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1、乳腺癌术后患侧肢体淋巴水肿循证护理,乳腺病科 徐海萍 韩伟 姬秋晨 吴蒙 鸣谢： 周琴主任、许勤教授,循证护理概念,如何提出问题(PICOS),概要循证医学期刊,综述,原始研究,如何寻找证据,如何寻找证据,如何寻找证据,如何评价证据,如何评价证据,如何应用证据,循证实践,一般资料,姓名：杨 * * 性别：女 年龄：75岁 职业：离退休 婚姻：已婚 民族：汉 出生地：江苏省南京市 文化程度：小学 入院时间：2016-2-17,现病史,1.患者30年（1987年）前发现右乳腺癌后，随即手术。近期复查时发现右侧胸壁一肿块2月余，为进一步治疗收入本科。 2.右侧乳腺切除术后状，胸壁表面触诊结节感，乳腺
2、B超显示2.2cm0.5cm，活动度尚可，边界欠清。左乳未及明显异常。,实验室检查,血常规：白细胞计数6.64109/L，红细胞计数 4.281012/L，中性粒细胞60.00%，血红蛋白 125g/L,血小板计数161109/L 生化检查：钾5.6mmol/L，钠140.5mmol/L，氯 107.5mmol/L，血糖11.24mmol/L，总蛋白77.3g/L，白蛋白42.4g/L，谷丙转氨酶11.2U/L，谷草转氨酶20.0U/L 糖化血红蛋白：6.70% 术前八项：两对半、梅毒、丙肝、HIV均为阴性 凝血二项：凝血酶原时间12.30秒，部分凝血活酶活化时 间29.50秒，PT国际标准化
3、比值(INR)1.07,主要护理问题,1.右侧上臂围33.5cm，下臂围29cm，胀痛无力，疼痛评分6分，不能握持物品，不能做简单的家务（水肿3期）。 2.左侧上臂围29cm，下臂围24cm； （臂围：肘上、肘下10cm处） 提出以下需要解决问题： 1.乳腺癌术后上肢水肿的康复护理 2.康复护理如何进行？何种技术，频次怎样？,主要护理问题,根据目前情况按照PICO原则转化为： P：乳腺癌术后上肢水肿的患者 I：康复护理方法（种类、频次） C：传统方法（抬高、康复操） O：患者上肢水肿改善情况,证据检索方法,检索引擎：Pubmed、Wiley Online Library、 Science Di
4、rect、百度学术、 万方学术期刊数据库、中国知网数据库、 维普网 中文检索词包括：乳腺癌、手术、上肢水肿、淋巴水 肿、循证护理、指南、meta分析、 随机对照研究 英文检索词包括：Breast cancer, surgery, upper limb edema, lymphedema, evidence-based nursing, guide, meta analysis,Rct,证据检索结果,仔细阅读筛选，最终选取临床实践原则2篇，SR8篇,根据牛津大学EBM中心文献类的新五级标准 1.美国理疗协会将乳腺癌术后上肢水肿分4期1 （证据分级1A） 2.美国淋巴水肿网站（NLN）2003年提
5、出的18条降低淋巴水肿危险的指导原则2 （证据分级1A） 3.NCCN乳腺癌小组采用了一种新的标准推荐的后续随访护理和监测乳腺癌的幸存者，具体涉及BCRL。该工作组推荐”的教育，监督，建立并遵循标准指南来帮助“淋巴水肿管理”3（证据分级1A） 4.邹凌云、戚倩、胡 雁、 Shah C、 Ostby PL、 Dieli-Conwright CM 4-9等的系统分析及meta分析,方法明确，源自Pubmed（证据分级1A） 5. Yao C 10等系统评价纳入的RCT样本较少，为低质量的meta分析（证据分级2A）心关于文献类的新五级标,证据评价,1周琴，胡凯文.乳腺癌术后上肢水肿的研究进展J.现
6、代中医临床，2015,22（6）：28-32 2National Lymphedema Network. 18 steps to Prevention for Upper ExtremitiesEB/OL. http:/www. Lymphedema.Org/ Prevention.html,2003-08-18 3 National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer, Version 3.2015. 3/15 update. Available at http:/www. nccn.org/professionals/physician_
7、gls/pdf/breast.pdf (accessed 4 December 2015). 4邹凌云，杨 柳，何晓玲等.有氧运动对乳腺癌患者癌因性疲乏疗效的 Meta 分析J.医学循证,2014,17(13):1524-1528 5戚倩，吴蓓雯，赵俊杰等.体力活动与乳腺癌患者预后关系的 Meta分析J.护理学杂志,2015,30(2):94-99 6胡雁，顾沛，张晓菊等.乳腺癌术后患者功能康复训练效果的系统评价J.中国循证医学杂志 2009, 9(1): 4154 7 Shah C, Arthur DW, Wazer D, Khan A, Ridner S, Vicini F. The im
8、pact of early detection and intervention of breast cancer-related lymphedema: a systematic review. Cancer Med. 2016 Mar 19. 8 Ostby PL, Armer JM. Complexities of Adherence and Post-Cancer Lymphedema Management. J Pers Med. 2015 Nov 16;5(4):370-88. 9 Dieli-Conwright CM, Orozco BZ. Exercise after brea
9、st cancer treatment: current perspectives. Breast Cancer (Dove Med Press). 2015 Oct 21;7:353-62. 10 Yao C, Xu Y, Chen L, Jiang H, Ki CS, Byun JS, Bian W. Effects of warm acupuncture on breast cancer-related chronic lymphedema: a randomized controlled trial. Curr Oncol. 2016 Feb;23(1):e27-34.,证据评价文献,
10、1.淋巴水肿定义 淋巴水肿是指人体某部分由于淋巴系统缺陷引起 淋巴液潴留，导致的水肿。 早期淋巴水肿是可逆的。 长期的淋巴水肿由于局部皮下脂肪组织变为纤维 结缔组织，皮肤角化、增厚，甚至出现象皮肿， 而迁延难愈。 9郑建伟,蔡淑艳,宋慧敏,王云雷,韩晓风,吴浩良,邱繁荣.乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的危险因素分析J.中华乳腺病杂志,2015,9(6):363-366.,评价结果,2.乳腺癌术后上肢水肿( breast cancer related lymphedema，BCL)：是乳腺腋窝淋巴结清扫术后常见并发症之一，发生率约.，目前没有治愈的方法。 诊断依据：病史、临床症状和查体，辅助检查：淋
11、巴管造影、彩色多普勒、核磁共振（MRI）淋巴系统显像、三维MRI检查、动态MRI淋巴系统造影,评价结果,3.发病机制,评价结果,1王颖,曹旭晨.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究进展J.中华临床医师杂志,2009, 3(1):116-122.,4.淋巴水肿病因,手术：腋窝淋巴结清扫术、前哨淋巴结活检术破坏淋巴系统,降低淋巴输送和滤过能力, 增加淋巴系统的功能负荷, 引起淋巴引流的能力下降 放疗：引起淋巴管周围组织纤维化, 破坏淋巴系统。 个人因素：高龄、肥胖、感染,评价结果,9郑建伟,蔡淑艳,宋慧敏,王云雷,韩晓风,吴浩良,邱繁荣.乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的危险因素分析J.中华乳腺病杂志,2015
12、,9(6):363-366. 15徐波.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理管理J.护理管理杂志.2005.5(11):19-20.,5.美国理疗协会将乳腺癌术后上肢水肿分4期,评价结果,0 期: 又称亚临 床可逆期。自觉上肢“沉重”或“饱满” ;主诉戴戒指 和手表困难;手或上肢反复肿胀。体征:看不见上肢 水肿，较术前周径增加0 1 cm 或体积增加 0 80 mL;指压无凹痕。 1 期: 又称临床可逆期。自觉上 肢“沉重”或“饱满” ; 不能戴戒指和手表; 多数时间 手或上肢肿胀。体征: 水肿较轻，但患肢可见饱满， 较术前周径增加 1 cm，但2 cm，或体积增加 80 mL，但120 mL;指压轻
13、度凹陷性水肿。 2 期: 又称 临床不可逆期。自觉上肢“沉重”或“饱满” ;不能戴 戒指和手表;手或上肢肿胀持续全天;肿胀开始影响 功能和美观。体征:可见明显肿胀，指压后非凹陷水 肿;较术前周径增加 2 cm，但4 cm，或体积增加 120 mL，但200 mL。 3 期: 又称临床不可逆期。 自觉上肢“沉重”或“饱满” ; 不能戴戒指和手表; 手 或上肢肿胀持续全天;肿胀开始影响功能和美观;反 复皮肤感染和蜂窝炎。体征:临床橡皮病，指压后非 凹陷水肿; 较术前周径增加 4 cm 或体积增加 200 mL;皮肤色素沉着。,评价结果,评价结果,6.护理康复技术,术后肢体抬高、按摩、热疗、针灸 术
14、后康复操 弹性绷带或弹力袜加压理疗 手法淋巴引流 空气压力理疗 上肢皮肤护理 心理护理,17LASINSKI B B，MCKILLIP T K，SQUIE D，et al A systematic review of the evidence for complete decongestive therapy in the treatment of lymphedema from 2004 to 2011 J. PM ，2012， 4( 8) :580 601 18FU M ，DENG J，AME J M Evolving Evidence for Treatment and Manageme
15、nt From 2009 2014J Clinical Journal of Oncology Nursing，2014， 6( 18) :68 79 19HAME V Breast cancer-related lymphoedema: implications for primary careJ Br J Community Nurs，2009， 14 ( 10) : S15 S16，18 19 20OEMUS M，DAYES I，WALKE K，et al Systematic review: conservative treatments for secondary lymphedem
16、a J BMC Cancer，2012， 12:6,7.美国淋巴水肿网站（ NLN）2003年提出的18条降低淋巴水肿危险的指导原则：,1、报告患肢水肿 2、不在患侧抽血和注射 3、不增加患侧的血压测定 4、保持患侧皮肤清洁干燥，澡后擦润肤露 5、避免做增加患肢侧阻力的剧烈重复运动 6、不提过重的物体 7、不带过紧的项链和患肢的弹力手箍 8、患肢避免较大的温差变化,评价结果,9、避免割伤或擦伤 10、不要损伤患肢皮肤角质层 11、避免过分的肢体运动 12、当肢体感到疼痛时要休息 13、乘飞机时要穿一个有弹力的袖套 14、使用轻重量的假乳 15、使用电动剃须刀去除患肢侧腋毛 16、患肢出现红疹、
17、痒、痛或发热、发红时要报告 17、保持理想的体重，避免吸烟、喝酒 18、当出现淋巴水肿时走长路要穿弹力袖套,评价结果,美国淋巴水肿网站（NLN）2003年提出的18条降低淋巴水肿危险的指导原则：,功能锻炼,饮食护理,预防 护理,淋巴水肿病人宜低盐、低脂饮食，限制水钠摄入量,讲解知识，督促病人自我管理,病人手术后即开始进行功能锻炼,减少对皮肤的摩擦，避免皮肤被划伤引起感染,淋巴水肿预防护理,皮肤,心理,应用证据,制定护理方案 每日全面评估上肢水肿分期 水肿上肢尽量保持抬高，局部按摩，每日3次，每次30分钟 乳腺癌术后的康复操，每日锻炼3次，每次30分 空气压力治疗仪每日下午一次，每次30分钟 每
18、日测量并记录患者肘上、肘下10cm处的臂围 及时评价康复措施后上臂活动及疼痛评分 皮肤护理 饮食指导 心理疏导,术后康复操,康复操,7李晓红,王慧敏,哀红梅.65例乳腺癌患者术后上肢水肿的护理J.中国医药指南,2013.11（36）;223-224. 17黄剑.循证护理在乳腺癌术后功能锻炼中的应用J.护理实践与研究 2009. 9(6):52-54.,弹力袖带加压理疗,6赵璇.乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展J.当代护士:1-3. 16周琴,胡凯文.乳腺癌术后上肢水肿的研究进展J.现代中医临床.2015.6(22):28-32.,弹力袖带是一种较方便的器具，具有一定弹性，可以提供20 40
19、 mmHg 的压力,缚扎时松紧度以能将一指伸入缠绕圈内为度。 减轻局部组织的充血，改善局部微循环，促进淋巴液回流。,手法淋巴引流,手法淋巴引流是为了增加或促进淋巴液和组织间液的回流 手法引流遵循淋巴系统解剖和生理通路实施,6赵璇.乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展J.当代护士:1-3. 16周琴,胡凯文.乳腺癌术后上肢水肿的研究进展J.现代中医临床.2015.6(22):28-32.,患者平卧位，患肢与心脏长轴呈水平位，沿体表淋巴系统分布和淋巴回流途径作轻柔的按压和按摩。,术后康复空气压力理疗,原理 降低毛细血管过滤 淋巴液转移至人体未加压部位 增加淋巴液的再吸收和刺激淋巴液的输送 改善静脉
20、淋巴功能紊乱患者的静脉泵 分解纤维硬化组织,方法： 术后24小时进行，每天一次,每次20-30分钟,6赵璇.乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展J.当代护士:1-3. 1王颖,曹旭晨.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究进展J.中华临床医师杂志.2009.3(1):116-122.,给予富含蛋白质、维生素、高热量、易消化的食物 避免辛辣刺激性食物 淋巴水肿病人宜低盐、低脂饮食，限制水钠摄入量,饮食指导,2王园，张扬，贾实，邱芳，李建一，张文海.乳腺癌患者围手术期延伸干预应用前后的效果比较J.现代肿瘤医学.2016.24(6)：894-896. 7李晓红,王慧敏,哀红梅.65例乳腺癌患者术后上肢水肿的护
21、理J.中国医药指南,2013.11（36）;223-224. 13廖珍.加压护理干预在乳腺癌术后患肢淋巴水肿中的护理效果j.中国实用医药.2015.10(33):225-226. 14王玲,李惠萍,王德斌,段艳芹.健康信念模式教育对乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率及生活质量的影响J.中华行为医学与脑科学杂志.1.(21):803-806. 15徐波.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理管理J.护理管理杂志.2005.5(11):19-20.,穿柔软、宽松的衣服，减少对皮肤的摩擦，避免皮肤被划伤引起感染 若皮肤破溃或突然出现红、肿、热、痛等感染迹象应立即就医，积极抗感染治疗,皮肤护理,2王园，张扬，贾实，邱
22、芳，李建一，张文海.乳腺癌患者围手术期延伸干预应用前后的效果比较J.现代肿瘤医学.2016.24(6)：894-896. 7李晓红,王慧敏,哀红梅.65例乳腺癌患者术后上肢水肿的护理J.中国医药指南,2013.11（36）;223-224. 14王玲,李惠萍,王德斌,段艳芹.健康信念模式教育对乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率及生活质量的影响J.中华行为医学与脑科学杂志.2012.9(21):803-806. 15徐波.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理管理J.护理管理杂志.2005.5(11):19-20. 16周琴,胡凯文.乳腺癌术后上肢水肿的研究进展J.现代中医临床.2015.6(22):28-32
23、.,淋巴水肿一般发生在术后几个月，甚至是术后几年，这个时段患者一般早已结束在医院的治疗，患者往往是淋巴水肿的第一个识别者，因此，有效的淋巴水肿自我行为管理就显得尤为重要 护理人员通过电话回访、微信、QQ、护理门诊等方式给予个性化心理疏导，指导有效锻炼,心理护理,2王园，张扬，贾实，邱芳，李建一，张文海.乳腺癌患者围手术期延伸干预应用前后的效果比较J.现代肿瘤医学.2016.24(6)：894-896. 13廖珍.加压护理干预在乳腺癌术后患肢淋巴水肿中的护理效果j.中国实用医药.2015.10(33):225-226. 17黄剑.循证护理在乳腺癌术后功能锻炼中的应用J. 护理实践与研究 2009
24、. 9(6):52-54.,水肿预防宣教,时机 术前一天 手术当天 术后住院期间 患者出院时 内容 康复运动 饮食 皮肤 心理 注意事项,途径 口头宣教 示范指导 功能锻炼单张 康复操视频 病房展板 周四讲堂 出院折页 微信、QQ 健教会,6赵璇.乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展J.当代护士:1-3. 14王玲,李惠萍,王德斌,段艳芹.健康信念模式教育对乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率及生活质量的影响J.中华行为医学与脑科学杂志.2012.9(21):803-806.,术后康复门诊,门诊时间：周一至周五 治疗对象：乳腺癌术后淋巴水肿患者 治疗方法：气压治疗、压力绷带治疗、手法淋巴引流,效果评价
25、,2月23日：患者主诉右侧手臂胀痛减轻，疼痛 （护理后3天） 评分4分，较护理前降低2分；右侧上 臂围33.5cm，下臂围29cm，与护理前无 变化。 3月1日：患者主诉疼痛评分2分，较护理前降低 （护理后7天） 分；右侧上臂围33cm，下臂围29cm，较 护理前减少0.5cm。患者出院，嘱其乳腺 专科康复门诊继续理疗,效果评价,效果评价,小结,遵循规范的循证实践方法，让临床护理工作有据可循。护理人员高度重视淋巴水肿给患者带来的影响,加强预防和干预淋巴水肿的工作，告知患者如何识别淋巴水肿的自觉症状，有症状及时就诊，定期复查，完善对患者的健康教育及监测随访工作，做到早期发现、早期治疗，提高患者的生活质量。,