《人禽流感（H5N1型）研究2.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人禽流感（H5N1型）研究2.ppt（45页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、体 格 检查,T 36.2 P 127 次/分 R 32 次/分 Bp 116/80 mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，镇静状态下神志呈浅昏迷。皮肤无黄染, 无皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。眼结膜充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，直接、间接对光反射存在。口唇明显发绀，口腔气管插管。颈软,对称,无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(-)。,体 格 检查,叩诊左肺为实音，听诊双肺呼吸音粗，右肺呼吸音较左侧减弱，未闻及干湿啰音。 心率127次/分，律齐，心音无明显减弱, 各瓣膜听诊区未闻及及病理性杂音。 腹平软，肝、脾肋下未及，未及包块，腹水征阴性。肠鸣
2、音正常无亢进。双下肢无水肿。 各生理反射存在无亢进，双侧Babinski征、克氏征、布氏征阴性。,病原学和影像学检查,6月11日： 市CDC报告：两次咽拭子H5N1型RNA（PCR）均阳性。 6月9日：胸片示左中下肺野见大片密度增高模糊，边界不清。 6月11日：胸片左肺野可见广泛斑片状模糊影。左心及左膈面不清。心影及纵隔稍向左移。考虑双肺感染，左胸积液。 6月11日：肺部CT示左中下肺可见大片高密度灶，其内可见支气管气相，右上中肺野内可见散在斑片状高密度灶，左胸腔可见少量积液。纵隔可见多枚小淋巴结。,入院诊断,1. 重症肺炎 病毒性（H5N1高致病性人禽流感？） 2. 呼吸衰竭 3. 病毒性心
3、肌炎并急性左心衰,住院经过,入院后患者短时间病情加重，并出现MOF和MOD，6月13、14、15日胸片提示病灶进展至双肺大片致密阴影和左中下肺实变和左胸腔积液，病变面积70%以上，呼吸衰竭亦加重。入院后先后使用罗氏芬、马斯平、左氧氟沙星、阿齐霉素、特治星、磷霉素、多粘菌素B和E、舒普深、利奈唑脘等抗细菌，氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净抗真菌，病毒唑、达菲、恢复期血浆抗病毒，甲强龙，日达仙、丙球、IgM 调节免疫功能，白蛋白、血浆和新鲜全血支持，机械通气支持，镇静对症等综合抢救治疗。,住院经过,6月16日起痰（气管吸取物）培养和涂片均发现多重耐药的绿脓杆菌，对多种抗生素耐药。 6月22日患者痰大量增
4、多，动脉血气分析和胸片提示肺部病情加重，痰涂片和培养发现绿脓杆菌大量生长，当日晚及时接受多粘菌素B ( 40mg q8h) 治疗，次日患者绿脓杆菌显著减少。 此后采取中小剂量长疗程多粘菌素B肌注和多粘菌素E雾化吸入治疗，使绿脓杆菌感染得到控制，并使毒副反应及时得到处理。 患者于6月16日气管切开，7月5日脱离呼吸机，7月6日拔除气管插管，7月8日开始进食，7月12日转入普通病房，7月13日下床活动，7月20日可以离开病房进行户外活动。8月2日出院。,血象,实验室和辅助检查,尿常规,入院日期,肝功能和心肌酶谱,入院日期,血气分析,DIC和D二聚体 检测,体温曲线,Day after diseas
5、e onset,氧合指数,Day after disease onset,肺泡动脉氧分压差,Day after disease onset,病毒载量,Day after disease onset,CD4 T 细胞和中和抗体滴度,PCR检测H5和N1基因,6月9日,6月11日,6月13日,6月15日,6月17日,7月28日,6月12日,7月7日,7月25日,胸部CT,月日胸部示右肺大片实变影,月日CT示肺纤维化，机化和渗出改变并存，肺容积缩小,7月17日高分辨扫描,高致病性人禽流感（H5N1型） 重症病毒性肺炎 成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 多脏器功能衰竭（呼吸、心脏、免疫系统等） 多脏器功
6、能损害（上消化道出血、DIC、肾小管坏死 中毒性肝炎等） 继发多种细菌引起的肺部感染 多重耐药的绿脓杆菌肺炎 溶血葡萄球菌（耐甲氧西林）肺炎 肺炎克雷伯杆菌肺炎 多部位真菌感染（消化道、泌尿道、肺部） 药物热、药物疹,最后诊断,病情特点,发病季节较晚,6月3日起病。病前无病、死禽接触史. 成年男性，急性起病，表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等严重呼吸道症状及腹泻等消化道症状. 并心衰、中毒性肝炎等多脏器功能衰竭和多脏器功能损害。 免疫功能严重损害，CD4+ T 细胞仅5个/ul。 并发由多种耐药菌引起的肺部感染，其中最严重的是广泛多重耐药的绿脓杆菌引起的呼吸机相关肺炎，其病死率高达90%以上。
7、 病情严重，尤其是呼吸衰竭严重。本例患者上呼吸机时间长达25天，是目前国内外抢救成功的禽流感病人中上机时间与住院时间(52天)最长的。,抢救成功的主要做法与经验,省委省政府及市委市政府高度重视，市卫生局精心组织，统筹协调。多学科各专业医护人员团结协作，大胆创新，全力救治,与永不言败的精神.。 在国内外首次采用禽流感恢复期病人血清，中和病人体内的病毒，达到迅速清除体内病毒，阻止病情进展。 使用国内近十多年未曾使用过的毒性较大的多粘菌素B，抢救治疗由广泛耐药绿脓杆菌引起的呼吸机相关肺炎，使感染得到及时控制 。 糖皮质激素的合理使用。 呼吸机合理使用和呼吸机模式的选择。,抢救成功的主要做法与经验,多
8、脏器衰竭的处理 维持水电解质平衡:严格控制每小时和24小时出入量呈负平衡(24小时为-500 -1000ml) 镇静药的合理使用 慢性DIC的处理 免疫调节治疗（日达仙、丙球、IgM) 中医中药辅助治疗 细致的病情观察、精心治疗与悉心护理。,甲强龙用法,恢复期血清抗病毒治疗,2006年6月12日4：40分开始使用达菲150mg，Bid 5d。 至6月15日9：00，通过荧光定量PCR方法发现患者咽拭子和气管吸取物中病毒载量无下降，一直处于较高水平。 患者于6月15日1：35开始使用200ml恢复期血浆，9：00气管吸取物病毒载量即显著降低，10：00再次使用200 ml病毒即检测不到，6月16
9、日10：00再使用200ml恢复期血浆，患者此后气管吸取物中病毒含量一直检测不到。,合理使用呼吸机和模式,6月11日11：30-6月11日18：30 无创BIPAP 6月11日18：30 6月16日12：00气管插管，有创机械通气 6月12-6月18日A/C容控模式， 6月18日-7月5日压力控制模式（PCV模式） 7月5日-7月20日 BIPAP 7月5日成功脱离了呼吸机。 7月6日拔除气管套管。,合理使用抗生素,中小剂量长疗程多粘菌素B治疗广泛多重耐药绿脓杆菌呼吸机相关肺炎是本次疾病抢救成功的关键因素。 由广泛多重耐药绿脓杆菌呼吸机相关肺炎引起的死亡率高达90%，本例患者自6月16日痰培养
10、结果提示多重耐药绿脓杆菌生长，其对氟喹诺酮类、青霉素类、头孢菌素类、炭青霉烯类、氨曲南等多种抗菌素耐药，仅对多粘菌素B和E高度敏感。,Polymyxin用法和绿脓杆菌的关系,因药物热停药,因肾损害停药,Polymyxin B 主要不良反应,药物疹使患者奇痒难忍 药物热 嗜酸性粒细胞增多 注射部位大块硬结 静脉炎 使用多粘菌素过程中尿中曾出现一过性红细胞管型,暂停多粘菌素后红细胞管型消失。,1胸腺肽用法,第10天（6月12日）患者开始接受1胸腺肽皮下注射治疗，剂量和用法为1.6 mg, qd16d； 病程的第26日（6月28日）改为1.6 mg bid12d； 此后在病程的第38日（7月10日）
11、改为1.6 mg qd22d； 出院后随访一月，改为1.6 mg biw 4个月 。,免疫球蛋白用法,品种： 丙种免疫球蛋白、Pentaglobulin (IgM) 丙种免疫球蛋白 5.0-10.0g 44 d (6月12日-7月26日） Pentaglobulin (IgM) 100ml 1-2次/日 7d （7月1日-7月7日）,随访情况,绿脓杆菌状况：8月2日出院时仍有较少量绿脓杆菌生长。经过36天随访，患者绿脓杆菌生长菌落逐渐减少，于9月7日痰培养和痰涂片发现绿脓杆菌消失，此后经过2次培养发现绿脓杆菌一直消失。 目前呼吸20次/分，心率从出院时105次/分降低至目前85次/分，SP02
12、由出院时94-95% 升高致目前96-98%，随访中无发热、咳嗽、咳痰和心悸、气促、呼吸困难。 患者体力活动和强度不断增强，现能胜任轻度体力劳动有近2个月（送小孩上学、洗衣、做饭、开车等）无任何不适。,8月10日,9月8日,11月23日,8月10日,11月23日,10月24日,9月8日,发表论文,Zhou B, Zhong N， Guan Y. Convalescent Plasma Therapy of Influenza A (H5N1) Infection, N Engl J Med, 2007, 357（14）:14501451. 刘水腾,周伯平,杨大国,等. 深圳市首例H5N1型人禽
13、流感临床报告.中华传染病杂志. 2007,15(1):29-32. X.Chen, G.J.D.Smith, B.Zhou, C.Qiu, W.L.Wu, Y.Li, L.Duan, S.Liu, J.Yuan, G.Yang, et.al.Avian influenza A (H5N1) infection in a patient in China,2006. Influenza and Other Respiratory Viruses 2008,1(5-6), 207213. 陆普选,朱文科,叶如馨,等. 成人H5N1亚型禽流感病毒性重症肺炎的CT表现与动态变化 .中国CT和MRI杂志
14、, 2007,5(1):31-34 陆普选,朱文科,周伯平,等. 高致病性H5N1亚型人禽流感病毒性肺炎的影像学表现特点.中国医学影像技术.2007,23(4):532-535,论文发表论文和论著,获得基金资助项目,H5N1禽流感病毒中和抗体抗原结合表位的分析研究（国家自然科学基金,周伯平, 2007） 应用假病毒技术筛选抗H5N1禽流感病毒活性的有效治法及其动物保护作用（国家自然科学基金,聂广, 2008） H5N1禽流感病毒中和抗体的大量制备(2008年,周伯平,深港创新圈项目),致谢,本例病人救治工作得到了省市领导高度重视和大力支持，同时也得到了卫生部专家组、省卫生厅专家组、钟南山院士及广州市呼吸疾病研究所黎毅敏教授等大力支持和及时指导。同时，还得到了香港大学袁国勇教授、管轶教授的大力支持和指导，在此一并致谢！,深圳市第三人民医院,Thank you!,