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1、子宫肌瘤治疗的新进展,北京协和医院 妇产科 朱 兰,发 病 率,35岁发生率: 2040% 恶变率: 0.51.2%,发病相关因素,雌激素 孕激素(PR ） 胰岛素生长因子 上皮生长因子,生长方式,子宫肌瘤可生长于子宫的任何部位 子宫体 96% 子宫颈 4%,生长方式,肌层内肌瘤 60% 70% 浆膜下肌瘤 20% 30% 粘膜下肌瘤 10%,术 前 诊 断,症状+盆腔检查、B超、CT、MRI 彩超鉴别肉瘤：观察血流丰富程度， RI=0.4为区别良恶性肿瘤界值， 灵敏度为90.91%，特异性为99.82%， 阳性率为71.43%，阴性率为99.96%。 注意月经不同周期 RI值的变化,处理,必
2、须根据综合考虑后决定处理 肌瘤大小及部位； 有无症状； 患者年龄及对生育的指望； 最近发展情况及并发症。,治疗方法,非手术治疗 手术治疗。,保守治疗,激素治疗,子宫动脉栓塞治疗,保守治疗,年近绝经期； 肌瘤中等大； 处于浆膜下或肌层内； 诊断明确，且无月经过多或不规则出血等症状者，可以定期观察。,雄激素治疗,围绝经期，经内膜病检除外恶性变后,用雄激素治疗。 甲基睾丸素5mg qd or Bid 每月250mg，以免男性化。,米非司酮 （RU486）,孕激素受体拮抗剂，由法国Roussel-Uclaf公司于1980年首先合成的，具有抗糖皮质激素和抗孕激素的作用。,RU486作用机制,以往认为雌激
3、素与子宫肌瘤发生与生长密切相关。 现有研究提供了孕激素在子宫肌瘤生长中的生物化学、组织学及临床证据，证实孕激素在子宫肌瘤生长中具有同样重要的作用。,RU486是炔诺酮的衍生物,有更强的与PR相结合的能力,通过与PR相结合； 阻断了孕激素对肌瘤细胞的促生长作用及扩张肌瘤血管的作用, 这是RU486治疗子宫肌瘤的理论依据。 RU486可抑制排卵，用药后出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血重、或不愿手术的肌瘤患者，能短期内缓解症状、减少失血，是一种可供选择的好方法。,RU486应用适应征,症状明显，不愿手术的45岁以上肌瘤患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症状。 月经量多、贫血严重、
4、因服用铁剂有副作用而又不愿输血，希望通过药物治疗使血红蛋白正常后再手术者。 有手术高危因素或有手术禁忌症者。,因患者本身的某些原因希望暂时或坚决不手术者。 肌瘤较大而患者年轻、希望保留生育能力者或拟行肌瘤剔除术者的术前准备。 拟行阴式子宫切除或行宫腔镜、腹腔镜治疗者的术前准备。,RU486应用适应征,RU486药物剂量,50mg，Qd 25mg，Qd 10mg，Qd 5mg，Qd,RU486 疗效,用药后3个月可使肌瘤缩小3050%，但停药后有反跳。,RU486副作用,恶心、食欲减退、潮热、性欲低下等。 停药后可逆转。,促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a),机 制 类似内源性GnRH人工
5、合成剂。 快速与受体结合并激活释放FSH及LH，由于不断的与GnRH受体结合，耗竭了FSH及LH，产生降调节作用。 由于GnRH受体浓度减少，雌、孕激素的生成降至“去势”水平，性激素水平的极度降低使患者处于闭经状态，从而使肌瘤缩小达到治疗的目的。,GnRHa适 应 征,同前，但价昂。,GnRHa常用药物及疗效,诺雷德、抑那通、丙氨瑞林、高舍瑞林、布舍瑞林、纳法瑞林等。使用36月可使瘤体缩小2077%。,GnRHa治疗中的副作用,更年期期症状：潮热、阵汗、失眠、烦躁、阴道干涩、性欲减退及行为异常等低雌激素症状。一般出现在应用GnRH-a后的48周，4个月达高峰。该状态降低了病人的生活质量。 骨质
6、疏松：长期应用GnRH-a可致骨代谢的异常。,反向添加治疗(Add-Back),应用GnRH-a治疗大于3个月者反向添加治疗使用的E2 或E 3水平应维持在一个合理的窗口内(血清E2水平约3045pg/ml之内)。 方案： 单独雌激素添加 雌、孕激素联合 利维爱 补充钙剂,常用于术前治疗以减少肌瘤体积后实施微创手术。 缺点：术中肌瘤辨认和剥离困难，也是术后复发的高危因素。,GnRHa应用子宫肌瘤治疗,其他药物,三苯氧胺(TAM) 内美通(R2323) 中药,介入治疗子宫动脉栓塞术,最早出现在90年代初，已逾万例； 原理：肌瘤结节对栓塞造成急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失； 子宫完整
7、性因侧枝循环建立而不受影响。 适应症：单发、瘤体位于肌壁或黏膜下、直径小于8cm。,子宫动脉栓塞术适应征,各种原因需保留子宫者 月经过多致贫血，暂不能手术者 肌瘤剔除后复发，不耐受二次手术,栓塞前后准备,选择B超或MRI检查 ，明确肌瘤的大小及数目 一般术前检查：心、肝、肾功能、出凝血时间及血、尿常规 了解末次月经时间，除外妊娠 及时交代手术并发症及肌瘤栓塞治疗后的预后 术后应用广谱抗生素及镇静药，局部压迫止血2448小时，并给予解热止痛药。,栓塞技术,插管与造影： 局麻下经皮股动脉穿刺，分别进入双侧髂内动脉选择性插管，造影后再次超选择插入子宫动脉，以导管尖端插至子宫动脉升支与水平段交界处为理
8、想。成功率约为92%。,栓塞剂一般选择永久性栓塞剂乙烯醇（ployvinyl alcohol, PVA）颗粒，少数加用钢圈或明胶海绵。PVA颗粒一般直径为150700m不等，剂量为100700mg，平均350mg 。 PVA用量与肌瘤大小和肌瘤血供丰富程度有关。栓塞致营养肌瘤的血供停止，再次造影以了解栓塞的程度，必要时重复，至栓塞满意为止。,栓塞技术,子宫动脉栓塞术副反应,下腹痛 发热 恶心、呕吐 阴道排液,子宫动脉栓塞术并发症,阴道排泄坏死组织 化脓性子宫内膜炎 败血症 尿潴留 闭经,子宫动脉栓塞术,术后3个月、6个月、1年、2年的症状缓解率为90%、92%、87%、100%； 术后3个月、
9、2年的肌瘤体积缩小在29%和86%； 多数肌瘤血供消失，子宫血运和血管阻力未影响。,Tranquat F,et al. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002,19:81,子宫动脉栓塞术,术后4个月，98%阴道出血和97%压迫症状显著改善；肌瘤和子宫体积缩小55% 和40%。 术后12个月，阴道出血和压迫症状改善率100%；肌瘤和子宫体积缩小70% 和56%。,Katsumori T, Am J Roentgenol, 2002,178:135,优点与存在的问题,优点： 可保留子宫 创伤小 不影响其他治疗措施 存在的问题： 远期复发 栓塞后妊娠功能的恢复 影响介入治疗疗
10、效的因素,超声引导下瘤内无水酒精注射治疗 子宫肌瘤冷冻疗法 子宫肌瘤的微波治疗,子宫肌瘤其他物理治疗,手术治疗指征,月经过多，伴有贫血； 肌瘤压迫所引起的疼痛或尿潴留； 肌瘤超过三个月妊娠大小； 肌瘤生长迅速，有恶性变可能；,手术方式,保留生育机能手术肌瘤剔除术； 非保留生育机能手术子宫切除术。,肌瘤剔除术,适用于年轻而希望生育患者。 禁忌症：怀疑有恶变者。,肌瘤剔除术途径,开腹 腹腔镜 经阴道,子宫肌瘤剔除术后复发,单发者12.9%有术后复发； 多发者47.6%复发； 肌瘤10个以上者80%以上复发； 复发多在三年内,子宫切除术,月经量多，伴有继发贫血； 肌瘤大（超过3个月妊娠大小）； 压迫
11、症状明显； 有恶性变可疑。,手术范围,部分子宫切除（保留子宫颈） 优点 手术简单，危险性小； 缺点 遗下的宫颈残端，将来仍有发生癌瘤机会。 全部子宫切除。,子宫切除术途径,开腹途径；优点暴露清楚，操作简单，腹内有粘连仍可进行。 阴道途径；优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，肠粘连并发症少，腹部无瘢痕遗留。 腹腔镜途径。优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，腹部切口小。,五年中子宫肌瘤行三种子宫切除术的量化表,5年中微创手术在子宫切除术的增长趋势,我院与国外三种术式应用的比较,Jenny Song et al. ANJ of O/G 2001,48%,39%,13%,我院资料 2001,62%,2
12、7%,11%,我院微创手术质量评价,2001年1-12月选择匹配的三种术式 子宫切除术45例； 各组间病种相同； 各组间子宫重量无统计差异；,三种子宫切除术比较 手术方式 手术时间 术中出血 手术费用 （MSD)分钟 （MSD)毫升 元 开腹组（n:20) 80.515.7 119.050.4 920 腹腔镜组（n:15) 86.717.9 134.063.2 1733 阴式组（n:10) 77.08.9 81.033.8 920 三组的手术时间分析，无统计差异 阴式组的术中出血少于开腹组和腹腔镜组，有统计学差异,三种子宫切除术术后比较 手术方式 术后排气（h) 最高体温（C） 住院天数 (MSD) (MSD) (MSD) _ 开腹组 36.6 13.4 a 38.1 0.3 b 6.2 0.5 c 腹腔镜组 20.0 5.6 a 37.5 0.3 b 3.5 0.8 c 阴式组 24.8 2.4 a” 37.6 0.2 b” 3.8 0.4 c” _ a : a P=0.001 b : b P0.05 c : c” P0.05,腹部小切口或无切口； 创伤小、术后少需镇痛； 术中出血与开腹相似或减少； 肠道干扰少，术后恢复快； 住院时间短，术后病率低。,妇科微创手术的优点,子宫切除卵巢去留,40岁以下妇女，应尽力保留双侧卵巢； 4550岁以上妇女，可以不保留卵巢或保留一侧。,