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1、1,第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破 FETAL DISTRESS & PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE,俞丽丽,2,第一节 胎儿窘迫 FETAL DISTRESS,3,概 念,胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状 急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重,第一节 胎儿窘迫,4,重要性,围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因 先天性疾病遗传咨询中60为智力低下 智力低下中90为产前、产时或产后缺氧 10为遗传因素。 重度窒息中，4.1%有智力异常 窒息20分钟后好转者，36.4智力异常,第一节 胎儿窘迫,5,病 因,第一节
2、 胎儿窘迫,6,病理生理变化,轻度或一过性缺氧无严重后果 长时间中、重度缺氧严重并发症 如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫,第一节 胎儿窘迫,7,临床表现及诊断,主要临床表现 胎动减少或消失：胎动10次/l2小时为胎动减少 羊水粪染 胎心率异常,第一节 胎儿窘迫,8,羊水胎粪污染,I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧 度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重,第一节 胎儿窘迫,9,临床表现及诊断,图1：正常的胎心监护曲线,第一节 胎儿窘迫,10,临床表现及诊断,图2： 异常的胎心监护曲线,第一节 胎儿窘迫,11,胎儿电子监护异常,在无胎动与宫缩时，胎心率16
3、0bmp或110bpm持续10分钟以上 胎心基线率变异减弱或消失6bpm OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速,第一节 胎儿窘迫,12,处理（急性胎儿窘迫）,急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态 一般处理： 左侧卧位，吸氧等 病因治疗（宫缩过频、仰卧性低血压综合征、发热） 尽快终止妊娠,第一节 胎儿窘迫,13,终止妊娠的指征,宫口未开全：需立即剖宫产 胎心率180bpm，伴羊水污染度 羊水污染度，伴羊水过少 胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速 胎儿头皮血pH7.20,第一节 胎儿窘迫,14,终止妊娠的指征,宫口开全 骨盆各径线正常 胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者 应尽快经阴
4、道助娩 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备,第一节 胎儿窘迫,15,处理（慢性胎儿窘迫）,应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施 一般处理：左侧卧位，定时吸氧 期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟 终止妊娠,第一节 胎儿窘迫,16,终止妊娠的指征,妊娠近足月 胎动减少 OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速 胎儿生物物理评分3分者（胎动30分钟，肌张力，羊水量，胎儿呼吸运动30分钟，无应激试验20分钟）,第一节 胎儿窘迫,17,第二节 胎膜早破 PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE, PROM,18,胎膜早破,胎膜破裂发
5、生在临产前称胎膜早破 (premature rupture of memberane，PROM) 妊娠37周后发生称足月胎膜早破(PROM of term)，占分娩总数的10 妊娠37周前称未足月胎膜早破(preterm PROM，PPROM)，发生率为 2.03.5 孕周越小，围生儿预后越差 常引起早产及母婴感染,第二节 胎膜早破,19,病因（多因素相互作用的结果）,生殖道上行性感染 微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶 羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多等） 胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等） 宫颈内口松弛,第二节 胎膜早破,20,对母体影响,感染： 破膜后上行性感染更容易、更迅速 随着胎
6、膜早破时间越长，羊水细菌培养阳性率 胎盘早剥： 最大羊水池深度1cm，胎盘早剥发生率12.3 而最大池深度2cm，发生率仅3.5,第二节 胎膜早破,21,对胎儿影响,早产：新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏死性小肠炎等 感染：胎儿窘迫、肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱垂或受压：胎儿窘迫 胎肺发育不良及胎儿受压综合征,第二节 胎膜早破,22,临床表现,阴道流液，无腹痛、阴道出血等其他产兆 肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出 流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色 流出液有臭味 pH试纸变色 流液后常很快出现宫缩及宫口扩张,第二节 胎膜早破,23,阴道窥器检查 液体自宫颈流出或后穹隆较
7、多的积液中见到胎脂样物质（直接证据） 阴道液pH值测定（正确率可达90）： 正常阴道液pH值为4.55.5，羊水pH值为7.07.5 注意假阳性可能(血液、尿液、宫颈粘液、精液、细菌感染),胎膜早破的诊断,24,胎膜早破的诊断,阴道液涂片检查（正确率可达95）（少用） 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶 0.5硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞 苏丹III染色 黄色脂肪小粒 胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP-1）阳性 羊膜镜检查（直视胎儿先露部）（不做） 看不到前羊膜囊即可诊断,第二节 胎膜早破,25,羊膜腔感染的诊断,发热 38 孕妇心率120bpm 孕妇白细
8、胞计数升高 胎心率 160 bpm,子宫压痛，羊水有臭味 血C-反应蛋白、降钙素原进行性升高 羊水培养阳性（宫颈管分泌物培养）,第二节 胎膜早破,26,足月胎膜早破的治疗,等待自然分娩，抗生素预防感染：观察1224h，80患者可自然临产 超过12h未临产且无头盆不称引产：催产素引产或促宫颈成熟后催产素引产 破膜后48小时，引产失败剖宫产终止妊娠 未临产，但明显感染立即抗生素治疗+剖宫产,第二节 胎膜早破,27,未足月胎膜早破的治疗,胎膜早破的治疗难点：延长孕周同时避免或控制感染 处理原则： 胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗 胎肺成熟或有临床感染征象，则立即终止妊娠 孕周3
9、5周，无阴道分娩禁忌症，引产,第二节 胎膜早破,28,未足月胎膜早破的治疗（期待治疗）,密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查 应用抗生素（可间断给药）： B族链球菌感染青霉素 支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素 如不明确选用FDA分类为B类的广谱抗生素 若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象停用抗生素,第二节 胎膜早破,29,未足月胎膜早破的治疗（期待治疗）,宫缩抑制剂应用预防早产 羊膜腔输液补充羊水： 孕周小帮助胎肺发育 产程中出现明显脐带受压表现缓解脐带受压 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟 倍他米松12mg 肌注 qd2 地塞米松5mg 肌注 2/日2,第二节 胎膜早破,30,预 防,妊娠期尽早治疗下生殖道感染 注意营养平衡 避免腹压突然增加 治疗宫颈内口松弛,第二节 胎膜早破,31,小结,本次课讲解了胎儿窘迫及胎膜早破的定义，病因、分类，以及临床表现和诊断、治疗。 要求大家掌握：胎儿窘迫的的病因、病理生理变化临床特征和处理。足月胎膜早破的治疗。,32,思考题,胎儿窘迫的临床表现有哪些？ 胎膜早破如何处理？,33,33,THANKS FOR YOUR ATTENTION,