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1、冠状动脉瘤样扩张 合并心肌梗死的特点,南方医科大学珠江医院 心内科 李公信 2009-03-10,冠状动脉瘤样扩张的 概念,冠状动脉扩张症(coronary artery dilatation CAD)是指冠状动脉管径扩大超过邻近正常冠状动脉1.5倍者。有学者把病变范围弥漫性者（长度7mm）称为冠状动脉瘤样变（coronary artery ectasia CAE）,而把病变范围局限性者（长度7mm为冠状动脉瘤（coronary aneurysm CA）,可引起心绞痛，甚至心肌梗死。,临床资料:,例1：男，54岁，以阵发性心前区疼痛半月入院。吸烟史10年，高血压病史7年。查体：心率85次分，血
2、压150/90mmHg，心尖区可闻及级收缩期吹风样杂音。血CHOL5.25mmol/L,TG3.36mmol/L。心脏彩超：左心房内径40mm，左心室舒张末期内径55mm,下壁节段性运动减弱。心电图：、aVF导联可见病理性波，波倒置。入院后行冠状动脉造影示：三支冠状动脉严重扩张；左前降支（LAD）左回旋支（LCX）前向血流TIMI级；右冠状动脉（RCA）血流TIMI级，第二段与第三段反折处可见血栓影（见附图）。RCA第二段与第三段反折处可见血栓。给予抗凝、抗血小板、ACEI、他汀类调脂药物及硝酸酯类药物治疗，患者胸痛症状消失。随访二年，无胸痛症状发生。,例1：RCA,临床资料:,例2：男，40
3、岁，以发作性胸闷三年，加重一月入院。查体：心界扩大，心率74次分，心尖区可闻及级收缩期杂音。心电图：V1V4导联呈QS型，ST段抬高。冠状动脉造影示：LCX、RCA弥漫扩张，前向血流TIMI3级；LAD开口100闭塞。心脏彩超示：左心室前壁节段性运动减弱，心尖段室壁瘤形成；左心房内径39mm，左心室舒张末期前后径70mm；二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；EF：41。行冠状动脉搭桥手术（CABG）及室壁瘤切除术，术后随访4个月，无胸闷症状发生。,例2：CAG,临床资料:,例3：男,50岁,因突发胸痛伴恶心、呕吐9小时入院。高血压病史4年，无烟酒嗜好，其父卒于心肌梗死。查体：心率86次分，
4、血压128/57mmHg，心界左下扩大，无杂音。血CHOL5.72mmol/L,TG0.7mmol/L。心脏彩超：左心房内径30mm，左心室舒张末期内径47.2mm,IVS 13.6mm LVPW 14.6mm 下壁节段性运动减弱。心电图：、aVF导联可见病理性波，波倒置,X-ray,主动脉增宽，主动脉型心脏。入院后行冠状动脉造影示：三支冠状动脉严重扩张；左前降支（LAD）左回旋支（LCX）前向血流TIMI 3级；右冠状动脉（RCA）血流TIMI0级，第三段闭塞可见血栓影。给予行血栓抽吸术，术后右冠再通，但仍可见血栓，考虑到患者右冠远端细加之动脉瘤样改变未植入支架，术后加强抗凝、抗血小板、转换
5、酶抑制剂、他汀类降脂药物及硝酸酯类药物治疗，患者胸痛症状消失。随访4月，无胸痛症状发生。,例3CAG,例3行血栓抽吸,例4：女,78岁,因心悸1月，胸痛2周入院。高血压、心房纤颤病史10年，无烟酒嗜好，其父卒于心肌梗死。查体：血压139/72mmHg，心界左下扩大，心率91次分，房颤律。血CHOL4.74mmol/L,TG0.92mmol/L。心脏彩超：左心房内径39mm，左心室舒张末期内径51.2mm,IVS 117mm LVPW 9.6mm 室间隔下段、心尖部节段性运动减弱。心电图：V2、V3、V4、V5导联可见病理性波，波倒置。入院后行CAG示：左冠粗大，左前降支（LAD）近端闭塞可见血
6、栓影，左回旋支（LCX）前向血流TIMI3级；右冠状动脉（RCA）开口低，粗大似瘤样改变，血流TIMI3级 。给予PCI, 球囊扩张后血流再通，植入4 .0*29mm 支架，血流 TIMI2 级，术后抗凝、抗血小板、转换酶抑制剂、他汀类降脂药物及硝酸酯类药物治疗，患者胸痛症状消失。随访月，无胸痛症状发生。,临床资料:,例4CAG,例4 PCI,讨 论-病因 病机,冠状动脉瘤样扩张病因主要是动脉粥样硬化病变累及血管中膜后引起肌-弹力纤维成分破坏,在管内压力的作用下,薄弱的管壁向外膨出而形成冠状动脉扩张 冠状动脉瘤样扩张处病理性改变及局部血流动力学异常使其易发生血栓，导致心肌梗死；其次，可能由于内
7、膜细胞受损且有足够能产生痉挛的平滑肌细胞导致冠状动脉扩张处的近端和远端与正常血管交界处的血管痉挛。 新近研究发现，CAD患者血浆C反应蛋白和IL-6等炎症介质水平显著增加，提示CAD发生与炎症反应关系密切。另有研究显示，血浆基质金属蛋白酶及其组织抑制剂间的失衡与CAD的形成也密切相关。,讨论 发生率,Lam等观察8641例行冠状动脉造影患者发现，CAD发病率为1.2，74为男性患者，RCA受累者占64，LAD受累者占48，LCX受累着占43，LM受累者占2，单支病变者占62,三支冠状动脉同时受累者少见。儿童CAD多为川崎氏病后遗症，成人CAD多与动脉粥样硬有关。 史冬梅等报道9000余例冠心病患者行冠脉造影发现219例冠状动脉瘤样扩张,约占2.4%.,讨论-治疗措施,例1药物治疗； 例2药物治疗的基础上，行冠状动脉搭桥术及室壁瘤切除术； 例3在血栓抽吸术后加强抗凝、抗血小板治疗及控制血压等； 例4为 LAD病变，予球囊扩张后植入支架，结合抗血小板等治疗。,随访例3,例3,结 论,该4例患者均为多支冠状动脉严重扩张，血流缓慢，血管内膜相对缺血，导致内皮功能受损，继发血栓形成，可能是该4例患者心肌梗死的主要原因。 尽管CAD病因尚不十分清楚，此类患者治疗应以抗凝、抗血小板及改善内皮功能治疗为主。严重病变者可行血栓抽吸、或外科搭桥手术,谢 谢 ！,