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1、心脏性猝死防治进展,阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 张 澍,心脏性猝死: 突然发生的因心脏原因的死亡 快: 症状发生后1小时内 自然的 出乎意料,心脏性猝死,心脏性猝死病因和机制,病因 各种心脏病CAD， 心肌病 无结构性心脏病 特发性，未发现 机制 室性快速心律失常 心动过缓停跳 机械故障 不明,室性心律失常的临床分类,血流动力学稳定 无症状 轻度症状心 血流动力学不稳定 晕厥前、晕厥 心脏骤停 猝死,室性心律失常的心电图分类,非持续性室速 单型性、多型性 持续性室速 单型性、多型性 束支折返室速 双向性室速 扭转性室速 室扑、室颤,心脏性猝死的流行病学调查,300,000350,000
2、/year 0.10.2%/year,?,0.0360.128%/year,Ann Intern Med. 1993;119:1187-97. J Am Coll Cardiol. 2006;48:e247-346. Eur Heart J. 2001;22:1374-450.,山西盂县,北京,广州,克拉玛依,心脏性猝死的流行病学调查 -国家十五攻关项目,共67万人群,心脏性猝死的流行病学调查,0.10.2%/year 300,000350,000/year,0.0360.128%/year,0.042%/year 544,000/year,0.5million 1.3 billion,SCD
3、发生率41.9/10万,以13亿人口推算,How to,50万,Prediction,Prevention,正 常 人 群,疾 病 人 群,高危人群,心脏 骤停,猝死,一级预防,二级预防,心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50% 曾有VT发作者 20-50% EF降低 13-19% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病
4、20-50% 肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19% 长Q-T综合征 60% 心肌缺血情况下室性早搏 6-25% 扩张性心肌病并心衰 47% 致心律失常性右心室发育不全 29% 不明原因晕厥,危险因素,心脏疾病 心肌缺血、心肌病 心电不稳定性 室性心律失常、晚电位、TWA 心功能下降 LVEF降低、充血性心衰,心脏性猝死的干预策略及方法,社区家庭教育与培训 全民CPR 科学研究工作,抗心律失常药物（AAD） 埋藏式心律转复除颤器 （ICD） 射频消融（RFCA）,如何救治 85%患者?,一级预防,二级预防,心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Cir
5、culation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,a,b,c,d,美国 CPR + AED + 911 中国 120+CPR+Defibrillation?,一级预防 二级预防,危险分层,心脏性猝死的预防技术,抗心律失常药物（AAD） 埋藏式心律转复除颤器 （ICD） 射频消融（RFCA） 联合治疗,防治技术1AAD,70年代始经验性应用AAD减少室性早搏 CAST、SWORD试验增加死亡率 III类AAD对死亡率呈中性影响,减少室性心动过速室颤发作 预防心脏性猝死 毒副
6、作用,？,目前临床试验结果,一些大规模的前瞻性临床试验已表明，对缺血性心脏病和左心室功能不良患者，ICD治疗对心脏性猝死的一级和二级预防的效果比药物治疗好。 许多患者需要抗心律失常药物治疗来预防心律失常的反复发作和减少放电次数。,防治技术2ICD,预防猝死最有效的治疗方法,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一级,二级,最原始的ICD适应证 (1980),至少有两次SCD发作病史,1985 -FDA,在无急性心肌梗塞的情况下，发生过至少一次心脏骤停的患者 虽未经历过心脏骤停发作，但抗心律失常药物治疗情况
7、下，仍有反复发作的室性快速心律失常，且在心电生理检查时可诱发伴有血流动力学异常的持续性室速和/或室颤,心脏骤停,心梗后,晕厥,持续室速,心衰,防治技术2ICD,存在很大的问题,对ICD预防SCD意义的认识不充分 ICD应用严重不足 植入技术、设备不成熟 随访和程控流程不规范,ICD 是预防心脏性猝死最有效的方法,China,防治技术3-经导管射频消融(RFCA),RFCA有效的室速/室颤 无器质性心脏病室速(特发性) ! 明确由特定的早搏诱发的室速/室颤 ?! ICD不适合的室速/室颤 ? 无休止室速 电风暴 ICD反复放电 无条件植入或再植入ICD ?,经导管射频消融,对非器质性心脏病室性心
8、律失常 特发性右室(流出道)室速 特发性左室室速 频发室性早搏 RMVT 单形性室速 分支性室速 永久性室速 束支折返性室速 器质性心脏病室性心律失常,RFCA - 有益的尝试 - 有效的补充 - 替代ICD后AAD - 可靠的治疗?,心衰,References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.,总死亡率 1540%; 其中SCD比例近50%,12 months,16 months,41.4 months,27 months,13 months,45 months,6 months,心衰患者的猝死发生率,CRT是
9、一场革命运动不同步,CRT,改善左右心室 同步性,改善房室 同步性,改善左心室内 同步性,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445,CSPE-CRT的I类适应证,缺血性或非缺血性心肌病 充分药物治疗仍为NYHA或不必卧床的IV级 窦性心律 左室射血分数35% 左室舒张末内径55mm QRS120ms伴有心脏运动不同步,中华心律失常学杂志2006 10(2):90-102,CRT是一场革命适应证,心力衰竭死亡率高,心脏性猝死,进行性心力衰竭,CRT是一场革命不足,？,COMPANION研究背景,128个美国医
10、学中心参加 2000年1月2002年11月 入选1520例 目的：观察CRT及CRT-D对心衰患者死亡率、 死亡率+住院次数的影响,CRT可改善伴QRS波增宽心衰患者的心功能 + ICD可降低心梗后心衰患者的总死亡率（MADIT-）,研究初步假设,QRS波增宽的严重心衰患者，联合标准抗心衰药物治疗时 单独应用CRT可降低全因死亡率以及住院次数 CRT-D可降低全因死亡率以及住院次数,研究设计,标准抗心衰药物治疗,研究结果全因死亡,CRT组死亡率有下降趋势，12月率降低24% CRT-D组死亡率进一步下降，12月率降低43%,研究结论,QRS波增宽的中重度心衰患者，联合抗心衰药物治疗： CRT
11、可 减少住院次数，死亡率呈现下降趋势 CRT-D 可 降低死亡率,NHYA III or IV EF 35%,CRT-D是进展更是必需,ICD,CRT-P,CRT-D,植入CRT的心衰患者仍有猝死危险 - ICD预防SCD 部分植入ICD者伴有心衰及室内传导阻滞 - CRT改善心功能、减少ICD治疗,CRT-D更是必需-必要性,CRTD适应证的发展,2005年ESC心力衰竭治疗指南 NYHA心功能级、LVEF35%、QRS时限120ms 的症状性心力衰竭患者 2006年心脏性猝死防治指南 NYHA心功能级、窦性心律、QRS时限120ms、 预期寿命长于1年的心力衰竭患者,IIa类适应证，证据级
12、别B级,CRTD适应证,2007年ESC心脏起搏和再同步治疗指南 符合ICD的I类适应证（首次植入或升级） 标准抗心力衰竭药物治疗基础上NYHA心功能IIIIV级； LVEF35%, 左心室扩大； 窦性心律； 心脏运动不同步（QRS时限120ms）,I类适应证，证据级别B级,I,IIa,猝死高危患者合并运动不同步 心衰合并冠脉病变、心梗 心衰合并室性心律失常 需要ICD联合起搏的心衰患者 CRT治疗的年轻患者,CRTD适应证,中国专家共识,猝死,心衰,CRT,CRT,CRT,CRT-D,猝死,心衰,CRT,CRT-D,心衰,猝死,建立 以降低死亡率为目的 治疗模式,建议及呼吁,建议及呼吁,有过
13、一次心脏骤停者 有过一次持续室速 不稳定冠脉病变 心梗后有频发室性心律失常者 心肌病进展中尤其合并心衰者 左室动能严重受损 心脏失同步患者 离子通道病(Brugada, LQTs),晕厥 心电证据 包括电生理 TWA LVEF,ICD 、CRTD ! AAD ? RFCA ?,每位医师明确认识：SCD风险 除了社区家庭公共场所一级预防外,建议及呼吁,有过一次心脏骤停者 有过一次持续室速 不稳定冠脉病变 心梗后有频发室性心律失常者 心肌病进展中尤其合并心衰者 左室动能严重受损 心脏失同步患者 离子通道病(Brugada, LQTs),每位医师明确认识：SCD风险 除了社区家庭公共场所一级预防外,只有一次 血运重建 MI, LVEF30% 从未有VT AAD(-),ICD、CRTD ! AAD ? RFCA ?,“防患于未然，众人之所易；待患之既发，圣人之所难。”,黄帝内经,我们做到了多少? 我们忽略了多少应该治疗的高危患者?,SCD,预防,谢谢!,