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1、体 液 平 衡 的 监 控,邓一芸 2009,华西ICU,主 要 内 容,液体治疗,华西ICU,体液分布图,40%,细胞内液,40%,有形成分,15%,组织间液,5%,血管内液体,华西ICU,组织间液,90% 功能性细胞外液：可与其他腔隙液体自由交换,组织间液,10% 无功能性细胞外液：第三间隙液体（病理意义）,华西ICU,细胞内外电解质成分,细胞内液,细胞外液,K+ Mg2+,Na+,HPO42- 蛋白质,Cl- HCO3- 蛋白质,主要阳离子 主要阴离子,华西ICU,细胞外液容量缩减,病因：净总体钠丢失可分为肾外原因与肾性原因，以前者更为多见 胃肠道丢失 皮肤丢失 经透析丢失 分布改变：第
2、三间隙液体积聚,肾外原因,尿Na1015mmol/L,华西ICU,肾性原因,细胞外液容量缩减,慢性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 利尿剂 肾上腺疾病：Addison病等,尿Na20mmol/L,华西ICU,临床表现,轻度3-5%,中度6-10%,重度10%,黏膜干燥 皮肤弹性差 尿量开始减少,心动过速 直立性低血压 少尿,血压明显降低 循环崩溃 无尿 精神异常,华西ICU,治 疗,治疗策略,纠正原发病因,液体补充-等渗含钠液,个体化治疗原则,处理其他代谢紊乱,华西ICU,低钠血症： Na+135mmol/L,高渗性低钠血症,具有渗透活性的物质（如： 葡萄糖、甘露醇） 细胞内水分进入细胞外腔隙 去除
3、具有渗透活性的物质 容量复苏,华西ICU,低钠血症： Na+135mmol/L,低渗性低钠血症,细胞外液容量减少性,细胞外液容量正常性,细胞外液容量增多性,TBW增加 总体钠不变 无明显水肿与血容量变化,TBW增加 总体钠增加 细胞水肿 CNS症状 组织水肿,TBW减少 总体钠减少 细胞外液 细胞内液 4. 容量明显下降,华西ICU,低血容量性低钠血症：生理盐水 血容量正常：根据临床症状进行治疗，通常限水即可，一般用高渗钠溶液 （3%NaCl）纠正 血容量过多：用利尿剂结合限水治疗,低钠血症治疗,华西ICU,对有症状的低钠血症（恶心、呕吐、不同程度意识丧失及癫痫）需紧急干预 钠的缺失量公式：钠
4、缺失 (mmol) = TBW 0.6 （140 血清钠实测值） 补钠速度遵循个体化原则：神经系统损害，容量超负荷 纠正速度：提高血钠1-2 mmol/L/小时（头24hr）0.5-1 mmol/L 相对安全值：120mmol/L,低钠血症治疗,华西ICU,病 例,40岁女性 , 因反复呕吐 2 周 , 神志模糊 2 天入院. 体重 : 50kg 实验室检查 : Na+ 120mmol/L Q : 缺钠量,华西ICU,(140-120)500.6=600mmol 6001736g 治疗过程中应根据病情随时调整治疗计划，边监测边治疗,华西ICU,高钠血症： Na+145mmol/L,细胞外液容量
5、减少性,细胞外液容量正常性,细胞外液容量增多性,TBW减少 总体钠不变,TBW增加 总体钠增加,TBW减少 总体钠减少 最常见,华西ICU,高钠血症治疗,华西ICU,40岁男性 , 发热4天 , 体温持续 39 oC 以上. 极度口渴 , 烦躁不安 . 查体 : 口唇干燥 , 眼窝深陷 , 皮肤弹性差 . 体重 : 60 kg . 实验室检查 : Na+ 160 mmol/L . Q : 第一天补液计划,病 例,华西ICU,604(160-140) =4800ml 4800/2+2000=4400ml 如体温仍高,还需计算额外丢失量 体温每升高1C,水分额外丧失3-5ml/Kg,华西ICU,主
6、 要 内 容,液体治疗,华西ICU,钾平衡失常之 低钾血症,病因： 摄入不足， 丢失过多 食物摄入不足 利尿治疗 慢性腹泻 原发性醛固酮增高症,静脉输液时未适当补钾 持续胃肠减压 手术应激造成的继发性醛固酮增高症,华西ICU,Excitability of cardiac muscle :,Na+Ca2+,K+ Mg2+ H+,Na+ K+,Ca2+ Mg2+ H+,Excitability of striated muscle :,华西ICU,低钾血症临床表现,神经肌肉系统：肌无力（四肢肌 躯干肌 呼吸肌），腱反射减弱或消失 消化系统：肠蠕动减弱，严重时至麻痹性肠梗阻 心血管系统：快速性心律
7、失常 轻度：窦速，房性、室性期前收缩 重度：室上性或室性心动过速，室颤，心跳骤停 心电图：ST段下降，T波低平或倒置，出现U波 （心电图表现不一，仅供参考）,华西ICU,p q r s t,p q r s t u,华西ICU,低钾血症的治疗,尽早明确病因，病因治疗 补钾方法 口服（较安全）：氯化钾或枸橼酸钾 3-6g/日 静脉：病情严重或不能口服者 原则：见尿补钾；外周静脉补钾浓度3；补钾速度有限制；禁用10%Kcl静脉推注；缓慢及持续地进行；严重低钾需巩固治疗；注意补镁,华西ICU,肾功能正常：速度20mmol/h （1.5g/h），日补钾量200mmol 休克病人补钾：先扩容补液，恢复血容
8、量，改善肾功能，当尿量40ml/h，开始补钾较安全,低钾血症的治疗,华西ICU,钾平衡失常之 高钾血症,病因： 肾排钾减少：急、慢性肾衰竭；保钾利尿剂、盐皮质激素不足 摄钾过多：口服、静脉补钾过多；大量库血输入 钾的分布异常：酸中毒、溶血、挤压综合症、大面积烧伤；剧烈运动、药物（精氨酸、琥珀胆碱）,华西ICU,轻、中度：无特殊症状，轻度神志模糊、感觉异常、四肢软弱 重度：微循环障碍表现 心律失常：心动过缓、心率不齐、停搏 心电图典型改变：T波高尖、QT 间期延长。随病情加重可出现QRS 增宽，PR间期延长，P、R波幅变小、S波加深、ST段下降，最后P波消失、QRS 增宽直至室颤、停搏,高钾血症
9、临床表现,华西ICU,p q r s t,p q r s t,华西ICU,停止一切含钾药物或溶液 降低血钾浓度：促进钾的排出：利尿排钾；促进钾向细胞内转移：输注碳酸氢钠溶液；输注胰岛素及葡萄糖溶液；阳离子交换树脂；透析 对抗治疗： 静推10%葡萄糖酸钙溶液，可重复使用；高渗盐水,高钾血症的治疗,华西ICU,主 要 内 容,液体治疗,华西ICU,常用酸碱参数,pH：活性氢离子浓度的负对数，反映体液氢离子活性，是机体酸碱状态的综合体现，受呼吸与代谢双重因素影响,正常值,定义,7.357.45，平均7.40,Title in here,计算公式,pH=pK+lgHCO3-/0.0301PCO2,华西
10、ICU,降低,正常,升高,正常酸碱平衡,完全代偿的酸碱失衡,混合型酸碱失衡，相互抵消,酸血症，耐受范围：6.8-7.2,碱血症，耐受范围：7.8(危害),华西ICU,常用酸碱参数,BHCO3：血液中碳酸氢盐浓度.,正常值,定义,2127mmol/L，平均24mmol/L,意义,判断代谢性酸碱状态的指标,华西ICU,常用酸碱参数,PCO2：二氧化碳分压 当通气血流比失调，通气不足，二氧化碳生成增加和代谢性碱中毒时发生高碳酸血症,正常值,定义,3545mmHg，平均40mmHg,意义,反映肺通气功能，是判断呼吸性酸碱状态的指标,华西ICU,常用酸碱参数,BB：缓冲碱（所有具缓冲作用的阴离子总和）
11、BE：碱超（碱剩余）,正常值,定义,BB：4552mmol/L BE：-3+3mmol/L,意义,反映代谢性酸碱状态的指标,华西ICU,动脉血气分析,应综合患者病因、病程、治疗经过以及实验室结果来分析,或,华西ICU,分析血气方法,先判断酸血症或碱血症,pH的倾向性,BE与PCO2的变化方向,代偿的速度、幅度与限度,结合电解质结果综合判断,华西ICU,代偿的速度、 幅度与限度,肺脏,肾脏,快，作用有限,慢，作用强大,30-60分钟开始，数小时达高峰,8-24小时开始，5-7天达高峰,华西ICU,酸碱失衡的治疗原则,病因治疗 较轻度的酸碱失衡可自行纠正,水、电解质 同时调整其他内环境指标,慢性失
12、衡处理 逐步调整,处理危及生命的严重异常 及时将其调整到较为安全的范围,严重酸碱失衡是临床急重症之一,华西ICU,代谢性酸中毒,发病机制：酸性物质过多、或碱性物质丢失过多 阴离子间隙（AG）：血浆中未被检出的阴离子量 AG=Na+-Cl-+HCO3- 分类： 阴离子间隙增大型 阴离子间隙正常型,华西ICU,病因消除，恢复正常代谢过程；轻症患者通过扩容补液，酸中毒可自行纠正；同时纠治水电解质紊乱。 重症病人：PH7.2、HCO3-10mmol/l，补碱， 补碱量：NaHCO3 （mmol） =BE体重(kg)0.25 1ml 5% NaHCO3=0.6mmol NaHCO3,代谢性酸中毒治疗,华
13、西ICU,体内HCO3增多，H+丢失 病因：胃液丢失过多；碱性物质摄入过多；低钾血症；利尿剂致低氯性碱中毒。 代偿机制：呼吸代偿呼吸浅慢 肾代偿H+和NH3生成减少、 HCO3 重吸收减少 危害：组织缺氧,代谢性碱中毒,华西ICU,代谢性碱中毒治疗,病因治疗 低钾血症：KCl 低氯性碱中毒：等渗盐水 严重碱中毒：PH7.65 HCO345mmol/l 氯化铵、盐酸精氨酸、稀盐酸等 5. 监测血气分析及电解质,华西ICU,定义：肺通气功能减弱、体内CO2不能充分排出、血PaCO2增高高碳酸血症 病因： 急性高碳酸血症：全身麻醉过深、中枢神经系统损伤、气道堵塞、呼吸机使用不当 慢性高碳酸血症：CO
14、PD,呼吸性酸中毒,华西ICU,呼吸性酸中毒治疗,急性高碳酸血症：驱除病因，气道通畅、呼吸机辅助；调整呼吸机。避免给纯氧所致呼吸抑制 慢性高碳酸血症：内科治疗,华西ICU,呼吸性碱中毒,定义：肺泡通气过度，CO2排除过多， PaCO2 ，低碳酸血症 病因：高热、神经系统损伤、低氧血症、呼吸机使用不当 治疗：原发病治疗，增加呼吸道死腔，吸入含5%CO2氧气。严重呼碱：呼吸机控制呼吸。,华西ICU,主 要 内 容,液体治疗,华西ICU,体液疗法流程,液体治疗的实施,体液性状的监测与评估,体液补充量的评估,体液量的监测,华西ICU,体液量的监测,症状与体征,体重,压力指标,尿量与尿比重,容量指标,其
15、他实验室检查,特殊检查,华西ICU,体液补充量的评估,经口摄入 代谢产生 2500ml 200ml,液体平衡,皮肤与呼吸 粪便 尿 1000ml 100ml 1300-1800ml,出入量2500ml,华西ICU,体液性状的监测与评估,组成成分,酸碱度,渗透压,血尿电解质,血尿渗透浓度,血气分析,华西ICU,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 白蛋白,人工胶体 羟乙基淀粉 右旋糖酐（低右） 明胶,华西ICU,液体治疗的实施,有效循环血量足,有效循环血量不足,基础需要量,额外丢失量,总体液量足够,总体液量不足,让液体回到血管内,晶体、胶体、血液制品,结合电解质需要的晶体液,边 治 疗 边 监 测 ！,华西ICU,15,0.8 升,0.2 升,1 升,1 升晶体,1 升胶体,细胞内,40,40,细胞内,血管内,间质,5,华西ICU,华西ICU,谢 谢！,