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1、SAMPLE中华护理学会香港危重病护士协会危重病护理文凭课程个案研究应用罗伊的适应理论模式于护理COPD病者学生：XXX单位：广西中医学院一附院日期：2005.8.9内容：1. 前言 P32病例 P43发病机制及其处理 P5-114解释罗伊适应模式（RAM） P12-165. 本个案选择罗伊的适应论（RAM）的原因P176利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检P18-367评价在ICU中实施RAM护理模式的优缺点 P36-37 8总结 P37-389参考资料 P38 311) 前言20世纪70年代，在生物心理社会模式提出的同时，新的护理理论体系日臻完善，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者
2、所接受。许多新的临床护理理论体系被引进来。如奥伦的自理模式，罗伊的适应模式，纽曼的系统模式，生命过程护理模式、适应模式、行为系统模式、人际关系模式、自理模式以及多元文化模式。这些模式总的特点是突破了以疾病为中心的限制，转向以人、环境、健康、护理为基本概念，以人为中心的整体护理。系统化整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理各环节系统化的模式，是世界上最先进的护理模式。不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在ICU中选择适合的护理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式。在此研究中，将对病人疾病
3、及此模式的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），同时，对病人的问题及反应进行回顾。在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。2) 病例摘要患者张树堂,男,74岁,于20余年前出现咳嗽，咳痰，痰为黄浓痰，多于冬季发生，每年续约34个月，多于抗炎治疗后好转。近3年来出现喘憋，活动后更加明显，半月来喘憋加重，夜间不能平卧，咳嗽，咳痰，无粉红色泡沫痰，无痛，咯血。于2005-7-16到当地卫生院就诊考虑“COPD”“肺心病”治疗后效果不佳，7-19-4PM出现嗜睡,谵语,喘憋加重，不能平卧到朝阳医院急诊室就诊，拍片提示，右下肺炎，血气分析示PH7
4、、18,PCO2102mmHg,PO284mmHg,GBC7、5予无创呼吸机BiPAP-ViSiOn辅助通气，参数为IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O,FiO2:0.3,甲强龙，氨茶碱，博青治疗后收进呼吸科监护室。7-21将IPAP由14cmH2O调为12cmH2O，7-23血气示呼衰已改善，于上午十点转呼吸科普通病房续无创呼吸机辅助治疗。初步诊断：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期，慢性支气管阻塞性肺气肿，二型呼衰。既往史20余岁曾患肺结核，经正规抗痨治疗后治愈,咳嗽，咳痰20年余，喘憋3年，加重伴夜间不能平卧半月余。否认肝炎，高血压，糖尿病，冠心病等病史。否认外伤手术史，对青霉素，磺胺
5、过敏。个人史生于当地，未到过疫区和牧区，17年前定居北京，工人,吸烟40余年，每天40支，已戒烟15年，饮酒少量，适龄结婚，育1男3女，老伴健在，性情开朗,不存在经济问题。3) 发病机制及其处理机制慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、淋巴细胞（尤其是）和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯（）、白介素（）、肿瘤坏死因子（）和其它介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡也在COPD发病中起重要作用。吸
6、入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD居当前全世界死亡原因的第四位。根据世界银行世界卫生组织（）发表的研究报告，至年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。在我国，COPD同样是严重危害人民群体健康的重要慢性呼吸系统疾病，近来对我国北部及中部地区农村成年人群调查，COPD约占岁以上人口的，患病率之高是十分惊人的。病理 特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道气管、支气管以及内径大于
7、的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮；黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道内径小于 的小支气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。病理生理COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。 在COPD肺部病理学改变的基础上出现相应COPD特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其它症状和病理生理异常发生之前
8、。呼气气流受限，是COPD病理生理改变的标志，是疾病诊断的关键，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着的破坏，使小气道维持开放的能力受损，但这在气流受限中所起的作用较小。随着的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换容量，产生低氧血症，以后可出现高碳酸血症。临床描述症状：（）慢性咳嗽 通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显着。（）咳痰 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。（）气短或呼吸困难 这是的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加
9、重，以致日常活动甚至休息时也感气短。（）喘息和胸闷 不是的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。（）其它症状 晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰。体征：典型的体征是桶状胸，两肺呼吸运动减弱，语颤降低，扣诊过清音，肺下界下移，肺泡呼吸音减弱，呼气延长，有干湿性罗音，重者呼吸费力，两肩高耸，辅助呼吸肌参于呼吸。临床分型：（1） 肺气肿型：临床表现为呼吸困难明显，而咳嗽，咳痰较轻，多见于年老瘦弱者，其发生与全肺小叶肺气肿有关。（2） 支气管炎型:以反复气道感染，咳嗽，咳痰为突出表现，呼吸困难相对
10、较轻，胸片心影增大，发病年龄较轻，易并发肺心病，其发生与小叶中央型有关。（3） 混合型：兼有上述两型之特点。实验室和其它检查 肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积（）预计值，且用力肺活量（）表明存在气流受限，并且不能完全逆转。为确定的诊断，应努力提供标准化的肺功能检查。 胸部线检查：线检查对确定肺部并发症及与其它疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别有重要意义。3. 胸部检查：检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问时，高分辨率（）有助于鉴别诊断。4. 血气检查：血气检查
11、对晚期患者十分重要。预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。 其它化验检查：血液检查,生化检查,痰液检查。 6. 心脏彩色超声。本病的鉴别诊断： (1)肺结核 活动性肺结核常伴有低热、盗汗、乏力、咳血等症状，但老年肺结核的毒性症状不明显，常被慢性支气管炎的症状掩盖而不易发现，应着重注意。同时，本例患者既往肺结核病史，更应注意此次发病是否为肺结核复发，但多次查痰未见结核菌，胸部CT未见活动性病灶，故可排除。 (2)支气管哮喘 此病起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，临床上以反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征。胸部听诊可呼
12、气性哮鸣音。本例患者的病史、症状及体征均不支持此病。 (3)支气管扩张 多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳，有反复咳大量脓痰和咯血症状，可闻及患侧固定性湿啰音，胸部X线可见支气管阴影加深，病变严重者可见卷发状阴影。而支气管扩张又可为慢性支气管炎的并发症。本病例是否合并存在支气管扩张呢?本病例患者无大量脓痰的咯血症状，胸部CT无支气管扩张征象，即从症状和客观检查均不支持此病，故可基本除外。 (4)肺癌此病多发生于40岁以上男性，常有痰中带血、刺激性咳嗽，胸部X线检查肺部有团块状影或阻塞性肺炎。本患者高龄且胸部X线检查见右上肺高密度致密阴影应警惕此病，但多次查痰脱落细胞为阴性且胸部C
13、T未发现肿瘤征象，亦无纵隔淋巴结肿大，仅为陈旧结核灶、纵隔淋巴结钙化，故可排除此病。治疗COPD治疗目的是： (1)阻止症状发展和疾病反复加重 (2)减缓或阻止肺功能下降(3)改善活动能力，提高生活质量(一)药物治疗1抗菌药物的应用: COPD急性加重多与感染有关，包括病毒感染和细菌感染。使用抗菌药物是治疗COPD细菌感染急性加重的主要措施:舒普深加克林霉素联合抗炎。2.支气管扩张剂治疗解痉平喘:0.025%异丙托品2ml(500g),用生理盐水稀释至3ml,呼吸机驱动雾化。定量吸入，每天4次,松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流阻塞症状是支气管扩张剂的主要治疗目的。3.祛痰药：沐舒坦，粘液
14、溶解剂使粘蛋白破坏。茶碱类药物;可缓解气道平滑肌痉挛。（二）.氧疗：氧疗的目的是SaO2上升至90%及（或）PaO2上升超过基础值的10mmHg或pH7.25.给氧应从低剂量开始（鼻导管氧流量为12L/min），但对严重低氧血症、CO2潴留不很严重者，无创呼吸机BiPAP-ViSiOn辅助通气。必要时打开人工气道。（三）.营养支持：每定时监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质水平及体重情况。遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。护理要点1舒适体位及合适的体位。2保证足够营养高热量、高蛋白、高纤维饮食。调节水电解质平衡。3氧疗:按医嘱做好氧疗（持续吸氧或机械通气治疗等）护理。4病情观
15、察：重点了解以下情况的变化。（1）咳嗽、咳痰、呼吸困难，尤其是胸痛或意识障碍，经发现应及时通知医生。（2）体温、呼吸、心率、紫绀及肺部体征。（3）呼吸形态、ABG及SaO2的变化。（4）应用呼吸机时保持气道的通畅，及时清除痰液。5 防止药物并发症的出现，例如：氨茶碱的中毒反应。6 做好患者的心理护理，减轻其焦虑、紧张情绪。7呼吸锻炼：教会患者腹式呼吸法，放松法，有效咳嗽等。4) 解释罗伊的适应模式历史背景 1964年，在加利福尼亚大学攻读硕士研究生之前，罗伊在导师Dorothy E.Johson的指导下开始研究适应模式，并于1970年发表文章公布该模式，该模式是目前各国护理工作者广泛运用的学说
16、。 该模式从整体的观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中的各种刺激的整体适应层面与适应过程。为了增进病人的有效适应，护理需要不失时机地介入这个过程，对病人的适应问题、一起问题产生的各种刺激加以判断，以调整、干预、控制刺激因素，解决适应问题，降低或避免无效适应，促进人在生理、自我概念、角色功能与社会关系方面的整体性、适应性的反应。 适应模式内容 罗伊的适应模式的主要内容包括对五个基本要素的阐述，即人、护理目标、护理活动、健康和环境。人 罗伊认为认识护理的接收者。人可以是指个人、家庭、群体、摄取或社会。“人是一个具有生理、心理、社会属性的有机整体，处于与变化环境不断反应的状态。”(引自A
17、nn Marrine-Tomey,1989,P329)人与环境的互动，不仅可引起内在的变化，而且可导致外部的变化，人在这千变万化的世界里必须保证其完整性。罗伊利用应对机制来说明人这个适应系统的控制过程。某些应对机制是先天获得的，而某些应对机制则是后天学习得来的。罗伊将其分别称为调节机制和认知机制，二者皆为适应系统的亚系统。1）调节机制 是人先天所具备的应对机制，它通过神经-化学- 内分泌过程对刺激进行自主性反应。2）认知机制 是人后天获得的一种应对机制，它通过大脑复杂的感知和信息过程、学习、判断和情感过程对刺激进行反应。为了维护人的完整性，以上两个系统常需协调一致，共同发挥作用。为了解适应系统
18、的内部过程，罗伊还进一步提出下面四个适应模式。调节机制和认知机制都作用于这四个方面，与这四方面有关的行为可反映人的应对水平及其对应对机制的适应情况。1） 生理功能适应模式此模式包括身体的基本需要和对应对机制的应用。五个基本的生理需要包括：氧合作用、营养、排泄、休息和活动、保护。四个综合的过程是：感觉、体液和电解质、神经功能和内分泌调节。在每一个领域，调节应对机制首先要保证生理的完整性。2） 自我概念适应模式此模式指人的精神和心理特征。自我概念包括所有的信仰和感情来自于内部的和其它的指导行为的感知。自我概念被分为躯体自我和人格自我。躯体自我与感情和形象有关；人格自我与自我连续、自我理想及道德-种
19、族-精神的自我有关。3） 角色功能适应模式角色功能是指个体对其在社会上所处的地位应尽职责的表现。一个人进行角色扮演的方式取决于其在特定情形下与其它人进行交流的方式。一个人扮演的角色可以分为三个层次：主要角色，由一个人的年龄、性别和发展阶段决定的角色，如青春少女等；次要角色，是个体完成与发展阶段和第一角色有关的任务时所必须承担的角色，如母亲、教师等；最次要角色，是个体为完成某些与目前发展任务有关的次要角色，如一定时期内的网球爱好者、委员会主席等，病人属于特殊的最次要角色。4） 相互依赖适应模式包括一个人与重要关系人和支持系统的关系。个体可以通过满足养育和情感方面的需要保持精神的完整性。健康罗伊将
20、健康定义为“称为一个完整的和全面的人的状态和过程”（引自Chris et al,1995,P101）。所以失去完整性就意味着失去健康。而人的完整性表现为有能力达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现的目的。罗伊认为健康和疾病是人生命过程中的两个必然方面，当个体应对机制无效时，就会产生疾病；当其能够不断适应时，就会保持健康。所以，罗伊认为健康是适应的一种反映。环境罗伊将环境定义为“所有围绕并影响个人或群体发展与行为的情况、事件及影响因素”（引自Chris, McQuiston & Adele,1995,P102）。它是人作为一个适应系统的输入（刺激因素）。环境因素包括内环境和外环境。环境因素可大可小
21、，同时可以积极也可以消极。任何环境变化都需要个体付出更多的能量去适应。影响人的环境因素也被划分为三类：主要刺激、相关刺激和固有刺激。1.主要刺激：是个体当前面临的、必须对其产生适应性反应的内部或外部的刺激。即促使行为发生的、通常引起人体最大程度变化的刺激。2.相关刺激：是所有与主要刺激所执行为有关的其它刺激，即所有内在或外界对当时情景有影响的刺激，他们都是可观察、可测量、或可由本人主观述说的。3.固有刺激：是原有的、构成本人特性的刺激，这些刺激可能对当前行为有影响，但其影响作用不确切，且不易被观察到和客观测量到。护理目标罗伊认为护理目标是通过护理程序促进人在健康和疾病状态下四个方面的适应性反映
22、。适应性反应是对健康有利的反应，而人对变化的适应情况取决于输入的刺激和人的适应水平，即人在应对时所处的状况。护理活动护士可以采取各种护理措施控制各种刺激，使其全部作用于人的适应范围之内；或通过扩展人的适应范围，增强个体对刺激的耐受能力，以促进适应性反应的发生。 护理活动即包括六个进行中的、动态的步骤的护理程序：1. 行为评估（一级评估）行为评估是指收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面有关的行为,从这些方面对个体评估可以系统而全面的收集其健康资料。护士应根据这些资料分析这些行为能否促进其完整性？确定无效反应和需护士帮助的有效反应。2刺激评估（二级评估）刺激评估是对影响行为三种刺激
23、资料的收集和分析，以识别造成无效反应的刺激因素。资料的收集可来自患者、亲人、朋友及医务工作者。3护理诊断护理诊断是对适应状态的陈述或诊断。将以上资料进行分析以后可列出护理诊断。因为护理判断会认为刺激是威胁或促进适应，因此，护士受教育的状况及经验对做出专业的判断是重要意义的。4制定目标目标是对护理干预后病人最后应达到的行为结果的陈述。包括长期目标和短期目标。结果应反映单一的适应性行为，真实并且是可量度的。5干预干预是护理措施的制定和落实。6评价 在评价过程中，将干预后病人的最终行为与目标行为相比，可决定护理目标是否达到，然后根据评价结果作出再调整，并采取进一步的措施。5) 本个案选择罗伊的适应论
24、（RAM）的原因1）RAM模式在临床曾经应用在不同的专科护理上。Mckenna 认为在选择护理模式时，应该选择一个与病者种类及病房性质相配合的模式。RAM的护理模式中的几个适应模式的分类都很清楚。尤其是生理功能方面，RAM提供了一个有系统的评估方式来引导护士如何有效地全面评估病者之生理功能。2) 选择RAM模式之原因RAM不但在生理功能评估方面的描述很全面，亦有引导护士去评估病者之心社灵方面之问题，(例：自我概念、角色功能及相互依赖)。病者之心社灵方面之问题不会因为处于一个强调高科技环境的ICU中而被忽略。这样会ICU的护士懂得更有效地向其ICU病者施行全人护理或整全护理。3）RAM护理模式建
25、基于适应概念及系统理论。当环境的刺激影响个体之完整性，病患(例：COPD)便加重。病者因此便会出现很多生理功能方面的不适应(例：血缺氧)及心理方面之不适应(例：焦虑) 。护理之目标是要帮助病者达到正面适应(例：血氧提高)这个RAM模式之理论与ICU之护理目标相配合。香港专家认为危重病护理的目标是要提供高度个人化护理以提高ICU病者(及其家属)之适应度；因此，危重病者才能够在ICU适应其生理失调及心理上之焦虑。4）在ICU应用RAM护理模式，护士能够更有效地确定其病者之问题，及更有效地施行适当之护理。以上就是我选择RAM作此个案研究的理由。6) 利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检(一)生理功
26、能模式:1) 氧和状况（2005-7-19 8Pm）一级行为评估（1） 患者有自主呼吸，半卧位,应用BiPAP_vision无创呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数为：FiO20.3,EPAP4cmH2O,IPAP14cmH2O,呼吸2530次/分，监测到患者的情况：SPO292%，T：36.70C，ABG：PH7.35,PaO265.9mmHg, PaCO267.7 mmHg。（2） 患者痰量较多，为黄白色粘痰，咳嗽后喘憋，胸部听诊呼吸音弱,双肺可闻及湿性罗音。二级刺激评估主要刺激：-意识恍惚相关刺激：与COPD病史有关-呼吸机辅助通气固有刺激：无2) 循环功能一级行为评估BP105/56mmHg心律
27、正常，心率110/min（偏快），心电图示：窦性心律，电轴右偏，顺钟向转位，肺形波。二级刺激评估主要刺激：-低氧血症相关刺激：与COPD病史有关-呼吸机辅助通气固有刺激：无3) 神经功能一级行为评估生理放射存在，神志恍惚，呼之能对答，GCS10分。二级刺激评估主要刺激：-低氧血症相关刺激：与COPD病史，肺性脑病有关。固有刺激：无4) 体液和电解质患者液体出入量为负平衡，皮肤粘膜干燥，皮肤弹性下降。PH7.18，血钠145.4mmol/l，血钾5.2mmol/l，血氯92.9mmol/l主要刺激：-呼吸衰竭，过度通气相关刺激：-辅助呼吸后摄入不足固有刺激：无5) 营养一级行为评估患者体重70K
28、G,身高170CM, ALB：3.18g/dl(偏低) 协助患者经口进食流质。二级刺激评估主要刺激：辅助呼吸，肺性脑病。相关刺激：慢性病史,体能消耗.固有刺激：无6) 排泄一级行为评估患者尿量相对较少，色深黄，尿量约40ml/hr。肠鸣音存在，正常，没有大便二级刺激评估主要刺激：神志恍惚相关刺激：卧床-体位改变有关。固有刺激：无7) 感觉一级行为评估交流困难二级刺激评估主要刺激：嗜睡,谵语相关刺激：BiPAP面罩无创辅助呼吸。固有刺激：无8) 保护 - 包括: a) 皮肤的保护; b) 免疫的保护一级行为评估患者皮肤完整，未见褥疮发生体温正常, WCC正常, 无感染征状二级刺激评估主要刺激：嗜
29、睡,卧床相关刺激：无固有刺激：无9) 活动和休息一级行为评估患者卧床不动二级刺激评估主要刺激：意识不清-低氧血症相关刺激：与COPD病史有关-呼吸机辅助通气固有刺激：无10) 内分泌功能一级行为评估血糖6.7mmol/l，患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病二级刺激评估无刺激因素（二）心理功能模式1) 自我概念一级行为评估患者意识不清,嗜睡,谵语二级刺激评估无刺激因素2) 角色功能一级行为评估患者的家庭、社会工作的角色受到影响。二级刺激评估主要刺激：住院相关刺激：本身的疾病，与家人暂时的分离固有刺激：无3) 相互依赖一级行为评估病人不清醒，完全依赖护理人员。-他的父母、朋友经常来探望他二级刺激评估
30、主要刺激-良好的家庭、社会关系相关刺激-无经过评估(体检)后，患者被诊断出以下10个问题：1. 意识障碍2. 气体交换受损、3. 清理呼吸道无效、4. 有感染加重的危险.5. 营养失调、6. 活动无耐力7. 焦虑、8. 睡眠型态紊乱.9. 浅在并发症（便秘）护理计划护理诊断-1 ：意识障碍相关因素：与肺性脑病有关主要表现：谵妄，嗜睡，神志恍惚。护理目标患者在一天内自主意识恢复护理措施1每小时用GCS昏迷评分评估患者的意识水平。2监测患者的生命体征，注意观察有无球结膜水肿情况。3利用呼吸机保证患者有效的通气及氧和。4保持气道通畅，采用正确的吸痰方法。（尽量减少吸痰时间）5定时评估患者实验室化验的
31、分析，如ABG。6鼓励家人与患者的交流。7逐渐减少镇静剂的剂量。8及时通知医生患者意识改变的情况。评价:2011-4-11 9AM患者神志改善，意识清楚，能遵嘱动作，GCS评分10分。护理诊断-2 ：气体交换障碍相关因数:与COPD病史有关主要表现：口唇紫绀，呼吸困难，喘憋。ABG及SPO2下降。护理目标:维持足够氧合及通气护理措施1定时评估呼吸功能，包括呼吸速度，呼吸力量，胸部扩张及肺声。2使用呼吸机辅助呼吸，定期测血气，每4小时1次。监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。3确保患者应用无创呼吸机的通气参数设定。4必要时吸痰。5严密观察病人缺氧
32、改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。评价:2005-7-20-8AM半卧位，予无创呼吸机BiPAP-ViSiOn辅助通气，参数为IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O,FiO2:0.3 动脉血气示：PH7.339 PaO268.41mmHg, PaCO267.6mmHg。主述活动后呼吸困难，SpO2维持在92%以上，没有发绀等征状。2005-7-21-8AM 半卧位，间断无创呼吸机BiPAP-ViSiOn辅助通气，参数IPAP14cmH2O改为12cmH2O,动脉血气示：PH7.385, PaO255.7mmHg, PaCO279.5mmHg。SpO
33、2维持在95%以上，并且没有气促及发绀等征状。2005-7-22-8AM患者自动体位，予间断无创呼吸机BiPAP-ViSiOn辅助通气，参数不变，动脉血气示：PH7.374 ，PaO248mmHg, PaCO299.7mmHg SpO2维持在96%以上，并且没有气促及发绀等征状。护理诊断-3 ：清理呼吸道无效相关因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不对。3病人体弱、咳嗽无力。4意识障碍。主要表现：1患者咳嗽无力，主述气促，喘憋。2听诊双肺呼吸音减弱。3X光线显示两肺有痰液。4 ABG及SPO2下降。护理目标1病人呼吸道通畅、呼吸平稳。2肺部罗音及痰鸣音减少。3病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。4病人血气检
34、查结果正常。护理措施：1评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。2 保持呼吸机的湿化温度和湿度，防止气道干燥。3 随时吸痰，保持气道通畅。4病室保持室内适宜温度与湿度，室温18-20。C，湿温50%-60%，使病人呼吸舒畅。5 以0.025%异丙托品2ml(500g),用生理盐水稀释至3ml,呼吸机驱动雾化。定量吸入，每日3次或每6小时1次，松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流阻塞症状。6严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。7每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。8使用呼吸机辅助呼吸，定期测血气，每4小时1次。监测血氧饱和度（SaO
35、2），每小时1次，维持SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。9半卧位，每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。10遵医嘱给予药物治疗并保证液体的输入。评价:2005-7-20-8AM 患者神志清醒，了解正确咳痰的重要性，并掌握正确的咳痰方法。但痰量较多，黄白色粘稠，咳嗽弱，深部痰不容易咳出，咳嗽后气喘，SPO2在92%94%之间，动脉血气示：PH7.339 PaO268.41mmHg, PaCO267.6mmHg。听诊肺部有罗音及痰鸣音。2005-7-21-8AM 患者清醒状态，咳嗽较有力，痰量较前减少，为黄白色稀痰，气喘减轻。SPO2在94%96%之间，动脉血气示：PH7.
36、385, PaO255.7mmHg, PaCO279.5mmHg。肺部罗音及痰鸣音减少。2005-7-22-8AM患者咳嗽有力，痰量少，为白色稀痰，无气喘。SPO2在96%97%之间，动脉血气示：PH7.374 PaO248mmHg, PaCO299.7mmHg，听诊肺部罗音及痰鸣音减少，X线显示肺部情况较好。 护理诊断-4 : 有感染加重的危险相关因素：1与各种置管有关，静脉留置管等。2机械通气。3抗菌素的使用。4原发病史5营养不良。主要表现：1局部改变：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，分泌物较多。2全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。3血象改变：白细胞计数增加。4肺部感染：呼吸音粗
37、，有罗音等。护理目标：1病人无感染。2病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。护理措施：1评估引起感染的危险因素。2监测生命体征每小时1次，观察感染早期征象，正确采集标本（做细菌培养或抹片），为确定感染提供参考依据。 3严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。4医务人员在接触病人前后要洗手。5及时倾倒呼吸机冷凝水防止返流。6严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。7做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。8加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。9遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。10 鼓励病人咳嗽、咳痰，痰稠时行雾化吸
38、入；发现呼吸急促、肺部罗音时应及时行X线检查。11保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。评价:2005-7-20-8AM 患者体温36.6 。C，白细胞计数7.5109/L（正常），患者痰量较多，黄白色粘稠，痰培养为草绿色链球菌,胸片未见感染征象，加强湿化，保持呼吸机的湿化温度。2005-7-21-8AM 患者体温36.8 。C，白细胞计数7.8109/L（正常），主述咳嗽较有力，痰量较前减少，为黄白色稀痰.给予加强湿化，保持呼吸机的湿化温度并予雾化吸入。2005-7-22-8AM 患者体温36.5 。C，白细胞计数7.6109/L（正常），痰量少，为黄白色稀痰。护理诊断-5 : 营养失
39、调(低于机体需要量)相关因素：进食困难，慢性病史主要表现：低蛋白血症，ALB：3.18g/dl(偏低) 体重减轻，出入量为负性平衡。护理目标：病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。出入量正常，病人的体重上升或在正常范围内。护理措施：1为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操 作。2维持病人良好的营养状态，给予高热量、高蛋白、高纤维饮食。3准确记录营养摄入量和出入水量。4遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。5每定时监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质水平及体重情况评价:2005-7-20-8AM患者能进食半流质， ALB：3.20g/dl，电解质正常，出入量负30ML体型
40、无明显变化。2005-7-22-8AM患者能进食高营养半流质，食欲好，ALB：3.27g/dl，出入量正常，皮肤粘膜、弹性恢复，体型无明显变化。护理诊断-6 ：活动无耐力相关因素：频繁咳嗽,营养摄入不足有关. 主要表现：1主诉易疲乏、无力。2活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。护理目标：1病人活动耐力逐渐增强。 2病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。护理措施：1评估病人的日常活动方式、活动程度。2与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人 的耐受程度为标准增加活动量。 3指导病人有效咳嗽，咳痰，深呼吸。 4把用物放在病人伸手可及之处。 5维持病人良好的营养状态，给予高热量、高蛋白、
41、高纤维饮 食，必要时遵医嘱合理静脉补充营养。6 咳嗽气喘加重时遵医嘱给予解痉平喘治疗。 7鼓励早期下床活动。评价:2005-7-20-8AM患者在协助下能自动翻身，活动四肢。但活动后气喘，SPO292%，给予解痉平喘:0.025%异丙托品2ml(500g),用生理盐水稀释至3ml,呼吸机驱动雾化，每天2次。2005-7-21-8AM患者在能自动翻身，床上进食活动等。主述活动后气喘减轻，SPO294%。2005-7-22-8AM患者能正常床上活动，活动后无气喘，SPO296%。护理诊断-7 ： 焦虑相关因素：自我概念不适应及角色失败环境的改变有关 主要表现：1虚弱、失眠、精神紧张。2易激动、发怒
42、、坐立不安。3心率增快、血压升高。4健忘、注意力不集中。护理目标：1病人能说出引起焦虑的原因及表现。 2焦虑的症状和体征减轻或消失。 3病人能运用有效的应对焦虑的技巧。护理措施：1给病人介绍ICU病室环境、负责医师、护士，使病人尽快熟悉，减少对ICU的恐惧。 2为病人提供一个安全舒适的休息环境，保持室温18-20。C，湿温50%-60% 使之感到心情舒畅。 3鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。 4介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。 5必要时遵医嘱给予镇静剂。 6可以应用温水泡脚，听音乐等方法促进病人入睡。评价:2005-7-20-10AM患者接受所有治疗，
43、焦虑情绪减轻。护理诊断-8 : :睡眠形态紊乱相关因数:环境改变，无创机械通气护理目标：1、患者能正确认识ICU环境，接受治疗，对治疗有信心。 2、患者于两天内主述可以连续睡眠，夜间休息好。护理措施：1为病人提供一个安全舒适的休息环境，保持室温18-20。C，湿温50%-60% ，使之感到心情舒， 按一定的睡眠周期安排护理活动，夜间保持病区安静，使用地灯，不要大声喧哗，降低呼吸机等仪器的报警音。2保持患者身体舒适，保持卧位舒适。3了解患者的心理反应，满足患者的心理需要，从根本上消除不良刺激，使患者精神放松。4以应用温水泡脚，听音乐等方法促进病人入睡。5药物催眠:必要时遵医嘱正确合理使用镇静药。
44、评价:2005-7-20-22PM患者因应用无创呼吸机BiPAP-ViSiOn辅助通气，入睡困难，给予心理指导，降低呼吸机等仪器的报警音。2005-7-21-8AM患者昨晚信息欠佳，今日精神差。2005-7-22-8AM患者接受治疗，对治疗有信心，今日精神好，主述昨晚休息较好。护理诊断-9 : :潜在并发症（便秘）相关因数:与被动卧床,排便体位改变有关护理目标: 恢复正常排便次数护理措施:1. 饮食护理：鼓励病人多饮水，保持充足的水分摄入，多食含粗纤维丰富的食物，促进排便。2. 心理护理：耐心讲解便秘的原因和防治，尽可能满足患者的需要，鼓励患者保持乐观的心态。3. 腹部按摩：病人取仰卧位，操作者将手放在病人脐上方，用除拇指以外的回指从右向左，沿升结肠横结肠降结肠按摩。每日2次，每次1520分。4. 病情允许应加强活动，也可用排便动作，即正常排便时的一收一放的动作，以锻炼提肛肌的收缩。5遵医嘱应用缓泻药通便治疗评价:2005-7-20-10AM患者腹部胀,腹软,肠鸣音3次/分,无排便,给予腹部按摩。2005-7-21-10AM患者腹部胀,