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1、慢性心力衰竭CRT指南解析,黄 岚,第三军医大学附属新桥医院 全军心血管病研究所,心力衰竭自然病史,0,100,%生存率,时间,AHA A期,AHA B期,AHA C期,AHA D期,0 危险因素 无症状 轻度 中度 重度,0,年死亡率 5% 10% 20 to 30% 30 to 80%,高血压 冠心病 糖尿病 肥胖 瓣膜病,收缩功能障碍（ EF50%）人群患病率 Olmsted Co. (n = 2042),全体 = 6.0% 男性 = 10.2% 女性 = 3.8%,Redfield, et al. JAMA 2003;289:194,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBB
2、B 常见,心室不同步的发病情况和预后,心室不同步 ：左心室充盈时间缩短、充盈功能下降，二尖瓣反流加重，收缩期无效射血增多，心输出量降低,室间不同步,室内不同步,房室不同步,心脏再同步化治疗 (Cardiac Resynchronization Therapy，CRT),双腔起搏基础上，将电极导线植入冠状静脉窦心大静脉的左室后侧支或其他分支，同时电刺激左右心室，恢复心脏同步状态,RV lead,LV lead throgh coronary sinus,RA lead,Pulse generator,1999年开展，到2006年全国CRT总量达800余例 接受CRT治疗者反应不尽相同,2002年
3、资料显示,20%30%的患者对治疗无反应甚至恶化 随着术前不同步评价方法和手术技术的改进,手术成功率在一些中心提高到87%93%,CRT,调整AV间期， 纠正舒张功能障碍,调整VV间期， 获得最佳收缩功能,减少二尖瓣 返流,逆转 左室重构,恢复机械、电同步， 提高心肌做功效率,协助药物纠正神经 体液激素紊乱,逆转左室重构 改善心功能,CRT目标,减少症状 减少住院治疗 提高生活质量 降低死亡率，提高生存率,CRT疗效评价方法,1.临床评价：NYHA class，6-min walking (6-min WT) distance，quality of life score (QoL score)
4、，心脏耗氧，生存状态 2.超声：二维、三维；血流、组织多普勒 3.其它：心电图，压力变化，血流动力学，内分泌改变,CRT治疗前后ECG改变,左：CRT前,右：CRT后,二维超声显像（四腔）,左：术前LVEDD 右：术后1个月,彩色多普勒超声显像（四腔）,左：CRT前,右：6月后,CRT循证医学： 随机临床试验进展累计图,Heart failure therapies and the mortality reduction derived from each treatment with the main supporting trials,早期CRT临床试验 运动能力 6-min WT QoL
5、 socre 中期CRT临床试验 死亡率 住院率 正在进行和将要进行的CRT临床试验 NYHA I/II 与传统右室起搏比较 预测CRT疗效的入选参数如超声指标等,Meta-analysis ：JAMA 2003,分析 ：4个随机临床（CONTAK CD,InSync ICD, MUSTIC,MIRACLE) 1634名病人 结论：CRT减少左室功能失调引起的进行性 伴症状性心衰病人死亡率达51% Meta-analysis ：国际心脏病杂志 2004年 CONTAK CD,InSync ICD，MUSTIC,MIRACLE + COMPANION 结论： CRT治疗后全因死亡率明显降低,IN
6、SYNC研究 1999年 FDA批准Insync用于临床 MIRALCE 2002 年(N Engl J M) a类适应证 COMPANION 2004年（N Engl J M） CARE HF 2005年 (N Engl J M) 类适应证,I类：射血分数降低合并心室不同步(QRS宽度120 ms),在最佳药物治疗后仍有症状(NYHA心功能级) 改善症状(a类适应证) 降低住院率(a类适应证) 降低死亡率(b类适应证) IIa，证据水平 C：另两类心脏非同步HF人群：伴有起搏器植入指征和伴有永久性房颤者,ESC指南 (2005年）,ACC/AHA指南（2005年）,类适应证 LVEF35%；
7、窦性节律 尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，NYHA级或不必卧床的级症状 心脏不同步，QRS波群 0.12 s,2006年，中华医学会心电生理和起搏分会参考ACC/AHA和ESC的指南，制定我国的CRT适应证 类: 缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心衰药物治疗后，NYHA心功能仍在级或不必卧床的级 窦性心律 LVEF35，LVEDD55mm 心脏运动不同步，QRS波时限120ms IIa类： 经药物治疗后，心功能由III级转为II级，并符合I类适应证的其他条件； 慢性房颤者，符合I类适应证其他条件，可行房室结消融，再行CRT，以保证双室夺获,心衰起搏治疗I 类适应征（指南）,面临的问题：,技
8、术要求高，费用昂贵，且部分患者对治疗无效 心室变形,冠状静脉解剖变异多 轻中度心衰、QRS时限正常者是否需CRT治疗；机械不同步是否是更好的入选标准；合并房颤者是否均需房室结消融联合CRT治疗 ,Am J Cardiol 2005;95:140142,目前关于CRT有益的证据均来源于严重心衰者，是否心衰并不严重者CRT同样可以逆转心室重构；NYHAII级，符合其他CRT指征患者也能接受该治疗？,NYHA心脏功能分级,级： 无症状，活动无限制，无活动限制，无需要格外休息，全工作量 级： 有症状，重体力活动受限，需稍休息，常能参加工作 级： 日常活动即有症状，活动明显受限，需适当休息，部分工作能力
9、 级： 休息中有症状，极度活动受限，被迫终日休息，丧失工作能力,MIRACLE ICD分支研究：随机双盲平行对照惟一正式公布的将级心衰作为入选人群，并进行主要终点研究的试验,18岁，NYHAII级，LVEF 55 %，QRS 130ms，经药物治疗心衰稳定1月，并有ICD适应症 186名患者植入CRT-D，随机分为CRT开启组（85人） ，CRT关闭组，随访6个月（101人）,随访6个月：CRT明显改善患者运动耐量，NYHA心功能 分级、临床症状、左室射血分数和心室结构,CRT改善心功能II级心衰者心室重构指数、LVEDV、LVESV、LVEF、NYHA分级 逆转重塑 QoL-score、6-
10、min WT(m)改善不明显,Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Systolic Left Ventricular Dysfunction and Symptoms of Mild Heart Failure Secondary to Ischemic or Nonischemic Cardiomyopathy Am J Cardiol 2006;98:230235,Patients: NYHA class II Control group: NYHA class III / IV 50 patients, respectiv
11、ely, LVEF 35%，QRS 120ms 6 months of follow-up,Change in NYHA functional class after 6 months of CRT in NYHA class II patients,magnitude of LV reverse remodeling at 6 months of follow-up in patients in NYHA class II,Improvments in clinical and echocardiographic parameters At 6 months of follow-up in
12、NYHA class II patients,Magnitude of improvement in clinical and echocardiographic parameters after cardiac resynchronization therapy (CRT) in both groups,Conclusion,CRT had comparable effects in patients in NYHA class II and in NYHA classes III to IV heart failure in terms of LV resynchronization, i
13、mprovement in LV ejection fraction, and LV reverse remodeling,Comparison of the Effects of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Class II Versus Class III and IV Heart Failure(from the InSync/InSync ICD Italian Registry) Am J Cardiol 2007;100:10071012,952 patients , include 188 NYHA cla
14、ss II The aim of this study was to compare the effects of CRT in patients in NYHA class II with those in NYHA class III or IV Clinical outcomes and major cardiovascular events were estimated after 12 months and follow-up of 8-33 months, respactively,Change in NYHA functional class after 12 months of
15、 CRT in NYHA class II and NYHA class III/IV patients,Magnitude of LV reverse remodeling at 12 months of follow-up in patients in NYHA class III/IV and those NYHA class II with of without CV events during follow-up,Kaplan-Meier event-free survival analysis at 8-33 months of follow up,Conclusion,CRT i
16、nduced similar improvements in ventricular function in the 2 groups, whereas the improvement in functional status was significantly lower for patients in NYHA class II than for those in class III or IV A positive effect of CRT on cardiac dimensions was associated with a long-term beneficial effect on disease progression in patients in NYHA class II,NYHAII级,CRT,常规置入,两个大型随机试验：CRT在心功能II/I级 心衰患者中的应用 2008年揭晓,REVERSE 双盲随机对照 为期12月 1级终点：临床改善 2级终点：左室重构,MADIT CRT 1800名患者 比较CRT-ICD和单纯ICD效果 死亡率/发病率试验,心衰一线治疗： ACEI、-受体阻滞剂 螺内酯、利尿剂 CRT扩展的 适应证 + CRT,CRT降低死亡率、改善心功能 改善生活质量,更多心衰患者获益,Thank you!,