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1、医院获得性肺炎: 如何理解培养结果,北京协和医院内科ICU 杜斌,医院获得性肺炎: BALF定量培养,试验设计: 多中心随机临床试验 入选标准: 免疫功能正常的成年患者 住ICU超过4天后怀疑呼吸机相关性肺炎 排除标准: 假单胞菌属或MRSA定植或感染 分组: 诊断: BALF定量培养 vs. ETA的非定量培养 治疗: 美罗培南 + 环丙沙星 vs. 美罗培南,The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumo
2、nia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630,医院获得性肺炎: BALF定量培养,2531筛选患者,1387不合格患者,1144合格患者,740入选患者,404未入选患者 不同意 无家属在场 未找到患者 原因未知 已开始针对VAP的其他抗生素治疗 18 患者需要进行纤维支气管镜检查 其他原因 医生拒绝入选 2 无人行纤维支气管镜检查,375 ETA,365 BAL,The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-
3、associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630,医院获得性肺炎: BALF定量培养,The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630,医院获得性肺炎,最常见的ICU获得性感染 罹患率及病死率最高 40 80% 住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺炎有关 1/3 1/2
4、= 归因死亡率,医院获得性肺炎,定义 住院48小时后发生的肺炎 ICU患者 普通病房患者 机械通气患者肺炎危险性 接受机械通气患者的7 40%,医院获得性肺炎,患病率 所有住院患者 0.6例 / 100名住院患者 NNIS ICU患者 8 20% 9.6% (967/10038) EPIC 8.9% 欧洲医院获得性肺炎协作组,医院获得性肺炎 临床诊断,发热 白细胞升高 脓性分泌物 胸片新出现的浸润影,呼吸机相关性肺炎 临床诊断,满足临床诊断标准(n = 50),发热病因明确(n = 45),感染性(n = 37),非感染性(n = 8),肺炎 (n = 19),鼻窦炎，导管感染 泌尿系感染 (
5、n = 14),念珠菌血症 胆囊炎 脓胸，腹膜炎,肺动脉栓塞 (n = 6),肺外 (n = 2),合并感染 (n = 14),合并感染 (n = 11),合并感染 (n = 0),纤维增殖(n = 5) 化学吸入(n = 1),胰腺炎(n = 1) 药物热(n = 1),Meduri GU, et al. Chest 1994; 106: 221,气管内吸取物定量培养的诊断价值,谁在进行下呼吸道标本的定量培养?,单纯经纤维支气管镜 进行下呼吸道标本采样 没有意义,临床医师如何理解培养结果,痰培养阳性是否均为致病菌 痰培养阴性是否提示无感染 革兰染色是否有助于鉴定致病菌 痰培养阴性是否可以停用
6、抗生素 平时培养结果是否有助于抗生素的选择,假设1,接受机械通气患者下呼吸道标本培养出的细菌即为致病菌,长期机械通气患者下呼吸道的细菌定植,目的: 检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷 背景: 大学医院及长期护理院的呼吸监护病房 患者: 接受长期机械通气且没有肺炎临床表现的14名患者 指标: 右中叶及舌叶BALF的定量培养 结果: 在进行检查的32个肺叶中的29个, 至少有一种微生物定量培养 104 cfu/mL. 多数肺叶有多种微生物生长,Baram D, Hulse G, Palmer LB. Stable Patients Receiving Prolonged Mechanical
7、Ventilation Have a High Alveolar Burden of Bacteria. Chest 2005; 127: 1353-1357,机械通气患者的细菌定植(n = 356),Bouza E, Prez A, Muoz P, et al. Ventilator-associated pneumonia after heart surgery: A prospective analysis and the value of surveillance. Crit Care Med 2003; 31:1964 1970.,下呼吸道分离出念珠菌的意义,25名非粒细胞缺乏的机械
8、通气( 72 h)患者 去世后立即进行肺活检 去世后立即进行下呼吸道采样 气道内吸取物 保护性毛刷 PSB 肺泡支气管灌洗 BAL 盲目活检 平均每例患者14块组织 双侧纤维支气管镜指导下活检 每例患者2块组织 肺组织标本的组织学检查 呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他,el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an i
9、mmediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590,下呼吸道分离出念珠菌的意义,25名非粒细胞缺乏的机械通气患者( 72 h) 去世后立即进行尸体解剖, 并采取下呼吸道标本,el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patie
10、nts: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590,肺组织病理检查 念珠菌病 8% (2/25),呼吸道标本培养 念珠菌 40% (10/25),VS.,下呼吸道分离出念珠菌的意义,结 论 在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者 肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40% 明确的念珠菌肺炎仅为8% 肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植 呼吸道标本中分离到念珠菌, 不能准确预测是否存在念珠菌肺炎 无论是否进行定量培养,el Ebiary M, Torres A, Fab
11、regas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590,下呼吸道分离出念珠菌的意义,37名连续收治的患者, 经纤维支气管镜采取的呼吸道标本念珠菌培养阳性 明确污染 3 (8.1%) 可能污染 30 (81.0%)
12、 不能明确是否污染 2 (5.4%) 念珠菌肺炎 0,Rello J, Esandi ME, Diaz E, et al. The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patients. Chest 1998; 114: 146-149,下呼吸道分离出念珠菌的意义,结 论 非粒细胞缺乏患者如果经纤维支气管镜采样分离到念珠菌属, 即使浓度很高, 也可能没有深部念珠菌病 应当根据组织学证据或无菌标本的培养结果确定是否开始抗真菌治疗,Rello J, Esandi ME, Diaz E, e
13、t al. The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patients. Chest 1998; 114: 146-149,如何应对下呼吸道分离的念珠菌,International Consensus Conference on VAP Management 12名VAP专家 有关VAP诊断和治疗的21个问题 非粒细胞缺乏患者下呼吸道分离出念珠菌时, 是否需要加用抗真菌药物? 答案 No (12/12) 即使经纤维支气管镜采样,评价诊断标准优劣的方法,医院获得性肺炎的诊断: 痰培养的
14、准确性,敏感性 = 82% 肺炎患者培养阳性比例82% 肺炎患者培养阴性比例18% 特异性 = 0 33% 非肺炎患者培养阴性比例0 33% 非肺炎患者培养阳性比例67 100%,气管内吸取物常规培养的诊断价值,某些致病菌(如铜绿假单胞菌)培养为阴性时, 可以除外其感染,致病菌 定植菌,痰培养阳性: 临床意义,对于细菌感染患者 不容易遗漏致病菌 无法区分致病菌与定植菌 对于明确VAP患者 有助于确定抗生素的选择,假设2,如果怀疑VAP的患者下呼吸道标本培养为阴性, 应当停用抗生素,经验性抗生素: 下呼吸道标本培养阴性,临床怀疑VAP但BAL培养结果阴性的101名患者 19名患者(18.8%)B
15、AL前应用抗生素 平均年龄60.4 17.9岁 平均APACHE II评分23.2 8.7 临床怀疑VAP前机械通气时间2.9 1.9天,Kollef MH, Kollef K. Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative BAL Culture Results. Chest 2005; 128(4): 2706-2713,经验性抗生素: 下呼吸道标本培养阴性,BAL后65名
16、患者(64.4%)应用经验性抗生素 疗程2.1 0.8天(1 3天) 没有人应用经验性抗生素 3天 6例患者(5.9%)因继发VAP应用经验性抗生素 距离最初BAL及停用经验性抗生素 72 h 住院死亡35例(34.7%) 包括2例继发VAP患者 死亡与VAP无关,Kollef MH, Kollef K. Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative BAL Culture R
17、esults. Chest 2005; 128(4): 2706-2713,经验性抗生素: 下呼吸道标本培养阴性,对于临床怀疑VAP但BAL培养阴性患者 72小时内停用经验性抗生素 甚至不应用经验性抗生素,Kollef MH, Kollef K. Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative BAL Culture Results. Chest 2005; 128(4): 27
18、06-2713,经验性抗生素: 下呼吸道标本培养阴性,满足VAP临床诊断标准, 且BALF定量培养 105 cfu/ml的严重创伤患者 立即停用抗生素是安全的 假阴性率为3% 主要由铜绿假单胞菌或不动杆菌属引起 BALF的革兰染色有助于鉴别非VAP患者 避免不必要的抗生素使用,Croce M, Faban T, Mueller EW, et al. The appropriate diagnostic threshold for ventilator-associated pneumonia using quantitative cultures. J Trauma 2004; 56:931-
19、936 Timsit JF, Ceval G, Gachot B, et al. Usefulness of a strategy based on bronchoscopy with direct examination of bronchoalveolar lavage fluid in the initial antibiotic therapy of suspected ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2001; 27: 640-647,气管内吸取物常规培养的诊断价值,痰培养阴性 致病菌 = 其他菌? (如绿脓杆菌
20、) 致病菌 = 绿脓杆菌 = 1 - 敏感性 = 100% - 82% = 18% 连续三次未培养出致病菌的概率 = 18% x 18% x 18% = 0.6%,痰培养阴性: 临床意义,除外常见致病菌! 不能除外无法常规培养的致病菌 非典型病原体 真菌 卡氏肺囊虫(Pneumocystis jirovecii) 病毒 厌氧菌 结核 ,假设3,痰标本的革兰染色能够预测培养结果,痰标本: 革兰染色 vs. 培养结果,目的: 分析痰标本革兰染色的准确性 方法: 2002年12月至2006年6月 连续收治的124名ICU患者, 共186例次VAP 回顾性分析 VAP定义: BALF定量培养 104
21、CFU/mL CPIS 6,Raghavendran K, Wang J, Belber C, MD. Predictive Value of Sputum Gram Stain for the Determination of Appropriate Antibiotic Therapy in Ventilator-Associated Pneumonia. J Trauma 2007; 62: 1377-1383,痰标本: 革兰染色 vs. 培养结果,Raghavendran K, Wang J, Belber C, MD. Predictive Value of Sputum Gram
22、Stain for the Determination of Appropriate Antibiotic Therapy in Ventilator-Associated Pneumonia. J Trauma 2007; 62: 1377-1383,痰标本: 革兰染色 vs. 培养结果,阳性预期值(PPV) GNB + GPC 0.25 GNB 0.52 GPC 0.47 阴性预期值(NPV) 0.78 革兰染色阴性时, 仍有10/45培养结果阳性 Kappa值 0.314,Raghavendran K, Wang J, Belber C, MD. Predictive Value of
23、Sputum Gram Stain for the Determination of Appropriate Antibiotic Therapy in Ventilator-Associated Pneumonia. J Trauma 2007; 62: 1377-1383,痰标本: 革兰染色 vs. 培养结果,痰标本: 革兰染色 vs. 培养结果,痰标本: 革兰染色 vs. 培养结果,痰标本革兰染色: 临床意义,与培养相比, 能够更快得到结果 指导经验性抗生素治疗? 对确定致病菌不一定有帮助 仅不足1/2的病例完全符合,假设4,停用抗生素无须痰培养阴性,VAP停用抗生素的临床指标,确认引起
24、肺部浸润影的非感染性因素(如肺不张, 肺水肿)从而无需抗生素治疗 症状及体征提示感染得到控制 体温 38.3C 白细胞计数 25% 胸片表现改善或无进展 脓性痰消失 PaO2/FiO2 250 (停用抗生素时须满足所有上述标准),Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. A Randomized Controlled Trial of an Antibiotic Discontinuation Policy for Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2004; 125:1
25、7911799,VAP停用抗生素的策略,Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. A Randomized Controlled Trial of an Antibiotic Discontinuation Policy for Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2004; 125:17911799,VAP停用抗生素的策略,Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. A Randomized Controlled Trial of an
26、 Antibiotic Discontinuation Policy for Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2004; 125:17911799,痰培养与停用抗生素指征,停用抗生素指征 临床治愈 而非细菌学清除,假设5,在ICU患者发生呼吸机相关性肺炎(VAP)前常规进行下呼吸道标本的微生物培养 鉴别VAP致病菌 经验性抗生素治疗,危重病患者的细菌定植,收入ICU时细菌定植的比例为83% (39/47) 鼻咽拭子, 支气管吸取物, 胃液, PSB I组细菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 II组
27、细菌 革兰阴性肠道杆菌 假单胞菌属,Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Fbregas N, Hernndez C, Gonzlez J, Nicols JM, Soto L. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury: incidence, risk factors, and association with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir
28、 Crit Care Med 1999; 159: 188-198,危重病患者的细菌定植,Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Fbregas N, Hernndez C, Gonzlez J, Nicols JM, Soto L. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury: incidence, risk factors, and association with ventilator-associ
29、ated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 188-198,VAP发生前的微生物学检查,目的: 确定微生物学监测对于诊断呼吸机相关肺炎(VAP)及化脓性气管支气管炎(TBX)的价值 患者: 356名心脏手术患者 微生物学监测 方法: PSB + ETA 频率: 心脏手术结束后, 拔除气管插管前, 手术后3天, 以及每周一次 终止时间: 拔除气管插管, 发生VAP或TBX, 死亡,Bouza E, Prez A, Muoz P, et al. Ventilator-associated pneumonia after heart su
30、rgery: A prospective analysis and the value of surveillance. Crit Care Med 2003; 31:1964 1970.,VAP发生前的微生物学检查,VAP诊断标准 CXR出现新发浸润影或原有浸润影加重 下列标准中2条或2条以上: 发热( 38.5C)或低体温( 6,TBX诊断标准 脓性气管分泌物 CXR没有肺炎导致的浸润影 下列标准中2条或2条以上: 发热( 38.5C)或低体温( 36C) 白细胞升高( 12 x 109/L) 呼吸道分泌物细菌计数明显升高,Bouza E, Prez A, Muoz P, et al. V
31、entilator-associated pneumonia after heart surgery: A prospective analysis and the value of surveillance. Crit Care Med 2003; 31:1964 1970.,VAP发生前的微生物学检查,VAP 患病率 7.87% (28/356) 发病率 34.5例/1,000机械通气日 TBX 患病率 8.15% (29/356) 发病率 31.13例/1,000机械通气日,Bouza E, Prez A, Muoz P, et al. Ventilator-associated pne
32、umonia after heart surgery: A prospective analysis and the value of surveillance. Crit Care Med 2003; 31:1964 1970.,VAP发生前的微生物学检查,微生物学监测 1626个标本 平均每名患者4.56 2.8个标本2 30 预测准确性 VAP 1/28 TBX 1/29,Bouza E, Prez A, Muoz P, et al. Ventilator-associated pneumonia after heart surgery: A prospective analysis a
33、nd the value of surveillance. Crit Care Med 2003; 31:1964 1970.,VAP发生前微生物培养结果(n = 125),Hayon J, Figliolini C, Combes A, Trouillet JL, Kassis N, Dombret MC, Gibert C, Chastre J. Role of Serial Routine Microbiologic Culture Results in the Initial Management of Ventilator-associated Pneumonia. Am J Res
34、pir Crit Care Med 2002; 165: 41-46,VAP发生前微生物培养结果(n = 102),Hayon J, Figliolini C, Combes A, Trouillet JL, Kassis N, Dombret MC, Gibert C, Chastre J. Role of Serial Routine Microbiologic Culture Results in the Initial Management of Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:
35、41-46,VAP发生前的微生物学检查,Hayon J, Figliolini C, Combes A, Trouillet JL, Kassis N, Dombret MC, Gibert C, Chastre J. Role of Serial Routine Microbiologic Culture Results in the Initial Management of Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 41-46,VAP发生前的微生物学检查,致病菌 仅能发现33% (73/22
36、0)的致病菌 呼吸道分离细菌的阳性预期值 72 h: 56% 72 h: 13% 患者 对38% (47/125)的病例完全没有帮助 仅31% (39/125)的病例致病菌完全吻合,Hayon J, Figliolini C, Combes A, Trouillet JL, Kassis N, Dombret MC, Gibert C, Chastre J. Role of Serial Routine Microbiologic Culture Results in the Initial Management of Ventilator-associated Pneumonia. Am J
37、 Respir Crit Care Med 2002; 165: 41-46,VAP发生前的微生物学检查,结论 VAP发生前常规进行微生物检查仅能发现少量致病菌 由于分离的多数细菌并不参与其后的VAP发病, 因此培养结果常常引起误导 耐药细菌在引发感染前能够分离到 敏感性 70% 不能作为经验性抗生素选择的唯一依据 经验性抗生素治疗应当覆盖VAP发生前72小时内呼吸道分离出的细菌,Hayon J, Figliolini C, Combes A, Trouillet JL, Kassis N, Dombret MC, Gibert C, Chastre J. Role of Serial Rou
38、tine Microbiologic Culture Results in the Initial Management of Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 41-46,VAP发生前的微生物学检查,41名VAP患者(BAL培养确诊) 既往下呼吸道标本分离出相同的致病菌(n = 34) 经验性抗生素治疗充分(n = 34) 既往下呼吸道标本分离出不同的致病菌(n = 6) 经验性抗生素治疗充分(n = 4) 既往没有下呼吸道标本(n = 1) 经验性抗生素治疗充分(n = 1),经验性抗
39、生素治疗充分 38/40 (95%),Michel F, Franceschini B, Berger P, Arnal JM, Gainnier M, Sainty JM, Papazian L. Early Antibiotic Treatment for BAL-Confirmed Ventilator-Associated Pneumonia: A Role for Routine Endotracheal Aspirate Cultures. Chest 2005: 127: 589-597,医院获得性肺炎: 痰标本培养的临床意义,阳性结果提示意义有限 阴性结果除外常见细菌 停用抗生素不依赖培养 革兰染色结果谨慎对待 既往培养结果并不可靠,