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1、腹 部 损 伤,泰州市中医院普外科 姚建根,腹部损伤在平时比较多见，其 发病率约占各种损伤的0.4-1.8%。,分 类 (Clasification) 开放性：穿透伤：腹膜破损多伴有内脏损伤 非穿透伤：无腹膜破损偶伴有内脏损伤 贯通伤：投射物有出口、入口 盲管伤：有入口无出口 闭合性：可仅局限于腹壁，亦可同时兼有内脏损伤 闭合性损伤具有更为重要的临床意义,病因（etiology),开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、 弹片所引起 常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结肠大 血管等 闭合性损伤：常系钝性暴力所致,如坠落、碰撞、冲 击、挤压、拳打脚踢等 常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝
2、、肠 系膜等 胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损 伤发生率较低,腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况在很多程度上取决于暴力的强度、速度、着力的方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。,临床表现(Clinical Features),由于伤情不同，腹部损伤后的临床表现 可有很大差异，从无明显症状体征到出现重 度休克甚至濒死状态。主要病理变化是腹腔 内出血和腹膜炎。,临床表现(Clinical Features),腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。,肝,脾,胰,肾等实质器官或大血管损伤主要主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血。 临床以有
3、效循环血量不足表现为主，如包括面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微弱，血压不稳甚至休克。出血时明显腹胀，移动性浊音。,临床表现 (Clinical Features),胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要病理变化为腹膜炎。除胃肠道症状：恶心、呕吐、呕血、便血等及稍后出现的全身感染的表现外，最为特出是有腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张。,临床表现 (Clinical Features),诊 断：(Diagnosis),开放性损伤的诊断 诊断重点：判断是否为穿透伤。 注意事项 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 伤口大小与伤
4、情严重程度不一定成正比,诊 断：(Diagnosis) 闭合性损伤的诊断要点： 有无内脏器官损伤 什么脏器受到损伤 是否有多发性损伤 诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查,腹部闭合性损伤的诊断,诊断步骤 一询问病史 详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化；必要时向目击者询问。 生命体征观察：特别要注意有无休克征象。,二.全面而有重点的查体 以腹部系统查体为主：腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度和范围，肝浊音界、移动性浊音、肠蠕动、直肠指检。 同时要注意腹部以外部位有无损伤。,三.必要的化验 血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等。,一、腹内器官损伤的判断：,有下
5、列情况之一者 早期出现休克征象者 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐 明显腹膜刺激征 气腹表现 腹部出现移动性浊音 便血、呕血或尿血 直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血,二、什么脏器受到损伤：,首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。 有助于术前准备、切口选择和术后处理。 以下征象有助于判断： 恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤 排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤 膈面腹膜刺激表现：肝、脾 下位肋骨骨折：肝、脾 骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道,三、是否有多发性损伤：,诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是 多发性损伤的几种形式，应提高警惕 腹内某一器官有多处破裂 腹内一个以上器官受到损伤
6、除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤 腹部以外损伤累及腹内器官,诊断困难时的处理,诊断困难时的处理方法 辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影 严密观察病情变化 剖腹探查,诊断困难时的处理：,（1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性表现 a.肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或 尿液 b.显微镜下红细胞计数超过100109/L 白细胞计数超过0.5109/L c.淀粉酶超过100 Somogyi单位 d.发现细菌 *有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术史及炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺,诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术（阳性率90%）,（2）
7、X线检查：常用胸片及平卧位腹平片 胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下） 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气 肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折 脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹,胃和十二指肠急性穿孔X线，腹部立位照片可见膈下新月状气影（箭头）,B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤 CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度的估计 选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者 MRCP：主要用于胆道损伤 诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例,进行严密观察 观察内容： 每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压 每30分钟检查一次腹部体征 每3060分
8、钟测定一次红细胞数、Hb和Hct 必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术,观察期间的处理: 积极补充血容量，并防治休克 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染 胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时,观察期间的“三不” 不随便搬动患者 不注射止痛剂 不给饮食,剖腹探查指征 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 全身情况有恶化趋势 膈下有游离气体表现 红细胞计数进行性下降,血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物 胃肠出血 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化,手术探查：,术前准备 麻醉：气管插管全身麻醉 切口选择：正中切口适用于大多数情况 根据血块,大网膜,纤维蛋白素聚集处寻找损伤 先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤 对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。 必须系统探查,避免遗漏,系统探查次序： 肝脾、膈肌胃前壁、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及系膜盆腔胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段,