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1、立体定向放射外科（SRS） 在脑转移瘤治疗中的疗效和地位,神经外科 复旦大学附属华山医院 伽玛刀中心 射波刀中心,潘 力,SRS概述,放射外科的概念和基本要求,病灶的三维立体定位 治疗作用源于放射生物效应 靶区的一次性、大剂量聚焦照射,SRS简介,技术手段 伽玛刀 (钴60) 基于直线加速器的放射外科 (高能X线) 质子束 (质子或重粒子) 射波刀(高能X线) SRS与常规放疗比较 目标定位精准且更小 (直径4cm) 单次或大分割 剂量梯度变化大 多重射束在中心交汇 其他 不能预防颅内远处新发病灶的出现 放射坏死发生率 5-10%,放射外科的主要设备与方法,伽玛刀,立体定向加速器,质子射线,射
2、波刀,SRS简介,适用范围 单独治疗（病灶数较少） 联合 WBRT治疗提高局控率 WBRT 失败后的挽救治疗 尤其适用于以下特征的肿瘤病灶 MRI/CT影像边界清晰 类球形或分叶状 对正常脑组织侵袭程度小 病灶平均直径不超过 3cm 年龄大，全身情况差不能耐受手术者,SRS简介,与手术相比可能的优势 适用于无法手术的部位 无创或微创; 适用于门诊患者 无需全麻; 无手术出血风险 适用于多个病灶的治疗 提高局部控制率 有可能使患者获得生存受益 疗效与肿瘤类型无关 性价比好,SRS简介,基于直线加速器的研究 (Auchter IJROBP 1996) 122例单发性脑转移患者 RS (17Gy)
3、+WBRT (37.5Gy) MS 12个月 LC 85% 伽玛刀研究 (Flickinger IJROBP 1994) 116 例单发性脑转移患者 中位边缘剂量17.5Gy MS 11个月 LC 86%,SRS治疗脑转移的理论依据,脑转移瘤本身的特征可使其成为SRS的理想靶点 多数转移瘤为类球形，位于灰-白质交界处，且直径4cm，无浸润性 SRS对于放射抵抗的肿瘤脑转移仍有效（如肾透明细胞癌、黑色素瘤等） SRS单用或与WBRT联合可提高局部控制率，从而降低死亡率和改善生活质量 SRS对于并非处于放疗高剂量区的肿瘤细胞仍有杀灭作用,Flickinger JC, et al. Int J Ra
4、diat Oncol Biol Phys. 1994 Nieder C,et al. J Cancer Res Clin Oncol. 1998,SRS治疗脑转移瘤的适应证,患者一般状况好，KPS60分； 一个或多个，与周围组织界限清楚的病灶； 肿瘤最大直径 3.5cm； 无明显颅内高压症状； 预期生存期2个月者,Peacock KH, et al. Curr Treat Options Oncol. 2006,SRS治疗脑转移瘤的预后因子,.148. 中华神经外科杂志1998年5月第14卷第3期 153例脑转移瘤伽玛刀疗效相关因素分析 徐伟民 杨立群 潘力 王滨江 戴嘉中 蔡佩武,SRS治疗
5、脑转移瘤的预后因子,年龄 性别 原发肿瘤部位 转移瘤体积 转移间隔时间 转移灶位置 全脑放疗 全身化疗 治疗剂量 原发肿瘤情况 卡氏评分 转移灶数目 全身化疗+原发病灶切除,P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05,SRS治疗脑转移瘤的预后因子,SRS治疗脑转移瘤的预后因子,转移瘤,治疗前,治疗后3月,脑转移瘤伽玛刀治疗前后,伽玛刀治疗前,治疗后半年,治疗后20个月,伽玛刀治疗脑转移瘤,2001年10月伽玛刀治疗前,2003年7月随访,伽玛刀前 术后8月,转移瘤,治疗前,治疗后3月
6、,脑内多发转移,治疗后3 个月，肿瘤缩小或消失,SRS治疗脑转移的相关并发症,急性并发症： 头痛、恶心、呕吐、癫痫发作 亚急性并发症：脱发、神经功能症状加重 慢性并发症： 放射性坏死,Joseph J, et al. JCO. 1996,SRS在新诊断脑转移患者中的应用,与WBRT、WBRT+SRS和外科手术进行比较,SRS vs. WBRT,Na=无法获得； Ns=无显著意义; Mets=转移灶; BGD=组间差异; CS=队列研究；RPA=递归分区分析。,Rades D, et al. Cancer 2007;110:228592.,SRS vs. WBRT,Na=无法获得； Ns=无显著
7、意义; Mets=转移灶; BGD=组间差异; CS=队列研究.；RPA=递归分区分析,Datta R, et al. Am J Clin Oncol 2004;27:4204. Kocher M, et al. Strahlenther Onkol 2004;180:2637.,SRS vs. SRS+WBRT,Na=无法获得； Ns=无显著意义; Mets=转移灶; BGD=组间差异; CS=队列研究.,Aoyama H, et al. JAMA 2006;295:248391. Sneed PK, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:5
8、1926. Aoyama H, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:138895.,SRS vs. SRS+WBRT,Na=无法获得； Ns=无显著意义; Mets=转移灶; BGD=组间差异; CS=队列研究.,Noel G, et al. Lung Cancer 2003;41:33343. Shehata MK, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:8793. Combs SE, et al. Strahlenther Onkol 2004;180:5906.,SRS vs. 外科手术
9、,Na=无法获得； Ns=无显著意义; Mets=转移灶; BGD=组间差异; CS=队列研究.,ONeill BP, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:116976. Rades D, et al. Cancer 2007;109:251521. Siomin VE, et al. J Neuro-oncol 2004;67:11521.,结 论,A级证据显示：与单用SRS相比，在伴有14个转移瘤的 RPA-1级和2级患者中，SRS+WBRT与局控率提高相关 B级证据显示：与单用SRS相比，在伴有14个转移瘤的RPA-1级和2级患者中，S
10、RS+WBRT与细微精神状态评分提高相关 A级证据显示：与单用WBRT相比，在伴有13个转移瘤的RPA-1级和2级患者中，SRS+WBRT与局控率以及KPS评分提高相关 A级证据显示：与单用WBRT相比，在单发转移瘤患者中，SRS+WBRT可延长患者生存期,Mller-Riemenschneider F, et al. Radiother Oncol. 2009;91:67-74.,上述治疗方法的对比分析可得出如下结论,B级证据显示：在伴有14个转移瘤患者中，SRS和SRS+WBRT治疗后患者的生存期无差异 C级证据显示：与WBRT相比，在伴有13个转移瘤的RPA-1级和2级患者中，SRS与局
11、控率提高相关 C级证据显示：在伴有13个转移瘤的RPA-1级和2级患者中， SRS或WBRT治疗后患者的生存期无差异 C级证据显示：在可切除的脑转移瘤患者中，SRS和外科手术的疗效无差异 C级证据显示：在伴有13个转移瘤的RPA-1级和2级患者中，CK和X刀的疗效无差异 D级证据显示：在伴有13个转移瘤的患者中，SRS和HCSRS的疗效无差异,Mller-Riemenschneider F, et al. Radiother Oncol. 2009;91:67-74.,结 论,SRS在复发性脑转移患者中的应用,SRS治疗复发性脑转移患者,SRS可有效治疗经WBRT或外科手术后复发的脑转移患者
12、Alexander等报道：18例复发患者经SRS后，其1年和2年局控率分别为85%和65%，中位生存期为9个月 Breneman等报道：复发患者经SRS后，其中位生存期可达43周 Noel等报道：54例复发患者经SRS后，其1年和2年局控率分别为91.3%和84%,Alexander E,et al.J Natl Cancer Inst 1995;87:34-40. Breneman JC,et al. Cancer 1997;79:551-557. Noel G, et al.Radiother Oncol 2001;60:61-67.,脑转移患者在SRS后继予化疗的价值,脑转移患者在SRS后继予化疗的可能益处 SRS后继予化疗不但对原发肿瘤可有治疗作用，同时对转移瘤也有作用 SRS治疗后的患者，其血脑屏障被部分破坏，有利于化疗药物进入脑内并发挥疗效 多因素分析提示化疗能延长患者的生存期 SRS+化疗可成为今后脑转移治疗的研究方向之一,SRS在脑转移的治疗中具有重要作用 研究已显示，在某些脑转移患者中，单用SRS或SRS+WBRT可带来益处 随着癌症患者预后的改善，目前仍迫切需要既能延长生存且毒副作用较小的治疗手段。,结 语,