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1、仁济医院 李焰生 教授,审慎循证 规范抗栓 缺血性卒中急性期抗栓治疗的循证与指南,卒中给中国带来沉重的经济负担,我国每年用于卒中的治疗费用估计在100亿元以上； 加上各种间接经济损失，每年因卒中支出接近200亿元。,中国脑血管病防治指南. 卫生部疾病控制司, 中华医学会神经病学分会. 2005.1-2.,缺血性脑卒中 约占脑卒中总数 80,出血性脑卒中 约占脑卒中总数 20,缺血性卒中约占卒中总数80,Lancet Neurol 2003;2:43-53,1435例脑卒中患者,82.3%,90.6%,50.0%,38.6%,5,Br J Cardiol. 2002; FEB 9(2):1031
2、05.,卒中急性期危害严重,死亡率（%）,0,10,20,12%,19%,7天,月,卒中后时间,卒中复发率（%）,死亡率高,复发率高,14 12 10 8 6 4 2 0,1月 6月 12月,2-3,9%,10-16%,卒中后时间,抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一,溶栓 抗栓,t-PA,抗凝 抗血小板,BMJ 2000:320:692-696,阿司匹林抗血小板治疗是脑梗死急性期 三种有效治疗手段之一,阿司匹林 在急性缺血性卒中治疗中的地位,这两项研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的循证医学地位,1997年的Lancet杂志上发表了两项大型随机临床对照研究 国际卒中试验（IS
3、T试验）和中国急性卒中试验（CAST试验）,阿司匹林治疗急性缺血性卒中 循证医学证据,International Stroke Trial 国际卒中研究（IST） 19435例发病48小时内的缺血性卒中患者 随机接受 阿司匹林300mg/dX14天 安慰剂 主要终点 14天死亡、6个月死亡或残疾,Chinese Acute Stroke Trial 中国急性卒中研究（CAST） 21106例发病48小时内的缺血性卒中患者 随机接受 阿司匹林160mg/dX4周 安慰剂 主要终点 4周治疗期内死亡、出院时死亡或残疾,International Stroke Trial Collaborative
4、 Group, Lancet 1997;349;1569-81 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,10,IST/CAST荟萃分析： 阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率,CAST：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4Ws IST：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days,脑梗死复发率,非梗死死亡,全因死亡,卒中或死亡,获益/1000 7 4 5 9 2P 0.000001
5、 0.05 0.05 0.001,事件发生率（%）,Stroke,2000;31:1240-1249,Stroke 2000;31:12409.,阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益,IST/CAST荟萃分析：,1.0,0.5,利于阿司匹林,不利于阿司匹林,1.5,Stroke. 2000 Jun;31(6):1240-9.,阿司匹林显著降低急性期不同血压患者 死亡率及非致死脑梗死复发率,OR(99%CI),IST/CAST荟萃分析：,复发缺血性 脑卒中,出血性 卒中,复发出血/ 缺血卒中,死亡或非 致命性中风,肺栓塞,2周事件发生率,Lancet 1997; 349: 156981,IST研究
6、：阿司匹林安全性良好,P0.05,阿司匹林300mg/d vs. 安慰剂,出血性卒中风险无明显增加,4周事件发生率,Lancet 1997; 349: 164149,阿司匹林160mg/d vs. 安慰剂,CAST研究：阿司匹林安全性良好,出血性卒中风险无明显增加,尽早使用 获益更多,CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:16419.,脑梗死首次发生后6小时内使用阿司匹林获益最多 使事件发生率下降36%,始发症状距治疗时间（小时）,CAST中国急性脑梗死研究 IST国际脑梗死研究,2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南唯一推荐阿司匹林,S
7、troke. 2007;38:1655-1711,推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（，A）,2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南 不推荐其它抗血小板药物,不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷 阿司匹林（，C） 抵克力得、氯吡格雷以及双嘧达莫在脑梗死急性期 的疗效和安全性还未被评价。 不推荐脑梗死急性期静脉应用阿昔单抗。,2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南 无联用抗血小板药物的证据,尽管ACS患者可以联合应用阿司匹林和 氯吡格雷，但尚无脑梗死急性期 联合应用抗血小板药物的证据。,缺血性卒中急性期治疗指南 抗血小板治疗的推
8、荐,潘生丁 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林,ACCP8 急性缺血性卒中抗栓共识 唯一推荐阿司匹林,对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者， 推荐早期服用阿司匹林（初始剂量 150325mg） （A ）,ACCP8急性缺血性卒中抗栓共识 未推荐其他抗血小板药物,其他抗血小板药物，如抵克力得、氯吡格雷 或双嘧达莫+阿司匹林缓释剂在脑卒中急性 期的疗效和安全性还未被评价。,2009AHA缺血性卒中急性期管理指南 溶栓抗栓流程,Stroke 2007;38:1655-1711,给予ASA 实现血管再通 卒中急性期未溶栓者尽早,小于4.5h,大于4.5h,UCLA医学中心PROTECT研究 Protecti
9、ng Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment,Neurology. 2004 Oct 12;63(7):1217-22,培训和出院带药影响顺应性,药物种类 出院 随访期 P值 培训前组 抗栓药使用数（%） 69（79.3） 75（86.2） 0.229 他汀药使用数（%） 17（19.5） 34（39.1） 0.005 不规范药使用数（%） 41（47.1） 15（17.2） 0.000 培训后组 抗栓药使用数（%） 203（93.1） 205（94.0） 0.696 他汀药使用数（%） 129（59.2） 152（69.7） 0.021 不规范药使用数（%） 60（27.5） 31（14.2） 0.006,中华内科杂志 2007,46:736-739,急性期抗栓治疗挑战,急性期定义： 48h？7d？30d？ 急性期阿司匹林作用显著但微弱，二级预防长期联合弊大于利： 急性期联合-CASTIA？FASTER？ 阿司匹林剂量： 160？320？ 心源性者什么时间可以转抗凝？,Thank You !,