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1、Valaulare heart disease,概 述,在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。,病因,炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常,病变,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,Valaulare heart disease,Mirtral ：Stenosis、Incompetence,Tricuspid：,Aortic：,Pulmonary：,心脏血流动力学示意图,Valaulare heart disease,Mirtral Stenosis,病理生理,右心室增大 与右心衰竭,肺动脉 高压,左房 增大,左房压 力增高,MS,严重
2、MS时可有左心室的 失用性萎缩，MS主要累 及左心房与右心室。,clinical situation：symptom,呼吸困难：最常见,咯 血：,咳 嗽：常见,声 嘶：少见，压迫左喉返神经所致,clinical situation：physical sign,面 容,二尖瓣狭窄的心脏体征, 心尖搏动, 心音-S1亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵,硬，则S1减弱无开瓣音, 杂音-舒张中晚期隆隆样杂音,肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征,P2亢进,Graham Steell杂音,右心室扩大伴TI时，有全收缩期吹风,样杂音,X线检查：左心房增大,右心室增大,肺动脉干和肺动脉扩张,肺 淤 血,心电图：二尖瓣型P
3、波、RVH,超声心动图：,心导管检查,实验室和其他检查,胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。,MS超声特点,二 尖 瓣 狭 窄(MS),诊断,杂音+X线或心电图,可诊断;,超声心动图检查可确
4、诊。,diagnosis,1.严重二尖瓣反流、左右先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）,2.Austin-Flint杂音：,3.左房粘液瘤：,differential diagnosis,心房颤动：常见 急性肺水肿：严重并发症 血栓栓塞： 右心衰竭：晚期常见 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见,complication,一般治疗:,预防感染（风湿热、心内膜炎）,避免剧烈体力活动，定期复查,限钠，利尿剂，纠正贫血,management,大量咯血：镇静，扩血管，利尿,急性肺水肿：同急性左心衰处理,心房颤动：控制心室率，争取复律并维持,预防栓塞：华法令,右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛,处理并
5、发症,治疗 介入和手术治疗 单纯MS 单纯MS 瓣叶严重钙化 瓣下结构畸形 瓣膜弹性好 瓣膜弹性差 左心房内有血栓 合并明显MI 轻 重,MS,人工瓣膜置换术,直视分离术,闭式分离术,二尖瓣球 囊成形术,Mirtral Incompetence,慢性 风心病：最常见,二尖瓣脱垂：,冠心病：乳头肌功能失常,腱索断裂：多数原因不明。,二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。,感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形,左心室显著扩大：,其 他：,病因和病理,急性: 腱索断裂,心内膜炎,AMI,创伤,人工瓣损坏,急性:血流返流至LA，充盈LV前负荷,LV、LA压肺淤血、肺水肿,慢性:持续前负荷左心衰LA压和LV舒,
6、张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰,MI主要累及左房、左室，最后累及右室,二尖瓣狭窄,病理生理 ：,左房、左室容量负荷过重,二尖瓣关闭不全,肺淤血、肺水肿,慢性 1.心尖搏动：,2.心 音：,S1:正常或减弱,S2:分裂增宽,S3:见于严重反流时,喀喇音:二尖瓣脱垂,临床表现：体征,3.心脏杂音：,收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型,二尖瓣脱垂:喀喇音之后，,晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、晚或全期,腱索断裂:海鸥鸣或音乐性, 急性,1.心尖搏动：,2.心 音：P2亢进,心尖区第四心音常见,3.心脏杂音:反流性-非全收缩期低调递减型,严重反流-S3和舒张期隆隆样杂音,胸正位（左图）示两肺充血，肺
7、门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。,二尖瓣关闭不全(MI),诊断 急性：病因+症状+杂音+X线,慢性：确诊有赖超声,鉴别诊断,三尖瓣关闭不全：,室间隔缺损：,胸骨左缘收缩期喷射性杂音, 急性：,1、治疗目的：降低肺静脉压、增加心排血量、纠正病因。,2、内科治疗为术前过渡,3、外科治疗为根本, 慢性,内科治疗： 1、预防感染（心内膜炎及风湿热） 2、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭,外科治疗： 1、人工瓣膜置换术： 2、二尖瓣修复术：,介入治疗,Aortic Stenosis,主动脉瓣狭窄（PIC）,病理生理：,心脏性猝死,冠状动脉及脑动脉血
8、流减少,AS,左心衰竭,左心室向心 性肥厚 AS,左室射血负荷增加,症状 “三联征”,呼吸困难：晚期肺淤血常见,心绞痛：运动诱发,晕厥：脑缺血引起,心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4,杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,伴震颤,其他:收缩压和脉压均下降,LV扩大，心界向左下移位,体征,超声心动图：明确诊断并判定狭窄程度,心导管检查：,诊 断-确诊有赖超声,鉴别诊断- 应与MI、TI、室缺杂音区别,鉴别有赖于超声心动图。,预防感染,定期复查:无症状-2年复查一次,中、重度-612个月复查一次, 抗心律失常, 抗心绞痛, 治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂,内科治疗,重度狭窄伴“三联征”
9、为手术的主要指征,有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术,有创治疗：局限,外科治疗,Aortic Incompetence),风心病： 感染性心内膜炎： 先天性畸形 主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎,主动脉根部扩张,主动脉瓣疾病,急 性,梅毒性主动脉炎 Marfan综合征 强直性脊柱炎 特发性 严重高血压和（或）动脉粥样硬化,感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂,慢性,病因和病理,舒张期 主动脉 血液返流,AI,左心扩大与左心衰竭,脉 压 增 大,相对性二尖瓣狭窄,病理,心 音：S1减弱, A2减弱,心底部收缩期,喷射音, 心尖区S3,心脏杂音：舒张早期高调叹气样杂音，坐位,前倾和深呼气时易听到, 重度反,流（Austin-Flint杂音）,“主动脉瓣心型”- 心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。,X 线 检 查,诊断 典型杂音伴周围血管征，可诊断; 超声确诊 鉴别诊断 Graham Steel杂音,