中西医结合治疗腰椎间盘突出症.ppt

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1、中西医结合治疗 腰椎间盘突出症 林老中医,腰椎间盘突出症是指椎间盘纤维环破裂后，其髓核连同残存的纤维环和覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出，压迫邻近的脊神经根或脊髓所产生的症状。本病是骨科的多发病和常见病，是腰腿痛最常见的原因。多发于壮年体力劳动者，男多于女，20-50岁占90以上；约70的病人有腰部受伤史。患者痛苦大，严重者可致截瘫，对患者的生活、工作和劳动均可造成很大影响。,解剖生理,椎间盘(intervertebra)是椎体与椎体之间的软骨连接。椎间盘中心为胶状的髓核(nucleuspulposus)，周围是多层纤维软骨组成的纤维环(annulus fibrosus)，它将相邻椎骨的椎体牢固

2、地连接起来，并限制髓核向外膨出。椎间盘有一定的弹性，可缓冲震动、允许脊柱做弯曲和旋转运动。腰部动度较大，椎间盘也较厚。在病理情况下，髓核可从纤维环的薄弱或损伤处突出，常见的为后外方向的髓核脱出，可以造成压迫神经根的症状。,腰椎,椎间盘和关节突关节,脊柱的韧带,一、腰椎间盘突出症的病因,一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为发病的重要原因。 日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力作用最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐渐变为薄弱。 在此基础上，由于一次较大的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增

3、加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根和马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛、 放射性下肢痛及神经功能损害的症状和体征。,二、腰椎间盘突出症的病理变化,腰椎间盘突出症的病理变化过程可分为三个阶段： 1、突出前期 此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环可因反复损伤而变薄或产生裂隙。病人可有腰部不适或疼痛等症状。 2、椎间盘突出期 外伤或正常活动导致椎间盘压力增高，髓核从薄弱或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经根，导致下肢放射性疼痛，甚至可压迫马尾神经而致大小便障碍。老年患者

4、可因纤维环软弱而致椎间盘向周围弥漫性膨出。在急性期，受压神经根常可发生急性创伤性炎症，轻微刺激就可引起剧痛。根据髓核突出的病理形态不同，常分为三种类型：,（1）隆起型：纤维环部分破裂，表面完整，退变的髓核从薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物常可自行或经非手术治疗还纳。 （2）破裂型：纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核经裂口处突出，突出物不规则，病程长者常于周围组织粘连。 （3）游离型；纤维环完全破裂，破碎的髓核经裂口处突出，游离于后纵韧带之下，穿破后纵韧带或绕过后纵韧带进入硬膜外隙。游离的髓核块有时可远离病变间隙，到达上或下一个椎间隙，若髓核块较大，常可造成广泛的神经根和马尾损伤。 破裂型和游

5、离型由于纤维环已破裂，突出物不能自行还纳，需手术治疗。,A、隆起型 B、破裂型 C、游离型 3、突出晚期：腰椎间盘突出后，病程较长者，椎间盘及临近结构可发生继发性病理改变，如：椎间盘突出物纤维化或钙化、黄韧带钙化、椎间关节退变与增生、继发性椎管狭窄、神经根和马尾神经损伤等。,A,B,C,三、腰椎间盘突出症的分型,腰椎间盘突出症的分型很多，根据临床症状和体征可分为典型和非典型；根据椎间盘突出的可还纳与否可分为可还纳型和不可还纳型；根据突出的方向和部位可分为前突出、侧方突出、后方突出、全盘四周膨出、椎体内突出和极外侧型，其中以后方突出中的旁侧型和中央型最为多见，约占99%以上。现着重介绍此两型：

6、1、旁侧型 髓核突出位于椎间盘的后外侧即后纵韧带的外侧缘，突出可为一侧或两侧，但以一侧居多，突出物压迫神经根引起放射性下肢痛。根据突出物与神经根的关系，此型又可分为根肩型、根腋型和根前型。,（1）根肩型：突出物位于神经根的外前侧，将神经向后内侧挤压，临床表现为根性放射痛，脊柱弯向健侧，突向患侧。 （2）根腋型：突出物位于神经根的内前方，将神经根向后外方挤压。临床为根性放射痛，脊柱多弯向患侧，突向健侧。 （3）根前型：突出物位于神经根前方，将神经根向后方挤压。临床表现严重的根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动受限，多无侧弯畸形。,2、中央型 髓核从椎间盘后方中央突出，压迫神经根和通过硬脊膜压迫

7、马尾神经，引起神经根和马尾神经损伤的症状和体征。以旁中央型为多，正这样型较少。 （1）旁中央型：突出物位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根或马尾神经，也可两侧同时受压，但常以一侧偏重 。 （2）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中，一般突出范围较大，或髓核和纤维环碎块脱出位于后纵韧带下、进入硬膜外间隙，甚至突入硬膜囊内，使双侧神经跟和马尾神经广泛受压。临床表现为大小便功能障碍和鞍区感觉障碍，严重者可致瘫痪。,四、腰椎间盘突出症的诊断,由于椎间盘退变、损伤，髓核突出刺激、压迫神经根和马尾神经，临床可产生一系列症状和体征，故大多数病人可根据病史、症状、体征和腰椎X线片作出明确诊断。但应注

8、意以下几个问题： 1、肯定腰腿痛确系由腰椎间盘突出症引起，确实能识别和排除结核、肿瘤、椎管狭窄、脊柱滑脱、脊柱裂等疾病。 2、确定椎间盘突出的平面，明确定位。 3、确定椎间盘突出的类型。 4、有无合并疾病的存在，如椎管狭窄、脊柱滑脱等。,（一）临床表现,腰痛和放射性下肢痛 是本病最突出的症状，发生率可高达96。5%。多数病人现有腰痛，再出现腿痛；部分病人腰痛和腿痛同时出现；少数病人只有腿痛而无腰痛 。 一般急性期疼痛较重， 时间长了后疼痛可减轻。 疼痛的性质：多为刺痛、烧灼样痛或刀割样痛，常伴有麻、胀等感觉。,疼痛的特点： （）下肢痛沿神经根分布区放射，腰.间盘突出疼痛放射至大腿外侧或小腿前内

9、侧；腰.间盘突出疼痛多放射至小腿前外侧、足背或踇趾；腰骶间盘突出多放射至小腿外侧、足跟或足背外侧。 （）与腹压、活动、体位有明显关系：一切使脑脊液压力和腹压增高的动作都可使疼痛加剧；疼痛一般于活动或劳累后加剧，休息后减轻；为缓解疼痛，病人常采取特殊体位，如侧卧，并曲膝曲髋。,跛行 腰椎间盘突出症病人的病人常可出现跛行，行 走时身体常向前或一侧倾斜，严重者需扶拐甚 至不能下地。 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 腰椎间盘突出症 患者常有腰肌痉挛，脊柱腰段生理曲度减少或 消失，甚至后凸畸形；根据突出物与神经根的 关系不同，脊柱侧弯方向不同，根肩型弯向健 侧，根腋型弯向患侧；同时不同程度的活动受 限。

10、棘突间旁压痛 在椎间盘突出间隙相应的棘突间旁侧常有局限性 压痛点，按压此部位常伴有下肢放射痛。,神经功能损害 突出物压迫神经根和马尾神经导致相应神经损害的症状和体征，出现相应神经根支配的肌肉萎缩，肌力减退；相应神经根分布区感觉过敏、减退和消失；反射减弱或消失。故腰.腰椎间盘突出患者常出现股四头肌萎缩、伸膝无力，小腿前内侧感觉减退，膝反射减弱或消失；腰.腰椎间盘突出患者常有伸踇趾和伸第二趾肌力减弱，伴有胫后肌腱反射改变；腰骶腰椎间盘突出患者有伸第、趾肌力减退或足跖曲无力，跟腱反射减弱或消失。较严重的中央型腰椎间盘突出患者还可导致括约肌和性功能障碍，出现鞍区感觉减退或消失，尿频、尿急、排尿控制困难

11、，男性患者可有阳痿。,（二）检查方法,直腿抬高试验（Lasegue征） 患者取仰卧位，检查者站 于患者右侧，一手握患者踝关节上方，一手置于 患者大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢徐徐 抬高。一般直腿抬高度受限并出现下肢放射 痛即阳性，但应于健腿相比。腰椎间盘突出症患 者该试验阳性率可达，但该试验阴性不能 排除腰椎间盘突出症及椎管狭窄的存在。 直腿抬高加强试验（Bragard征）在直腿抬高试验到阳 性的高度，将下肢稍降低使疼痛消失，再将踝关 节用力背曲，如又引起放射性下肢痛即为阳性。,屈髋伸膝试验（征） 患者仰卧，曲髋屈膝度， 徐徐将膝伸直，如出现下肢放射性疼痛即为阳性。 仰卧挺腹试验 患者仰卧

12、，双上肢置于身旁，以枕 部及两足跟为着力点，做抬臀挺腹动作使臀部和 腰背部离开床面，出现下肢放射痛即为阳性。若 疼痛不明显，可在此动作下瞩患者咳嗽，如出现 下肢放射性疼痛亦为阳性。 此外健腿抬高试验（Fajersztaijn征）、颈静脉压迫试验（affziger）、股神经牵拉试验等对腰椎间盘突出症诊断也有重要意义。,神经系统检查,腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸肌及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经

13、压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。,如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。,(三)影像学检查和其它特殊检查,X线检查 一般常规拍腰椎正侧位片，怀疑有腰椎弓峡 部不连者加排双侧斜位片。腰椎间盘突出症患者 在X线平片上可无异常表现但可借此排除结核、肿 瘤、脊柱滑脱、脊柱阴性裂等脊柱疾病，故X线检 查

14、常作为一种常规检查。 X线片上可见的改变常 有脊柱外形改变，如侧弯畸形，生理曲度减少或 消失；椎间间隙宽度改变，如正位片椎间隙左右 侧宽度不一致，侧位片前窄后宽或前后宽度一 致，椎间隙变窄等；小关节突增生、肥大、硬 化，脊柱假性滑脱等。,电子计算机X线体层扫描（CT） CT检查分辨率高，能 清晰的显示椎间盘的部位、大小、形态和神经根 及硬膜囊的受压情况，可显示椎板及有无黄韧带 肥厚、小关节增生肥大、有无椎管及侧阴窝狭窄 等。CT 检查对腰椎间盘突出症诊断正确率高达 以上，但必须结合临床表现和X线片, 其对人体损伤小，故已作为临床常用的检查方法 之一。,椎间盘膨隆时，表现为局部椎体后缘对称性均匀

15、 一致的轻度弧形向后的软组织密度影，边缘光 滑，突出缘与纤维环后缘呈钝角相交。 椎间盘突出时，表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环后缘呈钝角相交。（1）若椎间盘向后突出，可见硬膜外脂肪受压、移位甚至消失，硬膜前缘受压内凹；明显突出时，可使硬膜囊变扁、闭塞，脊髓受压移位，局部椎管变窄。（2）若向侧后方突出，可使侧隐窝前后径缩短，压迫相应的神经根鞘，使之向后移位。,椎间盘脱出表现为脱出缘模糊、不规则，椎间盘脱出缘与纤维环后缘呈锐角相交，脱出物压迫相应部位的神经根及硬脊膜囊，使硬膜囊受压变形、神经根移位。 游离型椎间盘突出，表现为突入椎管内的髓核形成游离碎片，而相应椎

16、间盘后缘可显示正常或稍突出，游离碎片密度较高，常位于相应椎间盘上或下几个层面的椎管内，压迫该部位硬脊膜和神经根。 变性的椎间盘内可见气体影，或钙化。,i、上关节突 s、下关节突 v、小关节间隙 及椎板p、棘突 d、椎间隙 f、椎间孔 h、黄韧带,CT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄（左侧显著）并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现象）。,CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊,CT示突出的椎间盘组织向右后方脱出致右侧侧隐窝填塞，神经根甑没，椎间孔消失及硬膜囊受压。,CT示腰4椎体溶骨性破坏，椎旁组织脓肿及斑块状钙化，椎体后部破坏碎片向后突入椎管，压迫硬膜囊。,MR

17、I对椎间盘突出的诊断有重要意义，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓的关系。 椎间盘膨隆：表现为椎体后缘的光滑弧形影，膨出于椎体后缘，对神经根和脊髓压迫不明显，相应椎体有不同程度变性。 椎间盘突出：矢状面上突出椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧方伸出，其组织的信号强度呈现与该变性椎间盘相等的信号强度；横断面上变性的椎间盘局限突出于椎体后缘，呈三角形或半球形，边缘规则或不规则。,椎间盘脱出：当髓核穿过后纵韧带形成游离碎片时，矢状面易显示病变椎间盘层面上或下椎管内游离椎间盘突出，且易显示硬膜外脂肪、神经根及脊髓受压情况，表现为硬膜囊外脂肪移位、消失，神经根鞘受压向背侧移位，硬膜囊变形，脊髓组织明显受压

18、。 另外，X线造硬检查、腰椎穿刺及脑脊液检查肌电图、超声检查等对腰椎间盘突出症的诊断有指导意义。,MRI加权图示 腰3.4腰4.5椎间盘突出，腰3.4腰4.5及腰5骶1椎间盘变性，信号减弱,MRI T2加权矢状位示多结段椎间盘变窄呈不同程度向后突出，且向上、下有移位，压迫硬膜囊，片内最上两结段可见许莫氏结节。,MRI T2加权矢状位示腰4.5和腰5骶1椎间盘信号减低，且清楚显示腰4.5椎间盘突出（白箭头）和腰5骶1椎间盘突出（黑箭头）征象。,MRI T1加权矢状位示腰4.5椎间盘髓核脱出，向下移位（箭头），硬膜囊受压，腰5骶1椎间盘向后突出，硬膜囊受压。,鉴别诊断,（1）腰椎后关节紊乱 相邻椎

19、体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。,（2）腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是

20、重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。,（3）腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。 （4）椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。,（5）脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验。,六、治疗,非手术疗法 适应证：确诊后，排除大小便功能障碍、广泛

21、肌力和感觉减退或瘫痪的病例，均可首先采用非手术疗法。 常见的非手术疗法有卧硬板床休息、牵引、物理治疗、神经阻滞治疗、推拿、针灸及药物治疗等，以脊柱旋转复位法为首选。 手术疗法 （）经皮椎间盘切除术 适应证：（a）症状重，影响患者工作生活，经非手术治疗无效；,（b）有广泛肌肉瘫痪、感觉减退及马尾神经损害者，有完全或部分瘫痪者，应尽早手术。 （c）伴有严重间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，或线平片及显示有椎管狭窄者，非手术疗法无效，宜及早手术。 （d）合并腰椎峡部不连及脊柱滑脱者，宜手术摘除病变髓核组织，同时作对侧椎板及棘突间植骨融合术。 （e）对反复发作的中青年患者，为使其尽快恢复劳动能力，可适

22、当放宽手术指征，但老年及体弱患者手术适应证应严格把握。,（）椎间盘突出症胶原酶溶解术 髓核和纤维环的主要成分是胶原纤维，故可用具有高度特异性催化胶原分子变性的蛋白质来水解突出的髓核和纤维环。 适应证： （a）突出物小于mm （b）外科手术后症状复发或无效。 （c）其余适应证同前。 禁忌证： 椎间盘突出合并骨性椎管狭窄或侧隐窝狭窄（前后径小于mm）以及黄韧带肥厚（厚度超过mm）,椎间盘突出已大块钙化或骨化。 突出物大于mm。 伴有椎体滑脱。 马尾综合症。 有药物过敏史或过敏体质者。 有精神异常者或心理变态者。 妊娠妇女和岁以下儿童。 心、肺、肝、肾等脏器有严重疾病者。 其中前五条是相对禁忌证。,

23、（）经皮椎间盘镜腰椎髓核摘除术 椎间盘镜依其穿刺经路和切吸部位不同，分为髓核切吸间接减压和髓核组织摘除直接减压两种类型。现在常用的是第二种，与外科手术相比具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。 适应证： 有单侧腰椎间盘突出压迫脊神经根的症状和体征。 有与临床症状、体征相一致的影象学异常表现。 病史超过半年，经过正规保守治疗无效或虽然有效，但症状反复发作，影响正常工作生活。 后外侧型椎间盘突出合并轻度钙化或骨赘形成。,禁忌证： 中央型突出。 椎间盘突出合并大块状钙化。 外科手术摘除后复发者。 临床症状、体征与影象学检查结果不相符。 椎间盘膨出者。 合并其他重要脏器功能不全，不能承受手术者。,（七）参考书目,实用骨科学第二版 胥少汀等主编 人民军医出版社 全身CT和MRI陈星荣等主编 上海医科大学出版社 脊柱外科学赵定麟主编 上海科学技术文献出版社 椎间盘突出症的介入治疗王希锐等编著 人民军医出版社 腰椎间盘突出症的非手术治疗岳寿伟主编 山东科技技术出版社,