卵巢交界性肿瘤诊治进展.ppt

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1、武汉大学人民医院妇I科 张 蔚,卵巢交界性肿瘤诊治进展,卵巢肿瘤概述,1,卵巢交界性肿瘤概述,2,卵巢交界性肿瘤诊断,3,卵巢交界性肿瘤治疗及预后,4,总结,5,目录,1. 卵巢肿瘤现状,一、卵巢肿瘤概述,（1）近20年发病率上升20倍 （2）诊断和治疗研究进展缓慢 （3）工业化发展+节制生育-潜在病因 （4）卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生 （5）2/3患者，就诊时已是晚期 （6）5年生存率20-30%,2. 卵巢肿瘤病因,一、卵巢肿瘤概述,遗传和家族因素 （1）家族聚集性卵巢癌 （2）一家数代均发病 （3）上皮性多见,环境因素 （1）工业发达国家 （2）胆固醇含量高,内分泌因素 （1）激素依

2、赖性肿瘤 （2）无生育者发病多,高危因素,3. 卵巢肿瘤组织学分类,一、卵巢肿瘤概述,（1）上皮性肿瘤 浆液性肿瘤；粘液性肿瘤；子宫内膜样肿瘤 ；透明细胞中肾样瘤 勃勒纳瘤 ；混合性上皮肿瘤；未分化癌 （2）性索间质肿瘤 1）颗粒细胞-间质细胞瘤 1、颗粒细胞瘤 2、卵泡膜细胞瘤-纤维瘤 （1）卵泡膜细胞瘤 （2）纤维瘤 支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤） 两性母细胞瘤,3. 卵巢肿瘤组织学分类,一、卵巢肿瘤概述,（3）生殖细胞肿瘤 无性细胞瘤；内胚窦瘤；胚胎癌；透明细胞中肾样瘤 多胚瘤 ；绒毛膜癌；畸胎瘤（未成熟型、成熟型） （4）转移性肿瘤,3. 卵巢肿瘤组织学分类,一、卵巢肿瘤概述,

3、malignancy 恶性,benign 交 良性 界 性,1. 概述,二、卵巢交界性肿瘤特点,（1）又称临界恶性卵巢肿瘤或低度恶性潜在性癌，约占卵巢肿瘤的 10%15% （2）1929 年 Taylor 最先描述，1973 年世界卫生组织 WHO 正式命名为 BOTs （3）属上皮性肿瘤 （4）生物学行为介于良性与恶性之间 （5）包含良性增生及恶性无浸润的肿瘤,2. 组织学分类,二、卵巢交界性肿瘤特点,浆液性交界性肿瘤,交界性混和型上皮性肿瘤,粘液性交界性肿瘤,子宫内膜样交界性肿瘤,Brenner交界性肿瘤,交界性透明细胞肿瘤,组织学 分类,3. 临床特点,二、卵巢交界性肿瘤特点,（1）与卵

4、巢癌相比，BOT更多见于年轻妇女，大约有一半的BOT在诊断时不足40岁 （2）发病率占卵巢肿瘤的10%20%左右，占卵巢恶性肿瘤的4%14% （3）浆液性与粘液性成分占交界性肿瘤的97%以上 （4）在浆液性交界性肿瘤中发生在双侧33%75%；粘液性交界性肿瘤发生在双侧占0% 13% （5）期比例较高(占75%)，治愈率较高，预后较好,4. 病理学特点,二、卵巢交界性肿瘤特点,（1）不同程度的细胞增生和核异型 （2）与浸润性卵巢癌的区别是缺乏明显的间质浸润 （3）发病年龄较轻，平均45 岁左右 （4）诊断时常处于早期，根据国际妇产科协会FIGO分期约50%85%的BOTs处于期 （5）即使晚期患

5、者也有令人满意的预后，早期患者5年生存率可达 98%，晚期患者也可达 86%92%,5. 并发症,二、卵巢交界性肿瘤特点,（1）蒂扭转 （2）破裂 （3）感染 （4）恶变,蒂扭转,6.临床分期,二、卵巢交界性肿瘤特点,I期: 肿瘤限于卵巢 Ia: 肿瘤局限于一侧卵巢, 包膜完整,表面无肿瘤,腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。 Ib: 肿瘤局限于两侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。 Ic: Ia或Ib肿瘤伴以下任何一种情况：卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。 II期： 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 II a：蔓延和（或）转移到子宫和（或）输

6、卵管 II b： 蔓延到其他盆腔组织 II c：II a 或II b肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞,6.临床分期,二、卵巢交界性肿瘤特点,III期: 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。肝表面转移位III期。 IIIa: 显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移 IIIb: 腹腔转移灶直径2cm IIIc: 腹腔转移灶直径2cm和（或）区域淋巴结转移。 IV期 远处转移，除外腹腔转移。（胸水有癌细胞，肝实质转移）,三、卵巢交界性肿瘤诊断,1.BOTs一般无临床症状，随着肿瘤的增大可表现出腹部不适、性生活不适、胃肠道症状、泌尿系压迫等症状。若肿瘤破裂，可出现急腹

7、症表现，部分患者为妇科检查时偶然发现。 2. BOTs 术前诊断率不高，目前尚缺乏特异性诊断手段 。术前肿瘤标志物及影像学检查只能作为参考 ，其确诊有赖术后病理学检查。 3.有研究指出33.3%的BOTs 患者可出现 CA125 升高 1。Ayhan 等 2分析 60例早期 BOTs 患者发现 48.3%患者出现CA125 升高 且浆液性 BOTs升高显著，而黏液性BOTs 患者则是 CA19-9 与 CEA 升高显著。,1 Vrabie CD, PetrescuA, WallerM, et al.Clinical factors and biomarkers in ovarian tumor

8、s development J .Rom J Morphol Embryol, 2008, 49(3) : 327-338. 2 Ayhan A, Guven S, Guven ES, et al. Is there a correlation between tumor marker panel and tumor size and histopathology in well staged patients with borderline ovarian tumors? J .Acta Obstet Gynecol Scand, 2007, 86(4): 484-490.,三、卵巢交界性肿

9、瘤诊断,1.有研究报道，影像学检查中以超声敏感性最高，优于 MRI 及CT，且超声声像图在区别卵巢肿瘤良恶性方面要优于 CA1253 2. 冰冻切片对 BOTs 诊断的敏感性和特异性均很高。 （1）Maheshwari等4分析217例BOTs患者后得出冰冻切片的准确率达91.2% （2）Tempfer等5通过分析96例 BOTs 患者后得出 冰冻切片与组织学诊断符合率为 71.9% 敏感性为 75.0% 阳性测定率为94.5% （3）根据目前的诊断状况 冰冻切片病理检查仍然是术中作出诊断及决定手术方式的重要方法。,3 VanCalster B, Timmerman D, Bourne T, e

10、t al. Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serumCA-125 J .J Natl Cancer Inst, 2007, 99(22): 1706-1714. 4 Maheshwari A, Gupta S, Kane S, et al. Accuracy of intraoperative frozen section in the diagnosis of ovarian neoplasms: experience

11、 at a tertiary oncology center J . World J Surg Oncol, 2006, 4:12. 5 Tempfer CB, Polterauer S, Bentz EK, et al. Accuracy of intraoperative frozen section analysis in borderline tumors of the ovary:a retrospective analysis of 96 cases and review of the literature J. Gynecol Oncol, 2007, 107(2) : 248-

12、252.,1.卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（1）保守性手术 保守性手术是指对为保留生育功能的 BOTs患者施行的至少保留部分卵巢和子宫的手术，手术方式包括肿瘤剔除术、患侧附件切除术、腹腔冲洗液细胞学检查 、腹膜多点活检以及结肠以下的大网膜切除，因此保守性手术也认为是完全分期手术 多项研究1-3表明对期无浸润性种植的 BOT 患者采用保守性手术治疗是安全可行的，手术方式首选单侧输卵管-卵巢切除术 。Swanton等总结分析19项研究的2479例BOT患者，其中 923 例患者行保守性手术，术后妊娠率为48% ，复发率为16%。,1 Vrabie CD, PetrescuA,

13、 WallerM, et al.Clinical factors and biomarkers in ovarian tumors development J .Rom J Morphol Embryol, 2008, 49(3) : 327-338. 2 Ayhan A, Guven S, Guven ES, et al. Is there a correlation between tumor marker panel and tumor size and histopathology in well staged patients with borderline ovarian tumo

14、rs? J .Acta Obstet Gynecol Scand, 2007, 86(4): 484-490. 3 VanCalster B, Timmerman D, Bourne T, et al. Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serumCA-125 J .J Natl Cancer Inst, 2007, 99(22): 1706-1714.,1.卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（1）保守性手术

15、 BOT 术后复发时进展为浸润性卵巢癌非常罕见， Zanetta 等个案报道4 BOT 早期复发为浸润性卵巢癌的几率小于 1%。 Cadron5指出晚期或腹膜种植者复发为浸润性卵巢癌的几率增高为8%73%，但 BOT 复发往往发生较晚。 因此保守性手术可作为希望生育的期卵巢交界性肿瘤患者的治疗选择。 保守性手术是否适用于浆液性并伴有腹膜种植的进展期 BOT 患者的报道很少。 Camatte 等6对17例腹膜种植(3 例浸润性种植+14 例非浸润性种植)的 BOT 患者采用保守性治疗，其中 7 例复发 2 例进展为 BOT 伴浸润性腹膜种植(其中1 例初次治疗时即为浸润性种植) 。以上数据表明，

16、保守性手术可用于非浸润性腹膜种植患者 ，对浸润性腹膜种植的进展期 BOT 患者则不建议采用保守性手术,4 Maheshwari A, Gupta S, Kane S, et al. Accuracy of intraoperative frozen section in the diagnosis of ovarian neoplasms: experience at a tertiary oncology center J . World J Surg Oncol, 2006, 4:12. 5 Tempfer CB, Polterauer S, Bentz EK, et al. Accura

17、cy of intraoperative frozen section analysis in borderline tumors of the ovary:a retrospective analysis of 96 cases and review of the literature J. Gynecol Oncol, 2007, 107(2) : 248-252. 6 Camatte S, Morice P, Pautier P, et al. Fertility results after conser vative treatment of advanced stage serous

18、 border line tumours of the ovary J. BJOG, 2002, 109 (4): 376-380,1.卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（1）保守性手术 关于 BOT 是否行淋巴结清扫的问题上尚有争议。Camatte 等7研究发现 MBOT 极少发生淋巴结的转移，只有少数SBOT 淋巴结受累，因此建议在手术切除早期瘤体时不常规行淋巴结清扫术，只有在 SBOT 或发现增大的淋巴结时才应进行淋巴结清扫术,7 Camatte S, Morice P, Atallah D, et al. Lymph node disorders and prognos

19、tic ualue of nodal involvement in patients treated for a borderline ovarian tumor: ananalysis of a series of 42 lymphadenec tomies J. Am Coll Surg, 2002, 195(3) :332-338,1.卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（2）腹腔镜手术 Romagnolo 等8对113 例 BOT 患者经腹腔镜和剖腹手术治疗的结果进行了回顾性研究，其中 52 例行腹腔镜手术有 35 例发生囊肿破裂发生率约为 67%，而 61 例行剖腹手术

20、仅有 7 例出现囊肿破裂，发生率约为 11%。与剖腹手术比 腹腔镜更易发生囊肿破裂 用腹腔镜治疗 BOT 患者值得关注的另一个问题就是肿瘤经孔道发生转移。Camatte 等 7分析 34 例腹腔镜治疗的BOT 患者 2 例发生孔道转移。腹腔镜治疗可能会出现因分期不适当导致治疗不正确，从而增加患者复发的可能性和不良预后 基于上述情况，处理 BOT 患者的较理想手术方式应该是经腹正中线行开腹手术9,7 Camatte S, Morice P, Atallah D, et al. Lymph node disorders and prognostic ualue of nodal involveme

21、nt in patients treated for a borderline ovarian tumor: ananalysis of a series of 42 lymphadenec tomies J. Am Coll Surg, 2002, 195(3) :332-338. 8 Romagnolo C, Gadducci A, Sartori E, et al. Management of borderline ovarian tumors: Results of an Italian multicenter study J. Gynecol Oncol, 2006, 101(2):

22、 255-260. 9 Vandenput I,Amant F,Vergote I. Peritoneal recurrences might be less common in advanced stage serous borderline ovarian tumors that were treated by laparotomy J. Gynecol Oncol, 2005, 98(3):523-525.,1.卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（3）再分期手术 再分期手术指首次手术未行确定分期，亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期 1999 年回顾性研究表明，行再分期

23、手术并不影响患者的生存率。因为大多数再分期的结果是腹膜细胞学检查阳性和（或） 发现非浸润性种植，个别可能是镜下发现浸润性种植。可见，初次手术时应对腹膜表面做广泛检查、腹腔冲洗做细胞学检查。 因 39%的BOT 患者可出现网膜受累，且其中 9%是浸润性种植 ，所以对认为是良性肿瘤且已实施过手术治疗，但术中未做腹腔和腹膜检查的患者，应行再分期手术。,1.卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（4）化疗,VAC方案,PP方案,PC方案,化疗方案（腹腔化疗优于静脉化疗）,1.卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（4）化疗 PC方案：,顺铂 P,环磷酰胺 C,Cisplatin

24、 50mg/m2 iv drop qd 顺铂（P） 50mg/m2 静滴 每日一次 每四周重复一次 Cytoxan 600 mg/m2 iv drop qd 环磷酰胺（C） 600mg/m2 静滴 每日一次,1.卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（4）化疗 PP方案：,紫杉醇 P,顺铂 P,Paclitaxel 135mg/m2 iv drop qd 紫杉醇（P） 135mg/m2 静滴 每日一次 每四周重复一次 Cisplatin 70mg/m2 iv drop qd 顺铂(P) 70mg/m2 静滴 每日一次,1.卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（4）化疗

25、 PP方案：,长春新碱（V）每周1.5mg/m2 静注 放线菌素D（A）300ug/m2/d5 静滴 环磷酰胺（C）150250mg/m2/d5 静滴,长春新碱 V,放线菌素D A,环磷酰胺 C,1.卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（4）化疗 各期患者均行密切术后随访而非化疗。文献报道，化疗不仅不能改变交界性肿瘤患者的预后， 过度化疗还可引起并发症，增加患者死亡率，尚无任何前瞻性随机研究支持术后放化疗有益 由挪威组织的4 项前瞻性随机试验研究（分别为体外照射联合腹膜内放射；单独体外照射； 腹膜内照射性治疗后予塞替哌治疗或无进一步治疗 ；铂或磷-32 治疗 ）表明对期或期患者给

26、予辅助性化疗并不能提高生存 但是，仍有研究认为 ，对晚期肿瘤巨大并种植广泛；肿瘤有外生乳头；病理提示有复发的高危因素 ，包括浸润种植、DNA 多倍体及多核异型等 ；腹腔积液； 血清CA125 有明显升高的患者行辅助化疗可能有益,1.卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（5）复发疾病的处理 当保守性治疗后发生复发 复发仍诊断为 BOTs。伴非浸润性种植、愿意长期随访，且仍要求保留生育功能，可再次考虑行保守性手术 当复发为浸润性种植时，治疗应行广泛的细胞减灭术。患者开始就应该进行满意的肿瘤细胞减灭术，尽最大可能使残余肿瘤2cm 有报道显示第二次行细胞减灭术后，所残余肿瘤的大小是重要的

27、预后因素。因为对肿瘤组织行满意减灭术的患者有12%死亡，而未行满意减灭术的患者有 60%死亡,1.卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（6）生育功能的影响 手术本身造成的粘连及切除了全部或部分卵巢和（或 ）输卵管会影响生育功能，因此术后是否采用辅助生育治疗成为讨论的焦点问题 关于 BOTs 治疗后生育结果的研究表明，BOTs 不影响受孕。Fortin 等 10对 30 例Ib 期、非浸润性种植患者施行保守性手术后，3 例予促排卵药物，27 例予体外受精 （IVF），结果13 例妊娠 ，4 例复发，无 1 例发展为浸润性卵巢癌（IOC）。复发原因多为保守性手术本身引起，而不是助孕药

28、物引起。Park 等11对5 例行保守性手术后的 BOTs 患者予控制性超排卵-体外受精（COH-IVF）治疗，受精率达 74.4%，随访29.6 个月，无 1 例复发。 但目前对辅助生殖的安全性尚存争议，因为曾有较多报道认为，卵巢过度刺激或 IVF 是卵巢癌发生的诱因，有关 BOTs 患者术后辅助生殖技术使用的临床资料尚少，尚有待进一步研究,10Fortin A, Morice P, Thoury A, et al. Impact of infertility drugs after treatment of borderline ovarian tumors: Results of a r

29、etrospective multicenter study J. Fertil Steril, 2007, 87(3) :591-596. 11Park CW, Yang KM, Kim HO, et al. Outcomes of controlled ovarian hyperstimulation/ in vitro fertilization for infertile patients with borderline ovarian tumor after conservative treatmentJ. J Korean MedSci, 2007, 22 Suppl: 134-1

30、38.,2.卵巢交界性肿瘤预后,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,BOTs 恶性程度低，存活时间长，复发晚。有研究表明与复发密切相关的因素有：期别、初次手术类型及残余灶大小、与生存相关的预后因素有复发、组织学类型和手术类型12 Morice13认为，腹膜种植类型（浸润性种植与非浸润性种植）是 BOTs 最主要的独立预后因素。也有研究认为 DNA 倍体与 BOTs 患者预后有关，二倍体良于非整倍体，二倍体多、异倍体少者预后好。 由于 BOTs 术后有远期复发可能，术后应严密随访，大部分复发病例仍为交界性肿瘤，可再次行手术切除。及时发现复发并给予相应的治疗可提高患者的总存活率 尽管 BOTs 患者有良

31、好的预后，但少数仍具有恶性行为，标准的完全分期手术是正确治疗BOTs的基础,12Olszewska H, Stukan M, Emerich J. Clinical analysis of patients with recurrences of borderline ovarian tumors including surgical treatment J. Ginekol Pol, 2005, 76(10):782-787. 13Morice P. Borderline tumours of theovary and fertility J. Eur J Cancer, 2006, 42(2):149-158.,正确治疗BOTs的方式,五、总结,（1）通过腹正中线作切口和针对卵巢外种植做全腹腔探查，然后再考虑行保守性手术 （2）对于期患者可行保留生育功能手术 （3）对于晚期患者建议行包括腹膜冲洗、经腹全子宫切除、双侧输卵管卵巢切除、大网膜切除、腹膜活组织检查在内的根治性手术 （4）术后应加强随访，积极合理地指导生育,Thank You!,