国家基本公共卫生服务项目规范(第三版)培训.ppt

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1、国家基本公共卫生服务规范,第三版,玫瑰镇卫生院,二一七年四月,国家基本公共卫生服务规范设计,20092011年重点抓好五项改革： 一是加快推进基本医疗保障制度建设 二是初步建立国家基本药物制度 三是健全基层医疗卫生服务体系 四是促进基本公共卫生服务逐步均等化 五是推进公立医院改革试点,中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见,五项重点改革,根据国家经济社会发展状况、主要公共卫生问题和干预措施效果，确定国家基本公共卫生服务项目，免费向城乡居民提供 随着经济社会发展和财政承受能力适时调整 地方政府根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力等因素，可在国家基本公共卫生服务项目的基础上增加

2、公共卫生服务内容,促进基本公共卫生服务逐步均等化,中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见,建立基于社区卫生服务模式的公共卫生服务技术体系,设计思路,规范包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、06岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。规范中针对个体的相关服务记录表应纳入居

3、民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。,国家基本公共卫生服务规范（第三版）,规范是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本规范执行。地方各级卫生计生行政部门可根据本规范的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。国家基本公共卫生服务项目将随着社会经济发

4、展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素不断调整，国家卫生计生委将根据实际情况适时对规范进行修订。 各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。,国家基本公共卫生服务规范（第三版）,城乡居民健康档案管理服务规范,城乡居民健康档案管理,辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民。,以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。,城乡居民健康档案管理,居民健康档案的内容,居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点

5、人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。,1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。,城乡居民健康档案管理,居民健康档案的建立,1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况

6、填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。 4.将医疗卫生服务过程

7、中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。,城乡居民健康档案管理,居民健康档案的使用,1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。 3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。,城乡居民健

8、康档案管理,居民健康档案的终止和保存,1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。 2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。,城乡居民健康档案管理,（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管理。 （二）健康档案的建立要遵循自愿与引

9、导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。,城乡居民健康档案管理,（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。 （五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关

10、内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存。 （六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。,城乡居民健康档案管理,（七）积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。 （八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应

11、遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。 （九）对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。,城乡居民健康档案管理,（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。 注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中06岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。 （二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100

12、。 （三）健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数100。 注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,六、附件1 居民健康档案表单目录 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单） 4.1 06岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 18月龄儿童健康检查记录表 4.1.3 1230月龄儿童健康检查记录表 4.1.4 36岁儿童健康检查记录表 4.1.5 男童生长发育监测图 4.1.6 女童生长发育监测图 4.2 孕产妇健康

13、管理记录表 4.2.1 第1次产前检查服务记录表 4.2.2 第25次产前随访服务记录表,4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42天健康检查记录表 4.3 高血压患者随访服务记录表 4.4 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.5 严重精神障碍患者管理记录表 4.5.1 严重精神障碍患者个人信息补充表 4.5.2 严重精神障碍患者随访服务记录表 4.6 肺结核患者管理记录表 4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表 4.6.2肺结核患者随访服务记录表 4.7 中医药健康管理服务记录表 4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表 4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录

14、表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6.居民健康信息卡,健康教育服务规范,健康教育的内容,辖区内常住居民,健康教育服务管理,服务形式及要求,健康教育服务管理,健康教育服务管理,健康教育服务管理,4.有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价 5.加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作 6.充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估 7.运用中医理论知识，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育资料的种类、数量、宣传栏更

15、新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容,健康教育服务管理,饮食起居,情志调摄,食疗药膳,运动锻炼,中医 养生保健,健康教育服务管理,健康教育活动记录表,预防接种服务规范,辖区内06岁儿童和其他重点人群,预防接种管理,预防接种服务管理,1.及时为辖区内所有居住满3个月的06岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）等儿童预防接种档案。 2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、海岛、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。 3.每半年对辖区内儿童的预防接种卡（簿）进行1次

16、核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。,根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在部分省份对重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对高危人群实施炭疽疫苗、钩体疫苗应急接种。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫或补充免疫、群体性接种工作和应急接种工作。 1.接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记

17、录告知和询问的情况。,预防接种,预防接种服务管理,2.接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验并核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照预防接种工作规范规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。接种工作人员在接种操作时再次进行“三查七对”，无误后予以预防接种。三查：检查受种者健康状况和接种禁忌证，查对预防接种卡（簿）与儿童预防接种证，检查疫苗、注射器外观与批号、效期； 七对：核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。 3.接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察30分钟。接种后及时在预防

18、接种证、卡（簿）上记录，与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。有条件的地区录入计算机并进行网络报告。,预防接种,预防接种服务管理,如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照全国疑似预防接种异常反应监测方案的要求进行处理和报告,疑似预防接种异常反应处理,预防接种服务管理,预防接种服务管理,1.接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量 2.应按照疫苗流通和预防接种管理条例、预防接种工作规范、全国疑似预防接种异常反应监测方案等相关规定做好预防接种服务工作，承担预防接种的人员应当具备执业医师、

19、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生计生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。,预防接种服务管理,3.基层医疗卫生机构应积极通过公安、乡镇（街道）、村（居）委会等多种渠道，利用提供其他医疗服务、发放宣传资料、入户排查等方式，向预防接种服务对象或监护人传播相关信息，主动做好辖区内服务对象的发现和管理。 4.根据预防接种需要，合理安排接种门诊开放频率、开放时间和预约服务的时间，提供便利的接种服务。,预防接种服务管理,1.建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数100 分子“年度辖区内建立预防接种证人数”是指辖区内实际建立预防接种

20、证的06岁儿童数 分母“年度辖区内应建立预防接种证人数（0-6岁儿童）”是指辖区内所有居住满3个月的06岁儿童数 2.某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数100,1.疫苗免疫程序 2.预防接种卡,预防接种服务管理,0-6岁儿童健康管理服务规范,辖区内常住的06岁儿童,0-6岁儿童健康管理服务,新生儿出院后周内医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。 了解出生时情况、预防接种情况等，在开展新生儿疾病筛查的地区应了解新生儿疾病筛查情况等。 观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。 为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，

21、进行体格检查，同时建立母子健康手册。 根据新生儿的具体情况，对家长进行喂养、发育、防病、预防伤害和口腔保健指导。 如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。,新生儿家庭访视,0-6岁儿童健康管理服务,如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。 对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷等具有高危因素的新生儿根据实际情况增加家庭访视次数。 对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿，根据实际情况增加访视次数,新生儿家庭访视,新生儿出生后2830天，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养

22、、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导。,新生儿满月健康管理,婴幼儿健康管理,满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。,0-6岁儿童健康管理服务,婴幼儿健康管理,有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。 在婴幼儿68、1

23、8、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测。 在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法进行听力筛查 在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受预防接种。,0-6岁儿童健康管理服务,为46岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集居儿童可在托幼机构进行。 服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。 在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。

24、,学龄前儿童健康管理,0-6岁儿童健康管理服务,健康问题处理,对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。 对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。,0-6岁儿童健康管理服务,0-6岁儿童健康管理服务,2次,3次,8次,0-6岁儿童健康管理服务,13次,1.开展儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备基本设备和条件 2.从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过专业技术培训 3.接种单位应通过妇幼卫生网络、预防接

25、种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径掌握辖区中的适龄儿童数，并加强与托幼机构的联系，取得配合，做好儿童的健康管理,0-6岁儿童健康管理服务,4.加强宣传，向儿童监护人告知服务内容，使更多的儿童家长愿意接受服务 5.儿童健康管理服务在时间上应与预防接种时间相结合。鼓励在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时，对其进行体重、身长（高）测量，并提供健康指导服务 6.每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案 7.积极应用中医药方法，为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导,0-6岁儿童健康管理服务,1.新生儿访视率年度辖区内按照规范要求接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数100。 2.儿

26、童健康管理率年度辖区内接受1次及以上随访的06岁儿童数/年度辖区内06岁儿童数100。,1.新生儿家庭访视记录表 2.18月龄儿童健康检查记录表 3.1230月龄儿童健康检查记录表 4.36岁儿童健康检查记录表 5.男童生长发育监测图 6.女童生长发育监测图,0-6岁儿童健康管理服务,孕产妇健康管理服务规范,辖区内常住的孕产妇,孕产妇健康管理服务,孕13周前为孕妇建立母子健康手册，并进行第1次产前检查。 1.进行孕早期健康教育和指导。 2.孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立母子健康手册。 3.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检

27、、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。 4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。 5.根据检查结果填写第1次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。,孕早期健康管理,进行孕中期（孕1620周、2124周各一次）健康教育和指导。 孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生

28、长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。 对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。 对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。,孕产妇健康管理服务,孕中期健康管理,进行孕晚期（孕2836周、3740周各一次）健康教育和指导。 开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。 对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有高危情况，建议其及时转

29、诊。,孕产妇健康管理服务,孕晚期健康管理,孕产妇健康管理服务,产后访视,乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后应于产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。 通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。 对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。 发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。 通过观察、询问和检查了

30、解新生儿的基本情况。,乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗机构检查。 通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。 对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。,孕产妇健康管理服务,产后42天健康检查,孕产妇健康管理服务,1.开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务所需的基本设备和条件。 2.按照国家孕产妇保健有关规范要求，进行孕产妇全程追踪与管理工作，从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。 3.加强与村（居）委会、妇

31、联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。 4.加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。,孕产妇健康管理服务,5.每次服务后及时记录相关信息，纳入孕产妇健康档案。 6.积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。 7.有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期对孕产妇各进行2次随访。没有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访。,孕产妇健康管理服务,1.早孕建册率=辖区内孕13周之前建册并进行第一次产前检查的产妇人数/该地该时间段内活产

32、数100。 2.产后访视率=辖区内产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数100。,1.第1次产前随访服务记录表 2.第25次产前随访服务记录表 3.产后访视记录表 4.产后42天健康检查记录表,孕产妇健康管理服务,老年人健康管理服务规范,辖区内65岁及以上常住居民,每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导 1.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况 2.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高

33、、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断,老年人健康管理,3.辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。 4.健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。 对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。 进行健

34、康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导 告知或预约下一次健康管理服务的时间,老年人健康管理,1.开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应具备服务内容所需的基本设备和条件 2.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务 3.每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务 4.积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导,老年人健康管理,1.老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区

35、内65岁及以上常住居民数100。,老年人生活自理能力评估表,老年人健康管理,接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。,高血压患者健康管理服务规范,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者,对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者

36、，及时转诊。,筛查,高血压患者健康管理,如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：,血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰围：男90cm（2.7尺），女85cm（2.6尺）为腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）； 年龄55岁。,筛查,高血压患者健康管理,对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访 测量血压并评估是否存在危急情况,高血压患

37、者健康管理,随访评估,如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一 存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况,若不需紧急转诊，进行常规随访 询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 了解患者服药情况,高血压患者健康管理,随访评估,分类干预,对血压控制满意

38、（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。,对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

39、 对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,高血压患者健康管理,分类干预,高血压筛查流程图,高血压患者随访流程图,1.高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压

40、防治指南对高血压患者进行健康管理。,高血压患者健康管理,4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务 6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,高血压患者健康管理,高血压患者健康管理,（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。 辖区内高血压患病人数估算：辖区内总人口*80%*25.2% 成年人口 （二）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。 最近一次

41、随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg（65岁及以上患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。,患病率,高血压患者随访服务记录表,2型糖尿病患者健康管理服务规范,辖区内35岁及以上常住居民2型糖尿病患者,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导,筛查,糖尿病患者健康管理,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况,随访评估,如出现

42、血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一 存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况,糖尿病患者健康管理,若不需紧急转诊，进行常规随访 询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动 询问患者疾病情况和生

43、活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等 了解患者服药情况,随访评估,分类干预,对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访,糖尿病患者健康管理,对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起

44、制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊,分类干预,糖尿病患者健康管理,空腹血糖,糖尿病患者健康管理,1.2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式 3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况,糖尿病患者健康管理,4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症

45、中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务 5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务 6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,糖尿病患者健康管理,（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100。 辖区内2型糖尿病患病人数估算：辖区内总人口*80%*9.7% 成年人口 （二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100。 最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/L。,患

46、病率,糖尿病患者健康管理,2型糖尿病患者随访服务记录表,严重精神障碍患者管理服务规范,辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者 主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍,严重精神障碍患者健康管理,在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息 同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案 并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表,患者信息管理,严重精神障碍患者健康管理,对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次 每次随访应对患者进行危险性评估 检查患者的精神状况

47、，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等 询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等,严重精神障碍患者健康管理,随访评估,严重精神障碍患者健康管理,随访评估,严重精神障碍患者健康管理,分类干预,严重精神障碍患者健康管理,分类干预,病情基本稳定患者：若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1

48、个月时随访。,病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。 每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助,严重精神障碍患者健康管理,分类干预,在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查 体检可与随访相结合 内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图,严重精神障碍患者健康管理,健康体检,严重精神障碍患者健康管理,1.

49、配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。 2.与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并按时更新。 3.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 4.加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练,严重精神障碍患者健康管理,重性精神疾病患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数100。,严重精神障碍患者健康管理,1.重性精神疾病患者个人信息补充表 2.重性精神疾病患者随访服务记录表,肺结核患者健康管理服务规范,辖区内确诊的常住肺结核患者。,肺结核患者健康管理,筛查与推介转诊,对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向