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1、,李占全,辽宁省人民医院,溶栓介入，谁与争锋,2008.10北京, 专家共识,急性心梗成功的再灌注策略及手段,早期、完全、持久地开通病变血管,再灌注手段：静脉溶栓 ,溶栓疗法的优点,实施方便,无需特殊设备,开通率可达,基层医院可开展,大规模临床试验,GISSI 意大利链激酶溶栓治疗AMI研究 ISIS-2 国际心肌梗塞存活研究-2 ASSET 斯堪地那维亚早期溶栓治疗 AIMS APSACI治疗病死率研究 ISAM 静脉注射链激酶治疗急性心梗 TIMI10B tPA溶栓试验：90分钟TIMI3级63% TNK50mg TNK溶栓试验：90分钟TIMI3级66%,上述临床试验证实治疗组病死率较安
2、慰剂组降低25-47%,溶栓疗法的不足,禁忌证多：高龄、高血压、休克、近期外伤 手术、 出血性疾病、动脉夹层等； 再通率较低并且再通后仍有残余狭窄； 级者仅为； 溶栓后缺血复发或冠脉再闭塞率为； 出血并发症为； 只适用于急性抬高心梗；,直接PCI优点,冠脉再通率高，可达90%以上; TIMI3级血流率高达85%; 再梗死率低; 残余狭窄明显减轻或消失;,直接PCI优点,出血并发症少； 心脏破裂、乳头肌断裂等并发症低； 禁忌症少； 可以帮助医生了解患者冠脉解剖特点， 为进一步治疗提供直观依据； 患者恢复快，住院时间短；,GUSTO-b试验对比直接PCI与溶栓疗效,观察病例：1138例AMI患者；
3、 发病时间：12小时； 观察终点：30天死亡、再梗、致残性卒中的 联合发生率； 结 果：PCI组显著低于溶栓组（P=0.033)；,SHOCK试验302例AMI伴休克患者,观察病例：介入治疗组152例； 溶栓治疗组150例； 观察终点：30天、6个月及1年的病死率； 结 果：30天病死率两组无显著差异； 6个月及1年病死率介入组均显著小于 溶栓组；,Keekey等对23个临床试验进行的荟萃分析结果,随诊4-6周时在病死率（无论是否合并休克）、非致死性心梗、卒中发生率及所有终点事件发生率方面，PCI显著好于溶栓。 PCI与溶栓相比，每1000个病人可以多挽救21条生命。,急诊PCI所需条件,从就
4、诊至球囊扩张的时间在90分钟之内完成； 术者年PCI数量75例； 导管室年PCI数量200例，其中至少36例行 STEMI的直接PCI； 有心外科支持；,如果首诊医院在基层，当地溶栓还是转院PCI?,发病小时、无溶栓禁忌证溶栓 发病小时或符合转院PCI适应症转院PCI “促进式” PCI ：转院过程中溶栓或应用II b/IIIa 拮抗剂,急性心梗转院进行PCI的适应症,存在溶栓禁忌，梗死面积较大; 溶栓失败，发病在12小时内; 有心源性休克，发病在36小时内; 没有溶栓禁忌，时间窗以内;,转送人数：626人 转运距离：5-120公里 死亡2例，室颤5例（0.8%） 亚组分析：发病3小时，当地溶
5、栓与转院PCI结果 无差异，发病3-12小时，PCI与溶栓组 相比，30天死亡率明显下降。,PRAGUE1+2试验,STEMI再灌注方式选择应遵循原则,评估症状发作后的时间； 评估STEMI的危险分层； 评估溶栓风险； 评估转运至熟练PCI导管室所需时间；,再灌注方式取决于四个因素,发病时间 危险分层 PCI时间 PCI操作者的技术水平,再灌注方式选择,如果发病小于3小时， 且介入治疗无耽搁， 无溶栓禁忌， 溶栓和PCI首选哪种都可。,下列情况首选溶栓,如果发病小于3小时； 介入治疗有耽搁（导管室被占用，血管入路困难，缺乏熟练PCI操作相关人员）； 介入治疗时间耽搁，从进门到球囊扩张时间超过1小时；,下列情况首选PCI,有熟练的PCI操作相关人员； 有心外科支持； 病人从入院到进行PCI时间90分钟； STEMI高危：伴心源性休克，Killip3级以上； 有溶栓禁忌症； 就诊晚，症状发作3小时后； 不能确定STEMI诊断者；,时间就是心肌 时间就是生命 溶栓、介入各有长短 最短时间再灌注治疗关键,谢谢,