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1、原发性肺动脉高压（PPH，现改名特发性肺动脉高压IPH）IPH的诊断标准：静息mPAP25mmHg,或运动mPAP30mmHg，PAWP正常（静息时为1215mmHg）心超：右心室流出道内径=30mm、右心室内径=20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值=12%，且其绝对值=200ml，为舒张试验阳性。支气管舒张试验(BDT)：测定气道气流受限的可逆性，服用2-受体激动剂较用药前FEV1增加=12%，且其绝对值=200ml，为舒张试验阳性，2.支气管激发试验（BTP）（银标准）：激发试验阳性：FEV1下降=20%1、急性发作期分度（列几项做题常用的指标，其余见书）临床特点轻度中度重度危重1
2、.脉率（次/分）120慢或不规则2.奇脉无可有常有无3.精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁辅助呼吸肌活动和三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动头孢分代：第一代：头孢噻吩钠 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢拉啶 头孢硫脒 头孢克罗 头孢噻啶 头孢来星 头孢乙腈 头孢匹林 头孢替唑 第二代：头孢呋辛钠 头孢呋辛酯 头孢孟多 头孢呋辛钠 头孢克洛 头孢替安 头孢美唑 头孢西丁 头孢丙烯 头孢尼西第三代：头孢噻肟钠 头孢哌酮 头孢他啶 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢匹胺 头孢替坦 头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢他美酯 头孢地秦 头孢噻腾 头孢地尼 头孢特仑 头孢拉奈 拉氧头孢 头孢布烯
3、 头孢米诺 头孢罗齐第四代：头孢吡肟 头孢匹罗 头孢唑南结核球：病灶直径在24cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶；PaO2/FO2（动脉血氧分压/吸入氧浓度）降低是诊断ARDS必要条件。正常值400500，ARDS200可以认为是ARDS。胸腔积液X线：少量（300500ml）见肋膈角变钝；小于300x线不可见。大量（500ml）积液见弧形上缘的积液影（呈“抛物线”）；纵膈推向键侧。包裹性积液呈“D”字型。不随体位改变而变动。渗出液和漏出液的鉴别有积液不一定有体征，胸水500ml，出现呼吸困难，出现症状。渗出液漏出液蛋白定量试验30g/L500IU提示恶性胸液。A
4、DA(腺苷脱氨酶)：45IU提示结核性胸膜炎（诊断最有帮助；意义最大的）胸腔抽液：一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液，首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml。怀疑气胸时，通常拍摄站立位胸部正位片。在胸部正位片上，可以对肺组织受压程度以百分比进行粗略判定，具体方法如下：在气胸侧，以横突外缘至胸壁内缘为基准范围（为整个一侧肺野），当肺野外侧受压至上述范围之1/4时，肺组织大约受压35%；当受压至1/3时，肺组织受压50%；当受压1/2时，肺组织受压65%；当受压至2/3时，肺组织受压80%；而当肺组织全部被压缩至肺门，呈软组织密度时，肺组织受压约为95%。如
5、果少量气胸仅限于上肺野，则将肺野外带自上而下分为三等份，然后以上述方法中受压1/4时的35%均分，大约为10%15%。余情可据上法酌定之。诊断：出血量1000mL为大量血胸；闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。必须是持续的，不间断的。胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应为周围血相似，即500:1，感染时白细胞显著增加，比例达100:1，可确诊为感染性血胸。血胸：1000/1。正常人食管下括约肌（LES）静息压（LESP10）：1030mmHg胃食管反流病,奥美拉唑（又叫洛赛克）20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持.根除幽门螺杆菌：常用的方法是联合用药，PPI或
6、者是胶体铋两种抗生素（三联疗法），一般的疗程是12周（714天）食管癌：治疗：首选手术手术适应症：颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段5cm者切除的机会比较大；手术切除的长度应在距癌瘤上下各58cm以上；切除的广度包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。手术径路常用左胸切口。放疗-白细胞小于3x109.血小板小于80x109.停止放疗。胃动脉由腹腔动脉干而来。胃的大小弯动脉来自：左右网膜成大弯，左右动脉（胃左右动脉）成小弯。来自于脾动脉：左膜（胃网膜左动脉）胃短（胃短动脉）后（胃后动脉）来脾。Curing“r”像高的火苗，是烧伤引起的。Cushing脑肿瘤，脑外伤引起的。巨大溃疡：指
7、直径大于20mm的溃疡。良性的小于2cm。球后溃疡：DU一般发生在距幽门23cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃疡（postbulbar ulcer），常发生在十二指肠乳头或十二指肠球部以下或降部（而非十二指肠 球部后壁）。胃大部切除术：这是我国最常用的方法胃和十二指肠溃疡都能用切除范围是：胃远端的2/33/4，包括胃体大部，整个胃窦部，幽门和部份十二指肠球部吻合口要求在3cm左右术后胃出血：主要为吻合口出血术后24小时内术中止血不彻底术后46天吻合口黏膜坏死脱落术后1020天吻合线处感染，腐蚀血管所致倾倒综合征：术后1-2年，属于晚期并发症。早期（30分钟内）根本原因：高渗性的一过性血容
8、量不足，表现为头昏、眩晕，面色苍白，心悸，恶心呕吐，乏力出汗，腹泻等。晚期（餐后24小时）是胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。2年以上治疗未改善，应手术治疗。也叫低血糖综合症。根本原因：反应性低糖。主要发生在毕II式术后。粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后2025年。胃溃疡外科治疗的适应征1经短期内科治疗（46周）无效或愈合后又复发。2年龄超过45岁。3溃疡较大（直径2.5cm以上）或高位溃疡。4不能排除或已证实有恶变。5已往有一次大出血或穿孔者。早期胃癌：仅限于粘膜层和粘膜下层，无论粘膜大小和有无淋巴结
9、转移无关。小于直径10mm叫小胃癌。直径小于5mm叫微小胃癌。一点癌：胃镜粘膜活检可以看的见癌。中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层。 晚期胃癌：病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器，或有转移。肝癌按大小分类：微小肝癌2mm；小肝癌（2cm 5cm）；大肝癌（5cm 10cm）；巨大肝癌10cm；歌诀：“小2小5”，小2指微小肝癌2cm 小5指小肝癌2.94kPa（30cmH2O），则门静脉高压诊断明确肝性脑病分期：1.一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常（最早出现的症状），可有扑翼样震颤（特异性的症状），亦称为肝震颤。2.二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，扑翼
10、样震颤存在，脑电图有特征性异常。3.三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，但可以唤醒，醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，扑翼样震颤可引出，脑电图有异常波形。4.四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。辅助检查：血氨：正常人空腹静脉血氨40-70ug/dl；脑电图检查：最主要的诊断，且有一定的预后意义。典型改变为节律变慢，出现普遍性每秒4-7次（昏迷前期）的波或者三相波。昏迷期：小于4次/秒。在排除活动性肝病，妊娠，生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP大于400ug/L持续一个月，或者
11、AFP大于200ug/L持续8周，则可诊断为原发性肝癌。肝癌根治性肝切除，适应征包括：单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于30%。多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝的一段或一叶内。歌诀：2小（微小肝癌和小肝癌）2大单（大肝癌或巨大肝癌；单发的），多发小于3（结节少于3个）.胆总管 肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约79cm，直径0.50.8cm（超过1.2cm为胆总管扩张）腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。2、无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术
12、： 2类人群：（1）儿童胆囊结石（2）就医不方便的人群 2种质地：（1）胆囊壁增厚 （2）胆囊钙化或瓷性胆囊 3个数值：（1）结石3cm （2）位有囊腔息肉1cm （3）发现结石大于10年以上 歌诀：3个数值就是：“3110” 3个合并：（1）合并需开腹的手术 （2）合并糖尿病 （3）合并心肺功能障碍3、 胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：（1）术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻（2）术中:证实胆总管有病变（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。4、 腹腔镜胆囊切除术：适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。在夏科三联症（腹痛 寒战高热 黄疸注意排序）的基础
13、上增加了休克，中枢神经系充受抑制的表现。就是Reynolds（雷洛）五联征。AOSC主要看雷洛五联征。如不具备典型五联症者，体温持续在39度以上，脉搏大于120次/分，白细胞大于20X109/升，血小板降低应考虑aosc胰腺脓肿：出血坏死型胰腺炎起病23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。假性囊肿：没有高热，病后3-4周，急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。血清淀粉酶超过500U（Somogyi法）即可确诊为本病，在起病后8小时开始升高，24-48小时开始下降。持续35天。记忆：我的阿姨小梅（血清淀粉酶）八点（8小时）开始发烧，1-2天
14、（24-48小时）才能退烧，3-5天（35天）不能上班。尿淀粉酶升高较晚，发病1224小时开始升高，持续12周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。记忆：半天1天（病1224小时）尿(尿淀粉酶)一次，尿一次顶1-2周（持续12周）（2）血清脂肪酶测定：在病后2472小时开始上升，持续710天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。起病后一个星期后来就诊查血清脂肪酶。（3）血钙：血钙减低约见于25%的急性胰腺炎，如低于1.75mmol/L则为预后不良征兆。溃疡性结肠炎有5%10%可发生癌变，而克罗恩病是不会发生癌变的。GU癌变发生于溃疡边缘，癌变率估计在1%以下，而DU不会癌变。大肠息
15、肉多见于乙状结肠及直肠。成人大多为腺瘤，直径大于2cm者50%可癌变。乳头状腺瘤（绒毛状腺瘤）较易癌变。肠易激综合征：一般每日2-4次，多则6-7次。腹泻不在睡眠中出现，所以，不干扰睡眠。结肠癌分期： A期分0；1；2；都没有穿过浆膜层。0期病灶局限于粘膜。1期局限于粘膜下，2期侵犯肌层。但都没有穿透浆膜层。B期穿过浆膜层，穿过肠壁。AB的最大特点是：没有穿过浆膜层为A期。B期穿过浆膜层了。BC的最大特点是：是否有淋巴结转移，B没有转移但C期转移了。C期又分为C1和C2。他们的转移的部位不同，C1转移到肠壁附近淋巴结；C2转移到系膜根部淋巴结。D期：腹腔的广泛转移。歌诀;结肠癌012；粘膜粘膜
16、下肌层；BC穿壁后琳转；C1肠壁C2系；腹腔广泛转移D；结肠癌疗效：经根治术后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率分别为80%、65%和30%，预后较好。（歌诀： 5年生存率：A8 B65 C30）术后化疗的用药：AF4（奥沙利铂；氟尿嘧啶；四氢叶酸钙）支配阑尾的神经是交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经，其传入的脊髓神经节段在第10、11胸节，所以阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留即可诊断为慢性阑尾炎。直肠全长约1215cm。1、肛管 起自齿状线，止于肛门缘，全长34cm。齿状线是一个分界线，是直肠与肛管的分界线，齿状线以上的是往上往内走，以下的是往下往内走的。
17、（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经（内脏神经）支配，无疼痛感，以下是皮肤，受体神经（阴部内神经）支配，痛觉敏锐；（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉；（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。（1）左侧卧位 ：是直肠指检和结肠镜检查常用的体位。 （2）胸膝位 是直肠肛管检查最常用的体位。 （3）截石位 （4）蹲位 适于检查内痔、脱肛及直肠
18、息肉等。肛裂好发部位可发生于截石位的6点，12点。内痔的好发部位截石位的3.7.11点。外痔的好发于3.9点位置。1、肛门周围皮下脓肿：最常见。全身感染性症状不明显。脓肿形成可有波动感，跳动，穿刺时抽出脓液。2、坐骨肛管间隙脓肿：全身感染症状明显，早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。3、骨盆直肠间隙脓肿：早期即有全身中毒症状，中毒感染最重。常伴排尿困难。氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时可达高峰，34天后才降至正常。当BUN8.5mmol/L，而血肌酐正
19、常时，提示出血量可能已在1000ml以上。血象：上消化道出血34小时才出现贫血和血细胞比容下降，但是白细胞是增高的；出血严震程度和周围循环状态的判断：1）量少是黑便，量大是呕血。2）大便潜血阳性：5-103）黑便：50-1004）呕血：250-3005）循环功能表现（头昏，心悸，乏力）：400-5006）休克（或者昏迷）：800-1000急性上消化道出血检查首选急诊胃镜，急性上消化道的病人早期不能用X线钡餐。X线钡餐主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查的。而急性胃炎：急诊胃镜检查，一般应在出血后2448小时内进行。紧急输血的指征：患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90m
20、mHg（或较基础血压下降25%）；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。三腔二囊管：持续压迫时间最长不应超过24小时腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，分为脏层腹膜和壁层腹膜。总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.72m2。腹膜腔：正常情况下有75100ml黄色澄清液体起润滑作用。（注意没有气体，只有液体）。腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，68小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。结核性腹膜炎：抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强。包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药（记忆方法
21、：IFP），也可另加链霉素或乙胺丁醇（为抑菌药）共四药，治疗2个月；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。腹股沟管由深到浅斜行，长约4-5cm。有内外两口，前后上下四壁。 内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，位置：腹股沟韧带中点上方约1.5cm-2cm（腹股沟斜疝患者还纳后，使肿物不再出现的压迫点在腹股沟韧带中点上方约1.5cm-2cm）。外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于耻骨结节的外上方。前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌（外侧1/3）。后壁：主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰（联合腱内侧1/3）。上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。记忆规律：
22、前壁外斜腹内斜后壁腹膜横筋膜上内斜横下沟窝右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭锁也较晚，故右侧腹股沟斜疝多于左侧。而精索静脉曲张左侧多于右侧。下肢静脉栓塞也是左侧发病多于右侧。疝修补术 Ferguson法（弗格森法）：加强腹股沟管前壁。在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上。记忆方法：F（front）-加强前臂 Bassini法（巴西尼法）：最常见的加强腹股沟管后壁，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。记忆方法：B（behind）-加强后壁。 Halsted法（霍尔斯特德法）：加强腹股沟管后壁。 McVay法（麦克维法）：主要用于股疝。记忆规律：大屁股（股）妹妹（麦克维法） Shouldic
23、e法（肖尔代斯法）：加强腹横筋膜。记忆规律：修理修理（肖尔代斯法）加强血压160/100mmHg的高血压病人，术前不用降压药。一一对应：胃肠道破裂（穿孔）膈下新月形阴影；花瓣状阴影为十二指肠或者结直肠穿孔；胃大弯有锯齿状压迹为脾破裂；右膈肌升高为肝破裂；左侧损伤+内出血(一般有外伤史)=脾破裂；出血+腹膜刺激征(一般有外伤史)=肝破裂；单纯的腹膜刺激征(一般有外伤史)=肠破裂；脾破裂 最常见的腹腔脏器损伤。在各种腹部损伤中占40%50%，临床所见的85%为真性破裂。正常人常温下阻断肝血流的时限可达30分钟，肝有病理性改变时阻断入肝血流时限不超过15分钟。结肠破裂：发病率较小肠为低，特点：腹膜炎
24、出现得较晚，但较严重。手术应以结肠造口术或肠外置为主，34周病情好转后再关闭瘘口。直肠损伤：无论是上段或者下端破裂都用乙状结肠造口术，上段损伤的2-3个月关口。下段损伤直到愈合后关口。同时充分引流直肠周围间隙。休克：轻度：20%；口渴皮肤苍白，收缩压可正常或者稍高；中度：有“明显”肯定是中度，比如明显口渴等。30%（1500ml），血压下降；重度：40%，临床表现：昏迷，呼吸急促；1、Killip分级（急性心梗用）：级：无肺部啰音和第三心音；级：肺部啰音1/2肺野；有左心衰竭级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）；级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休
25、克；2、用NYHA分级（非急性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼能爬顶楼】级（心衰度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到3楼】级（心衰度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到2楼】级（心衰度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 【在底楼喘气
26、】NYHA分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧）1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应40%；2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A1.2。 【E早A晚】硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)。硝酸甘油：主要扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷 。初
27、始滴速为10 ug/min。ACEI禁忌症：低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐225umol/L）、血钾5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇）两肾一高低+孕妇洋地黄禁忌症：预激合并房颤；二度或高度房室传导阻滞；病窦；单纯性舒张性 如肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；洋地黄中毒或过敏时；血钾低于3.5mmol/L；心率低于60次/分。记忆：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该。b、1、洋地黄中毒-特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导
28、阻滞。2、洋地黄中毒最常见-心律失常（室性期前收缩（室早二联率）常见）c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。心衰的治疗：记忆：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。另外：西地兰：心衰加房颤或心衰加伴有心脏扩大的西地兰。,急性心梗24小时内禁用洋地黄。；氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。室速：100250次分室上速的心率规则在：150250次分.房颤：.F波频率：心室律150次分，350-600（记忆：3560）。复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮（普罗帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出现房颤时）。发生在48小时以上，在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了，
29、再用4周华法林。记忆：朝三（3周）暮四（4周）。使INR的比值维持在2.0-3.0。颤控制心室率的标准：静止：小于80；动态（运动）：小于90；轻微活动：小于100.（记忆：静8动9轻10）洋地黄引起的阵发性心动过速-苯妥英钠。洋地黄引起的阵发性室性心动过速利多卡因阵发性室上性心动过速不伴有心衰-首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）预计综合症并快速房颤-胺碘酮三度房室传导阻滞： 阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率4060次/分；如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率40次/分。电除颤用同步还是非同步的区别：心电图内有没有R波，存在R波同步。不存在为非同步。一原发性高血压（一）定义和分类原发性
30、高血是以血压升高为主要临床表现的综合征。诊断高血压的标准140/90mmHg血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值12013980891级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090记忆：14599991679009当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。比如说165/110（2级/3级）以大为标准诊断为3级。（二）主要临床表现和并发征并发症（1）高血压危象：血压急剧上升，舒张压持续130mmHg影响重要脏器血液供应而产生危机症状。危象发生时，
31、出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累计相应的靶器官缺血症状。分为高血压急症和高血压亚急证。1）高血压急症：指血压显著升高并伴有靶器官损害，如高血压脑病，颅内出血，蛛网膜下腔出血，急性脑梗死伴严重高血压2）高血压亚急症：舒张压持续130mmHg；视力模糊、视乳头水肿；肾脏损害如持续蛋白尿、血尿与管型尿等。急进型高血压：即视网膜病变（III级眼底） 恶性高血压：出现视乳头水肿（IV级眼底）并有无视乳头水肿。急进型和恶性是同一发病过程的不同阶段，区别在于眼底。临床上将高血压性眼底分为4级，其中1、2级指良性高血压，3、4级指恶性高血压。级：视网膜动脉轻
32、微收缩及有些纡曲。患者高血压较轻。级：视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征。患者血压较前升高，一般无自觉症状，心肾功能尚好。级：视网膜动脉明显局部收缩，并有出血、渗出及棉絮斑，即高血压性视网膜病变。多数患者同时有显著动脉硬化；血压持续很高，有心、肾功能损害。级：上述视网膜病变均较严重，并有视乳头水肿，即高血压性视网膜病变。有的患者心、脑及肾还有较严重损害。糖尿病性视网膜病变期：微血管瘤（20个以下），可有出血；期：微血管瘤增多，出血并有硬性渗出；期：出现棉絮状软性渗出。以上3期（期）为早期非增殖型视网膜病变。期：新生血管形成，玻璃体积血；期；机化物增生；期：继发性视网膜脱离，失明。以上3
33、期（期）为晚期增殖性视网膜病变。（2）高血压脑病：短时间血压急剧升高（舒张压持续130mmHg），突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿（本质）颅内压增高（头痛，呕吐）（4）主动脉夹层：特点：剧痛，心动过速，血压升高，伴有虚脱表现。高血压临床分期I期血压达高血压确诊水平，但无其他器官的损害如心，脑，肾损害征象II期血压达高血压确诊水平，并伴下列一项者：1.左室扩大；2.眼底动脉狭窄，动静脉交叉压迫；3蛋白尿或血桨肌酐浓度轻度升高III期血压达高血压确诊水平并伴下列一项者：1.脑出血或高血压脑病2.心力衰竭3.肾衰；4.眼出血渗出，视乳头水肿5.心绞痛，心梗，脑血栓二、心绞痛（一
34、）发病情况分类1、劳力性心绞痛（也叫稳定性心绞痛）(1)初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程1个月；(3)恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度加重；同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重，对硝酸甘油的用量也增加了。2、自发性心绞痛：某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性的ST段抬高（心电图特点），为冠脉突然痉挛所致，称为变异性心绞痛。多在半夜或至凌晨发作，一般都30左右。属于不稳定性心绞痛。首选药物为CCB。3、梗死后心绞痛：在急性AMI不久或数周后发生的心绞痛。随时有再发梗死的可能。初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为“不稳定型心绞痛”根
35、据病情发展过程分为：稳定性心绞痛也叫劳力性心绞痛：劳动诱发。不稳定性心绞痛：冠状动脉不稳定的斑块所致，轻微活动就可以诱发。冠脉造影：“金标准”。是明确诊断，确诊，是心梗最可靠的方法，狭窄50%具有病理意义，狭窄7075%以上会严重影响血供。冠心病鉴别诊断1、心脏神经症（叹息样呼吸+短暂刺痛）：为短暂（数秒）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常有叹息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“无效”。女性多发。2、肋间神经痛与肋软骨炎：刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，疼痛与咳嗽、呼吸有关。1-2肋间，并不局限于前胸。硝酸甘油0.306mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时后作用消失。前降支，其供应范围为
36、左室前壁、心尖部、室间隔前2/3。低血压和休克：心源性，心急广泛坏死-40%以上反应性纤维性心包炎-2-3天出现心包摩擦音；心梗特征性改变：1、ST段抬高型-宽而深的Q波；ST段弓背向上抬高；T波倒置。 2、非 ST段抬高型-始终无Q波，ST段压低（不会下降）。肺动脉栓塞：I导联S波加深，导联Q波显著，T波倒置（S1Q3T3加深）急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心绞痛病人心电图特点：ST段压低。AMI的ST段是弓背向上抬高。心室膨胀瘤（室壁瘤）：左侧心界扩大（心脏波动较广），ST段持续抬高。血清心肌酶学：标记物出现时间（h）高峰时间（h）持续时间（天）肌红蛋白1-2121-2肌钙蛋白I（cTn
37、I）3-411-147-10肌钙蛋白T（cTnT）3-424-4810-14肌酸激酶同工酶（CK-MB）416-243-4记忆法：肌红蛋白：小红2点开始发烧，12个小时还没退，这1，2天不能上学了。肌钙蛋白I（cTnI）：我们3人11月24号请假去玩，7-10天后回来！肌钙蛋白T（cTnT）：他们3人最近1，2天就要值班一次，十天半月恐怕不能正常听到苗老师上课了。CK-MB：小梅和我说好4点约会，现在16：24了，他还没来，我准备3，4天不理他(1)诊断心肌梗死特异性最高的指标是：肌钙蛋白，没有肌钙蛋白的情况下为CK-MB、LDH1、(2)急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：LDH (3)
38、心肌梗死患者变化高峰出现最早的是：肌红蛋白乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音；功能失调为一过性收缩期杂音，断裂为持续性收缩期杂音。心梗治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院30分钟内溶栓90分钟内介入）溶栓再通标准（溶栓是否成功的依据）：ST段于2小时内回降50%；胸痛2小时内基本消失；2小时内出现再灌注心律失常；CK-MB酶峰值提前出现（14小时内），此为灵敏指标。二尖瓣狭窄：P2亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音（Graham-Steell杂音）主动脉瓣关闭不全：坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性二狭后可闻及Austin-Flint杂音，吸入亚硝
39、酸戊脂后杂音减弱周围血管征包括：点头征（De Musset征）；水冲脉或陷落脉；股动脉枪击音（Traube征）；听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征）；毛细血管搏动征。二尖瓣口面积：正常46cm轻度狭窄1.5cm中度：1.01.5cm重度狭窄1.0cm主动脉瓣口面积同二尖瓣：心导管测定平均压差25mmHg 轻2550mmHg 中50mmHg 重射速3m/s轻度3m/s中度4m/s重度超声心动图测定二尖瓣反流比值：轻度反流 20中度反流 2040重度反流 40二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环2mm链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜性心内膜炎的65%和25%，急性者，主要为金葡菌，亚急性者，草绿色
40、多见。感染性心内膜炎周围体征：(1)淤点（出血点）：可出现与任何部位，以锁骨上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见。(2)指和趾甲下线状出血。(3)Janeway损害：手掌和足底处直径14cm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。(4)Osler结节：为指（中指和食指）和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，多见于亚急性者。(5)Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑，其中呈白色，多见于亚急性感染。心脏表现：心衰为最常见，主要由瓣膜关闭不全所致，动脉瓣（75%）、二尖瓣（50%）、三尖瓣（19%）辅助检查1、血培养：首选检查。确诊方法。“金标准”。阳性率95%。确诊出血培养多次阳性外还可有新出现的心脏病理性杂音即
41、新的瓣膜关闭不全。1) 对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。2) 已用过抗生素者，停药27天后采血。3) 急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时采血1次，共3次后开始治疗，每次取静脉血10-20毫升做需氧和厌氧培养，至少应培养三周。2、超声心动图（UCG）：“银标准”1、经心超可诊断出50%的赘生物，可诊断出50%的赘生物，经食管超声检查敏感性高达95%以上。可以检测出小于5mm的。赘生物10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。未探及赘生物，不能排除感染性心内膜炎。扩张型心肌病：特点：“一大、二薄、三弱、四小” （心腔大
42、、室间隔和室壁薄、室壁搏动弱、二尖瓣口开放幅度小）确诊此病。可见一个钻石样双峰图形。肥厚型心肌病：左室肥大、ST-T改变；病理性Q波多见，在I、aVL或、aVF、V5、V4上出现，有时在V1可见R波增高，R/S增大。特点：病Q测下45；倒T波高R波；可见到室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比1.3；二尖瓣前叶在收缩期向前运动（SAM）Brockenbrough现象阳性。避免使用洋地黄类等增加心肌收缩力的药物；主张：-阻滞剂及CCB治疗。心肌损伤指标：cTnI或cTnT、CK-MB增高；此指标与AMI相同，但心肌炎多见于20-30岁，AMI多50岁，以此可有助鉴别（做题技巧）。包积液
43、征（Ewart征）：即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音。Beck三联征（心脏压塞：短时间内出现过多的液体）：颈静脉怒张、动脉压下降、心音遥远。轻度休克：脉搏一般在100次/分以下；血压正常或稍增高；20%以下（800ml以下）中度休克：脉搏一般在100120次/分以下；收缩压70-90mmHg，脉压小；20-40%(800-1600ml)重度休克：脉搏速而细弱或摸不清，失血定在40%。以上收缩压1.01.5提示有休克；2.0为严重休克。尿量：是休克期反映肾血液灌注及其他器官血流灌注最简单可靠的指标。 尿量30ml/h、比重增加者肾血管收缩和供血量不足血压正常但尿量仍少且比重偏低者提示急性肾衰竭，此时CVP正常。当尿量维持在30ml/h以上时，则休克以纠正。特殊监测（1）中心静脉压（CVP）：最常用的检测指标。代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反应全身血容量与右心功能之间的关系。CVP的正常值为510cmH2O。