放射治疗晚期损伤.ppt

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1、放射治疗晚期损伤 申文江 北京大学第一医院 100034,2019/5/18,放射治疗目的,根治与姑息治疗恶性肿瘤，提高局部控制率 在提高局部控制率与减少正常组织损伤之间寻找平衡点,2019/5/18,放射治疗目的,治愈原发恶性肿瘤，减少复发和转移 观察与防治正常组织晚期损伤，以及是否因放疗诱发新的癌症 出现新的症状与体征，必须鉴别是肿瘤复发转移，还是放疗损伤，或继发癌,2019/5/18,放射治疗的矛盾,放射治疗癌症的根治剂量，超过周围正常组织耐受剂量，造成 癌症根治困难 正常组织损伤,2019/5/18,放射治疗晚期损伤的靶器官,放疗晚期损伤的靶器官，最终是血管系统的上皮细胞 大部份永久损

2、伤的基础病变是循环的损伤 血管出现过早的和进行性的老化及癍痕化，即动脉硬化,2019/5/18,放疗损伤分类早期反应,放疗分急性反应与晚期损伤，以表达不同时间的种类 急性反应为早期副作用，从放疗开始至放疗结束几周之内。一般为可逆性，停止放疗后短期内康复 急性反应组织包括口腔粘膜、上皮、睾丸、骨髓和脾 / 比值6，对分次剂量变化不太敏感,2019/5/18,放疗晚期损伤,一般在放疗结束后36个月内出现,甚至在数年之后出现，取决于受累细胞周期长度及细胞群耗歇所需时间 晚反应组织包括肺、肾、心、脑、脊髓 / 比值为23，对分次剂量变化很敏感，不同的分次剂量使等效总剂量变化很大,2019/5/18,常

3、见的放疗的急性反应,皮肤、消化道反应，骨髓抑制，白细胞、血小板迅速减少，红细胞降低。可能在3周内缓解 骨髓副作用有累积作用，反复放化疗后，可能最终发生骨髓发育不良（myelodysplazia) 消化道急性反应会使晚期损伤增加,2019/5/18,晚期放射损伤的发病机理,晚期放射损伤相关因素：放射线类型、总剂量、照射野 晚期放射损伤机制：血管内皮壁的损伤，或受累细胞同原染色体直接损伤 染色体损伤的危害：是几年后发生继发癌的原因；部分骨髓发育不良综合征的原因 部分组织的放射损伤无法修复：骨细胞死亡后骨质疏松，唾液分泌细胞死亡引起口干，血管损伤引起组织缺血损伤及功能不全,2019/5/18,放射造

4、成组织损伤,动脉 骨 皮肤 致癌作用 骨髓发育不良,2019/5/18,放射治疗损伤的观察指标,TD5/5和TD50/5 放疗的体积和剂量、全部或部分器官，在剂量体积直方图上表现是否出现损伤 线性二次议程方程 / 比，代替了名义标称剂量、时间剂量因子及累积放射效应,2019/5/18,放射治疗与综合治疗,临床使用的放疗剂量一般是安全的，但与其他治疗方式联合时，可能引进不同器官的严重晚期作用,2019/5/18,组织损伤动脉（1）,大多数部位的晚发放射综合征是放射引进的广泛过早血管老化、动脉硬化和血管梗阻，导致组织死亡和瘢痕化 放射损伤主要是中小动脉，大动脉发生狭窄 动脉改变相似于慢性进展的动脉

5、硬化，动脉壁瘢痕化,2019/5/18,组织损伤动脉（2）,大动脉损伤首先出现在滋养大动脉的小动脉梗阻 放射会加速自然发生的动脉硬化 诱发动脉硬化的因子：最大剂量、射线、能量和照射野大小 动脉硬化症状与射线诱发肿瘤间隔129年,2019/5/18,组织损伤动脉（3）,血管造影可见动脉壁薄弱，甚至产生动脉瘤 头颈肿瘤放疗至颈动脉，大约8年后出现颈动脉狭窄 大动脉放射损伤的潜伏期长 放射到冠状动脉，10年后冠心病危险明显增加 放射损伤动脉，严格限制在照射靶区内，组织学表现与动脉硬化无区别,2019/5/18,组织损伤动脉（4）,有动脉硬化危险因素的病人，更易发生动脉放射损伤 脑、皮肤、骨、心、肺、

6、眼、脊髓、肌肉的晚期放射损伤，都发生在血管损伤的基础上。大部分甚至全部都是放疗后缺血、细胞死亡，组织广泛纤维化，瘢痕形成 放疗后小动脉细胞壁的损伤比例，随时间增加而增加,2019/5/18,骨组织损伤,放射线引起骨损伤：骨的供血血管损伤及骨细胞损伤 早期新骨不再制造，骨折不能愈合，骨质疏松 根治性放疗后可有放射性骨坏死 放疗后可有骨髓发育不良 骨损伤都发生在靶区内,2019/5/18,皮肤损伤,放射线对皮肤长期作用，局部皮肤老化萎缩 皮肤局部放射性烧伤，皮肤和皮下组织发生坏死性溃疡 诱发皮肤癌 皮肤被照射部位容易发生过敏反应 放疗区内皮肤开放性病灶不能用抗生素，否则会延迟愈合,2019/5/1

7、8,致癌作用,辐射致癌，与剂量大小及损伤程度无关 男性多 放射线致癌潜伏期513年，高峰在510年间 放射线致癌危险持续终生,2019/5/18,骨髓发育不良,放射损伤骨髓造血系统中白细胞、血小板、红细胞系的干细胞DNA 与放疗剂量有关，剂量大，损伤大 联合烷化剂，加重损伤,2019/5/18,器官放射损伤,脑 脊髓 头颈：眼、腮腺、甲状腺、齿下颌骨 胸：肋骨、神经、肺、心、乳腺 腹、盆腔：肝、肾、肠、输尿管,2019/5/18,脑放射损伤（1）,脑良性肿瘤放疗后，38发生迟发性放射反应，包括视力减退、垂体功能障碍，脑组织损伤、继发癌等 颅内肿瘤放疗晚期损伤原因：血管壁损伤及细胞染色体损伤，继

8、发血管梗阻及细胞萎缩死亡，局部坏死,2019/5/18,脑放射损伤（2）,MRI已制定出脑放射损伤分期标准，CT及PET均可识别脑放射损伤 少支胶质细胞死亡造成脱髓鞘及弥漫白质脑病,2019/5/18,脑放射损伤（3）,全脑放疗50Gy, 分次剂量1.82.0Gy，一般有较好耐受 儿童全脑放疗30-35Gy 成人大脑坏死TD550（54）Gy，TD50在70-80Gy之间 放疗同时用BCNU有很好耐受，放疗后立即用MTX需慎重,2019/5/18,脑放射损伤（4）,全脑放疗后晚期损伤为思维能力为主的认知异常 丘脑、垂体照射后可能有个性改变，性欲、食欲、口渴、睡眠改变 CT 可见皮肤萎缩、第三脑

9、室膨胀，1/2的病人有损伤表现, 精神症状突出者可找到脑坏死病灶,2019/5/18,脑放射损伤（5）,局部病灶放疗，包括外照射及放射性粒子植入，都可能出现晚期放射反应及症状 永久性放射粒子植入，50的病人会出现晚期放射性坏死和延迟性放射损伤,2019/5/18,脑放射损伤（6）,SRS或SRT治疗，必须保证精确固定，靶区轮廓准确；FSRT重复治疗须准确;低分割降低晚期损伤率 IGRT 治疗脑肿瘤，GyberKnife及Thermotherapy能精确治疗肿瘤，晚期损伤降到最低程度 晚期脑损伤的治疗：对症，镇痛剂，抗癲痫药；脑坏死疼痛需手术切除,2019/5/18,脊髓放射损伤（1）,脊髓晚期

10、放射损伤是放射性脊髓炎 临床表现：感觉异常、麻木、刺痛或电击痛、运动力弱，进展性括约肌失控，Brown-Seguards综合征，下肢轻瘫至截瘫,2019/5/18,脊髓放射损伤（2）,放疗后 2-4 个月可能出现感觉异常，6-12个月可能逆转，也可能进展出现麻木、截瘫和括约肌失控及脊髓横断症状,2019/5/18,脊髓放射损伤（3）,脊髓放射损伤与放疗总剂量有关 最广泛意见：脊髓限制剂量45Gy/22-25次，脊髓损伤发病率0.2，TD5为57-61Gy，TD50为68-73Gy，不是体积效应,2019/5/18,脊髓放射损伤（4）,放射间隔时间从24小时缩短至 6-8小时，脊髓耐受量减少 1

11、0-15 放疗同时，静脉或鞘注 MTX、DDP和 VP-16，加重神经毒性,2019/5/18,脊髓放射损伤（5）,MRI显示脊髓损伤为水肿或萎缩，T1强度降低，T2强度增加 治疗用皮质激素，加强护理 长期随访观察，潜伏期很长。放疗后下运动神经元综合征潜伏期长达 3-25年，括约肌综合征潜伏期 7.9年,2019/5/18,头颈放疗损伤,放疗在头颈治疗中占重要地位 垂体-下丘脑，口腔粘膜，颞颌关节，下颌骨，皮肤、皮下组织，齿等均可发生放射损伤 头部放射损伤均可预防，放疗前处理龋齿,2019/5/18,视网膜放射损伤（1）,视网膜本身对放射线较为抗拒，但视网膜血管对射线极为敏感，发生血管闭塞 表

12、现为视物飘浮、变形，视敏度降低，黄斑水肿，视网膜出血，毛细血管扩张及微动脉瘤,2019/5/18,视网膜放射损伤（2）,放疗眶内疾病时，63会出现放射性视网膜病；放疗眶周疾病时，36.3有放射性视网膜病 放疗后几个月内出现放射性视网膜病，视束损伤则可能在 5-10年 后出现,2019/5/18,视网膜放射损伤（3）,常规放疗45Gy，很少发生放射性视网膜病，即使发生本病，大部分不会影响视力 60 Gy，半数病人视力变化：65 Gy，视敏度下降；80 Gy 85-90视力改变 59Gy（每天1.9 Gy以下），没有视神经损伤；60 Gy以上，（每天1.9Gy），5年内视神经损伤 11。每天分次量

13、 2.1-2.2Gy，5年及 10年并发症 34 SRS，视器官 8Gy以上，并发症 24；低于 8Gy为 0 化疗加重视网膜损伤,2019/5/18,角膜放射损伤,放射性角膜炎有眼部不适、流泪、羞明，病人体质与发生角膜炎有关 大分割放疗，每次10 Gy，30 Gy后出现角膜炎、水肿、溃疡；常规分次，角膜可耐受 50 Gy；60 Gy 发生角膜及结膜炎，分泌持久性降低,2019/5/18,晶体及泪腺放射损伤（1）,泪腺放射损伤引起眼干、角膜干躁、溃疡及眼球穿孔 眼部放疗后24小时，结膜和眼周组织水肿，血管内皮肥大肿胀、血管扩张 泪腺TD50为50-60Gy,2019/5/18,晶体及泪腺放射损

14、伤（2）,30-40 Gy，睫毛暂时脱落，红斑及结膜炎；50 Gy 睫毛永久性脱落 2-3 Gy 晶体内白障 单次TBI 8-10 Gy，80 有白内障，分次TBI，每次2 Gy，白内障降到 10,2019/5/18,晶体及泪腺放射损伤（3）,放射性眼损伤还包括诱发青光眼 处理眼放射损伤:抗生素滴眼，润眼剂，眼罩。慢性角膜炎手术治疗,2019/5/18,腮腺放射损伤,腮腺放射损伤引起腮腺分泌减少、口干，咀嚼吞咽语言困难，口腔卫生恶化，QDL降低 分次治疗1-2周后出现口腔急性干躁，24-26Gy，腮腺流率减少25，平均每增加1Gy，腮腺流率减少4 两侧腮腺平均剂量16Gy以下，腮腺分泌功能50

15、以上能恢复正常；32Gy，分泌减少25 化疗不影响腮腺分泌 可用药预防腮腺损伤,2019/5/18,甲状腺放射损伤（1）,体外照射26Gy，发生甲低TSH，游离T4正常或下降，症状体重增加，耐冷，皮肤干躁，脱发，月经不调，肌肉抽搐，思维迟钝，粘液水肿，胸腔心包积液 直接照射甲状腺，使乳头状腺癌和滤泡状腺癌发病率升高15-53倍 甲低多发生在放疗后5-20年,2019/5/18,甲状腺放射损伤（2）,部分甲状腺切除术后放疗，甲低 69；单纯颈部放疗，甲低 29；间接照射甲状腺，甲低 20-68；TBI甲低 25-73 分次照射比单次照射发病率低,2019/5/18,甲状腺放射损伤（3）,脑肿瘤时

16、照射下丘脑，也会造成甲低。垂体放疗 20Gy/ 8次，TSH 降低为 9；42.5-45 Gy/ 15次，52的患者 TSH 降低 垂体和下丘脑放疗引起甲低的阈值 50Gy,2019/5/18,甲状腺放射损伤（4）,颈部/甲状腺局部放疗后，定期检查甲状腺、TSH、F T4 放疗后常常出现甲状腺结节或弥漫性甲状腺肿，少数为甲状腺癌,2019/5/18,牙齿的放射损伤,牙齿的损伤一般不是放射直接损伤，多是腮腺损伤后的继发效应，唾液分泌减少，口腔环境变为酸性，易于细菌繁殖，引发龋齿 放射线对齿槽骨及供血血管的直接作用也促进龋齿形成 放射性龋齿使牙齿松动、崩解、脱落，继发感染，牙龈肿痛，颌下淋巴结炎及

17、颌骨骨髓炎,2019/5/18,放射性颌骨骨髓炎（1）,常规治疗 50-70 Gy时，可能发生放射性颌骨骨髓炎及放射性骨坏死。放疗后 4-8年的发病率 4-20 骨坏死先有粘膜红肿、溃疡，坏死骨暴露，持续剧痛 影像学可见溶骨性破坏，周围骨皮质增厚，或骨质斑点状硬化，晚期骨折,2019/5/18,放射性颌骨骨髓炎（2）,常规治疗，颞颌关节和下颌骨 TD5为60Gy，TD50为72Gy 放疗前处理残根及龋齿，放疗后 3年内不能拔牙；3 年后拔牙需先用一周抗生素 治疗放射性骨坏死，用抗生素、高压氧保守治疗，一半患者在 3-24 个月内治愈。保守治疗无效者手术,2019/5/18,肋骨放射损伤,常规分

18、次放疗60-70Gy，晚期肋骨损伤6 放疗可引进骨质疏松及照射区域内肋骨骨折,2019/5/18,胸部神经放射损伤,胸部放疗常引起的神经损伤包括肳神经、迷走神经（声带麻痹）、臂丛神经（运动和感觉改变，疼痛） 损伤很敏感的精细神经功能 放疗后 7 个月- 25 年出现症状,2019/5/18,肺放射损伤,最常见的是放射性肺炎，罕见肺坏死 放疗引发细支气管炎，炎症组织机化，影响肺功能 放疗引起自发性气胸、间皮瘤和肺癌,2019/5/18,放射性肺炎（1）,患者有咳嗽、粉痰、胸膜炎症状，限局在放射靶区内的肺炎症反应，胸片可见几何轮廓影像 肺渗出、纤维化，肺功能障碍，甚至心衰 一般放疗后 1-3 个月

19、出现反应；如同时化疗，或TBI，治疗时即可出现反应 放射性肺损伤与放疗方案无关,2019/5/18,放射性肺炎（2）,两肺全部单次剂量的TD5是8Gy 分次放疗肺被照体积 30时，单次 1.8-2.0 Gy，TD5是45-50Gy 文献报告，部分肺被照射引起放射性肺炎TD5和TD50的剂量分别是 17.5 Gy和 24.5 Gy,2019/5/18,放射性肺炎（3）,严重放射性肺炎和接受 25Gy以上的肺体积之间有明显相关性，30 的体积，3级毒性 38；对照组为 4 全肺分次照射，放射性肺炎的阈值 20Gy Act-D、ADM、BLM、BCNU、干扰素、，都可能增加放射性肺炎发病,2019/

20、5/18,放射性肺炎（4）,诊断依据：影像显示与靶区相应的肺炎或纤维化轮廓 治疗：用大剂量皮质激素，24-48 hr内症状消退，逐渐减量停药。激素维持治疗数月，需用抗生素,2019/5/18,心脏放射损伤（1）,心脏放疗后引起早期或晚期放射损伤 胸、肺、食管、纵隔肿瘤放疗，可能有半数患者出现亚临床心肌病 靶区内有起搏器，对放射线中度敏感，放射可能诱发致命性心律不齐,2019/5/18,心脏放射损伤（2）,常见心脏放射损伤是心包损伤及冠状动脉疾病（CAD） 心脏放射损伤有较长潜伏期：心包渗漏（积液）常在放疗后 6个月- 1年出现，CAD在放疗后 10-15年出现，病人肥胖、吸烟、高血压，可能CA

21、D发病增加并提前,2019/5/18,心脏放射损伤（3）,从放疗到心脏晚期损伤，可能出现缺血性心脏病、心绞痛、心脏传导阻滞，心律失常，心包缩窄，心瓣膜损伤（动脉狭窄及二尖瓣闭锁不全），心衰，心肌瘢痕化，左心室扩大、松驰 放疗后心肌组织纤维化继发瘢痕形成日益增多,2019/5/18,心脏放射损伤（4）,多野、分次，减少心脏被照射体积与剂量，增加心脏屏蔽保护，可减少心脏放射损伤发病率 心脏接受 60 Gy 照射的体积应限制在 25以下 心脏 65的体积受照剂量应45Gy 隆突下遮挡心脏，使心室受量30Gy，减少心包疾患 蒽环类药物 500/,2019/5/18,心脏放射损伤（5）,影像学是确定心脏

22、晚期损伤的主要方法：心脏扩大，心包渗出，心功能障碍 治疗：禁烟酒，治疗心律不齐和心绞痛，心包堵塞需作心包穿刺，预防 CAD,2019/5/18,乳腺放射损伤（1）,保乳术后放疗，常有皮肤红、痒、色素沉着，治疗开始后 2-4 周出现，持续时间较长；少数瘢痕疼、过敏，晚期毛细血管扩张 治疗：保护皮肤，1年内不晒太阳,2019/5/18,乳腺放射损伤（2）,放疗后少数病人出现乳腺组织肿胀，治疗后 2个月消退，也有持续较长时间，可能是淋巴管水肿，淋巴液积累，应由外科处理 偶有放疗后乳腺疼痛、缩小，组织变硬，增厚，纤维化，多数为轻度，严重者影响美容,2019/5/18,乳腺放射损伤（3）,腋窝清扫术后易

23、发生患侧上肢水肿，淋巴回流障碍与手术清扫范围及程度相关，第三组淋巴结清扫，80有患侧上臂水肿，术后放疗使水肿加重 患侧上臂淋巴水肿一经出现，不会完全治愈，只能使之减轻 预防：减少手术创伤，避免感染和炎症，增加上臂运动，促进回流及建立侧支循环，保持皮肤水分，理疗按摩,2019/5/18,乳腺放射损伤（4）,放疗后患侧臂麻痹、痛，无力，约占1/1000，一般较轻，严重者发展为臂丛神经病 3D-CRT和IMRT，PBRT，APBRT减少了肋骨和锁骨的放射损伤。常压X线及常规照射，可能使照射区域内骨质变薄，骨密度稀疏，骨松脆易骨折 双膦酸盐、补钙、止痛剂、高压氧治疗,2019/5/18,乳腺放射损伤（

24、5）,乳腺放疗可能引起放射性肺炎，一般在放疗后2-3个月发生，持续1-2月缓解，少数发展为晚期肺纤维化 发生肺损伤原因：照射肺体积过大，剂量较高，同时用化疗，原有肺慢性损伤病患，吸烟等 可用激素、抗生素、支气管扩张剂治疗,2019/5/18,乳腺放射损伤（6）,保乳术后的空腔必须妥善处理，如空腔中有积液，放疗后易诱发迟发性蜂窝织炎。治疗方法是切开引流，肯定破坏美容 左乳放疗时，注意预防心脏放射损伤,2019/5/18,腹部和盆腔放射损伤（1）,早期胃肠反应发病率 10-20，晚期并发症 2-11 早期放射反应的病人只有 8.2变为晚期反应；对比没有早期反应的患者，只有 3.0 出现晚期损伤。出

25、现早期反应的病人比没有早期反应的病人，晚期损伤为 2.7倍 晚期损伤患者中，75 没有早期反应,2019/5/18,腹部和盆腔放射损伤（2）,严重晚期损伤发病的中位时间是放疗后 18 个月 晚期损伤包括：肠粘连、瘘、穿孔，肠炎、血管梗阻、肠狭窄等 轻度症状发病是放疗后 9-10 个月 出现肠出血预后明显不好,2019/5/18,腹部和盆腔放射损伤（3）,放射性肠病主要变化是小动脉和小范围内的静脉，肠壁血管内小的凝血块，小动脉细胞壁瘢痕化随时间而增加 妇科盆腔肿瘤放疗后，Vit B12 吸收不良 前列腺癌外照射后，肠功能改变 11，膀胱症状 4，性功能减退 35,2019/5/18,腹部和盆腔放射损伤（4）,腹盆腔放射损伤相关因素：剂量、分次、炎症、营养不良、既往手术史，合并感染；晚期损伤与射线布置和治疗靶区体积有关 小肠放射损伤 AP-PA野 11.3 Vs 3-4野只有 2.3（P0.05）,2019/5/18,腹部和盆腔放射损伤（5）,盆腔放疗45Gy，MRI检查发现膀胱晚期损伤 8-51，直肠晚期损伤 24-48；即使无任何症状，膀胱改变 47，直肠改变 33 动脉闭塞是盆腔放疗罕见并发症,2019/5/18,谢 谢！,