激素类治疗 药物作用、不良反应等。,术前护理：监护室要求和物品准备,环境：临近手术室，温
10、度20 -25 ，湿度70% 设备：检验、用药、护理治疗必需。 药品：常用必备。 人员：专业培训，业务熟练,术后监护：心电监护,密切监测患者心率、心律、血压及血氧饱和度，连续监测患者心率变化和心律类型，及时发现及识别心律失常，防止严重心律失常的发生。 心率保持在80-100/分钟 成人160次/分或60次/分，应予纠正 使用药物或起搏器等维持合适的心率,术后监护：循环压力监护,动脉血压监护：挠动脉置管，连续观察收缩压、舒张压和平均压的数值 术后平均动脉压数值控制在70-90mmHg，并保持平稳，若收缩压低于80mmHg或降至原来数值的2/3时，属于低血压，应结合病人意识、尿量和末梢循环情况给予
11、处理。 5-15分钟测一次逐渐延长至2-4小时测一次，根据血压值及时调整血管活性药物的使用浓度。,术后监护 ：循环压力监护,左房压0.53-1.5kpa或肺毛细血管楔压0.67-2kpa监护 中心静脉压监护 中心静脉压主要反映右房压力、心脏前负荷、血容量和静脉压力，正常值5-12厘米水柱。 降低：血容量不足或扩血管药物用量过多 增高：心包填塞、右心或全心功能不全、缩血管药物应用过多等,术后监护 : 呼吸监护,呼吸机使用中监测呼吸频率、潮气量、氧浓度、气道压力、呼吸比、指脉血氧饱和度、呼吸末co2分压等，30-60分钟记录一次 在病人自主呼吸期间也要密切监测病人的呼吸频率、呼吸状态,肺部呼吸音等
12、,加强呼吸道护理,雾化吸入1次/68h,必要时协助拍背痰,并配合口服祛痰药,以保持呼吸道通畅,防止肺部并发症.,术后监护：体温监护,心血管手术后早期大多体温偏低,约68h后逐渐恢复至正常,此后体温稍有升高,手术当日夜间可高达39左右，大多在术后23d内降至正常或低于38.5。 若术后体温持续升高不降，提示有内在致热源持续存在，若4872h后体温仍高于38.5，则要警惕有无感染或其他不良反应存在。因此，术后常规监测体温4/d，当腋表温度高于38.5时，即给予物理或化学降温，并改测体温1/4h。,术后监护：体温监护,心血管手术后早期，末梢温度常是反映心功能状况的一个良好指标 当低心排、血容量不足和
13、心包填塞时常可致末梢凉、色苍白。 有缺氧、呼吸功能不全时，也可产生末梢温度低、色苍白或发绀现象，可根据血压、心率、CVP、尿量和血氧分压等指标进行综合判断 给予对症处理，尽快改善微循环灌注。术后30min1h观察记录一次，至末梢转（32）。,术后监护：出入量监护,正确记录出入量对了解病人的水电平衡和指导输液等均很重要。根据引流量及时补充血容量，最初3h如引流量300ml/h,且无减少趋势,应立即剖胸止血 术后24h内每6h总结1次，24h至至一周内每日做12h和24h总结。 体液排出量应大于晶体输入量，出现负平衡时要及时查找原因和通知医生，必要时按医嘱做利尿等处理。,术后监护：尿的监护,尿液是
14、综合反映心肾功能、组织灌注、体液平衡等情况的重要指标，心血管手术后常规留置导尿管，观察记录尿量、比重、pH值及尿色1/h,术后监护：尿的监护-尿量,术后68h内，为高排尿期，平均尿量达35ml/(kg.h)； 循环稳定后至术后12d，体液基本稳定，早期呈轻度脱水，尿量逐渐减少至1 ml/(kg.h)，开始饮食后，尿量维持在15002000 ml/24h； 术后23d开始，体液回收、尿量增多。尿量的多少与血液稀释、术后应用利尿剂与心功能改善等因素有关。,术后监护：尿的监护-尿比重,正常尿比重为1.0151.025 尿少、比重高，提示肾功能正常 尿少、而比重固定在1.0100.003，呈等渗尿状态
15、，则提示肾实质严重损害，丧失浓缩与稀释的功能。,术后监护：尿的监护-尿pH,决定于肾小管分泌氢离子量的多少 受用药与某些疾病的影响 一般能反映体内酸碱平衡的水平。,术后监护：血生化监护,心血管手术后电解质的平衡对维持心脏的正常生理功能至关重要。 根据化验结果及时补充钾、钠、氯、钙、镁离子，防止因电解质紊乱引起心律失常和心功能不全，甚至心脏停搏。,手术后一般护理：呼吸道护理,气管插管护理 插管位置移动的预防 气囊的护理 吸除呼吸道分泌物 拔除气管插管的护理,手术后一般护理 ：呼吸道护理,保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物多时，给予吸痰，吸痰导管插入适中，避免反射性心跳、呼吸骤停。 吸痰前吸纯氧以充分膨
16、肺，吸入的气体进行湿化及加温（冬季为35，夏季为30），避免痰液黏稠结痂。 膨肺时呼吸囊压力不宜过大，以免损伤肺组织。吸痰与膨肺交替进行，每次吸痰时间15 s，防止低氧血症，根据痰量决定吸痰间隔时间和次数。,手术后一般护理：胸管护理,严格记录引流量：夜班计量后在引流瓶上做明显标记并交班。 妥善固定引流管：防止引流管脱出、打折或移位。 严密观察引流管是否通畅 引流瓶应放于床下距引流口7080 cm，搬动时引流瓶不可越过患者，防止反流造成感染。 更换引流瓶时，先用2把止血钳分别夹闭引流管的近端和远端，瓶内液体为无菌生理盐水，玻璃管在水面下12 cm，水封瓶更换时，先确认无误后方可打开血管钳，并观察
17、引流瓶及引流管是否通畅。 定时观察切口敷料有无渗血，保持切口敷料干净，予以定期伤口换药，防止感染。,手术后一般护理：输液护理,保留必需的静脉输液径路，并相对固定每条通道输入的液体与药物的种类。 在每条径路的输液瓶或输血、血浆的标签上写明所加药物的含量，尤其标明氯化钾及血管活性药，便于核对检查，预防差错事故的发生 严格无菌操作，避免输液污染，静脉置管部位每日做常规消毒，更换无菌贴膜，留置时间一般应2周。 预防发生输液外渗性损伤。 采用微电脑输液泵、注射泵控制血管活性药物的输入，输液过程中经常巡视，保证药物按时按量输入体内。,手术后一般护理 ：压力监护的护理,动脉测压时注意： 测压前调整零点 严格
18、执行无菌操作，防感染。 测压、取血、调整零点时严防空气进入导致气栓 观察穿刺局部情况，有无出血、肿胀、脱落等 左房压或肺毛细血管楔压测压时注意： 防止导管折断或接头脱落、出血 若病人有咳术、呕吐、躁动、抽搐或用力时，应安静10-15分钟后在测定。,手术后一般护理 疼痛的护理,发现切口渗血、渗液，及时报告医生 使用多头带固定胸部切口，减轻切口张力，并可减轻疼痛，有利于患者咳嗽、排痰。 在治疗和进行护理操作时，动作轻柔稳，由于手术切口长，患者在咳嗽、翻身活动时感到伤口剧痛，可适量给予镇痛剂，以保证其充分休息和睡眠。,手术后一般护理：饮食护理,在气管插管拔除46h后可少许水 若无呛咳且肠蠕动恢复好，则可进食半流质 根据病人口味，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，少量多餐，满足病人术后恢复的营养需要 预防便秘发生。 早日下床活动，促进肠蠕动恢复。,手术后一般护理,神志观察 心理护理 皮肤护理 尿管护理 胃管护理,谢谢,