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1、认识及预防糖尿病 慢性并发症的技巧之一,北京同仁医院内分泌科 袁申元,肥胖是慢性病,二十世纪九十年代，世界卫生组织就明确提出“肥胖是慢性病”，是身体内脂肪聚积过多，以致威胁健康的疾病。,肥胖增加死亡的危险,30-42岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加1% 50-62岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加2% 为什么体重额外增加会增加死亡的危险? 主要因为肥胖会使糖尿病、高血压和冠心病患病率明显增加 这些慢性病都是隐性杀手，不仅给人在不知不觉中带来痛苦，还会增加病人死亡的危险,2型糖尿病最先表现是肥胖,肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二十几年 重度肥胖者发生糖尿病比正
2、常体重者将增加10倍 肥胖者50%将会得糖尿病 “别得糖尿病”才是上策,中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准,符合以下四个组成成分中的三个或全部者： 超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖: 110 mg/dl (6.1 mmol/L) 及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl (7.8 mmol/L), 及/或已确诊为糖尿病并治疗者 高血压 收缩压/舒张压140/90mmHg，及/或 已确诊为高血压并治疗者 血脂紊乱 空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C: 男性 35mg/dl (0.9 mmol/L )
3、，女性 39 mg/dl (1.0 mmol/L),心脏病和糖尿病的独立危险因素 增加猝死风险 优于体重或体重指数的疾病预测指标,中心性肥胖,中心性肥胖 腰围：男性90厘米 女性80厘米,International Diabetes Federation. Available from http:/www.idf.org,2005国际糖尿病联盟（IDF） 关于代谢综合征定义的全球共识,中心性肥胖代谢综合征的核心因素,伴以下4项中任意2项 TG升高：1.7mmol/L HDL-C减低：男性0.9mmol/L 女性1.0mmol/L 血压升高：收缩压130mmHg 或舒张压85mmHg 空腹血糖升
4、高： 5.6mmol/L,International Diabetes Federation. Available from http:/www.idf.org,IDF全球新定义,怎样去认识及预防 肥胖的糖尿病人的 慢性并发症,病例一,男性，36岁，身高174公分，体重90公斤。患糖尿病一年，自己每天坚持在健身房锻炼，不看病、不服药 某天饮酒后心前区闷而不适，30分钟不缓解。要紧吗？,发生心梗，后悔！后悔！,经阜外医院急诊，行冠脉造影发现，左冠脉前降支阻塞80% 先行冠脉溶栓，后放置一个支架 心脏核素显象，左室前壁可见“室壁瘤” UCG示射血分数稍低于正常,孪生兄弟却避免了心梗,其孪生兄弟，比
5、他患糖尿病早三年 体重100KG，没有时间运动，两个月后也患心前区剧痛，阜外医院急诊科肯定他是心梗 冠脉造影结果基本正常 怎么解释呢？,二甲双胍使用情况 1957 - 2003,1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010,医生支持率,十年期,二甲双胍在美国批准上市,1995,美国“大学联合 糖尿病研究计划” 关于苯乙双胍 的研究结果,1968,血糖控制与糖尿病并发症之间的关系,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,口服药物单药治疗的疗效比较,Chiasson J-L et al. Ann Intern Med 1994; 121: 928-935 Lee AJ. Pha
6、rmacotherapy 1996; 16: 327-351 Garber AJ et al. Am J Med 1997; 103: 491-497 Fchtenbusch M et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000; 108: 151-163,二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系,二甲双胍抗高血糖效应,二甲双胍 在500 mg - 3000 mg的剂量范围内有效 最小有效量：约500 mg 最佳控制血糖效果：2000 mg 对一些病例有额外益处：3000 mg 体重正常和超重患者均有效,胰岛素基础上加用二甲双胍 治疗糖尿病,患者获益： 胰岛素用量 (1
7、5-100%) 高血糖 (达 30%) 脂质异常 (10%) 体重,英国糖尿病前瞻性研究,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:854865.,UKPDS: 临床结果,UKPDS 试验设计 (超重) 分组,UKPDS 34, Lancet 1998; 352: 854-865.,UKPDS 34:二甲双胍和终点事件 (超重患者),UKPDS Group Lancet 1998,UKPDS 34:二甲双胍和终点事件 (超重患者),UKPDS Group Lancet 1998,UKPDS 34:二甲双胍和心肌梗
8、死 (超重患者),干预性研究降低2型糖尿病并发症的危险性,UKPDS: 低血糖和胰岛素 (超重患者),UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 854-865.,Stumvoll et al. Lancet 2005,二甲双胍对血脂的影响,DeFronzo et al. NEJM 1995,二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂-1 (PAI-1) 水平的影响,Nagi DK, Yudkin JS. Diabetes Care. 1993;16:621-629.,二甲双胍治疗: 体重组成的改变,Kurukulasuriya R et al. Diabetes. 199
9、9;48:A315 (Abstract 1399.5).,二甲双胍禁忌证,肾功能不全 严重肝病 使用静脉造影剂 外科大手术 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 乳酸性酸中毒病史 酗酒病史,糖尿病预防项目(DPP) 研究设计,3234 例糖耐量异常患者,二甲双胍 + 生活方式咨询,安慰剂 + 生活方式咨询,强化生活方式咨询,双盲,公开,随访 3 年,Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002; 346: 393-403,R,不同治疗3年疗效比较,Yang Wenying et al. Chin J Endocrinol M
10、etab 2001; 17: 131-136,病例二,病例2：女性，61岁、肥胖。自觉头晕，轻度恶心。应问些什么，如何鉴别其病？进一步应检查什么？ 两个可能： 脑血管病：基底动脉供血不足或脑梗塞 不典型的心肌梗塞,先做心电图还是先做CT,先做CT的教训！ 病人在CT室猝死，引起医疗纠纷,想到是脑血管病，该做什么？,病情允许，可做脑超 给予输液，要鉴别是脑缺血性脑病还是脑出血，以确定是否给活血药 病情严重，应做好院前急救后，转上级医院,更 有 效 更 安 全 更 经 济,怡开对防治脑动脉硬化，改善脑供血，预防脑血管性痴呆有重要作用。 药理实验证实*： 结扎沙土鼠双侧颈总动脉造成严重脑缺血的情况下，怡开能改善软脑膜微循环，增加软脑膜血流量；未服怡开的脑缺血组仅为正常对照组的33。为临床防治脑缺血提供了实验依据。,参考文献： * 微循环杂志1997；7（1）：23,结扎前,结扎后 立即,中科院基础医学研究所病生理室 薛全福等,更 有 效 更 安 全 更 经 济,与脑循环系统有关的作用 给脑循环障碍患者隔日或每3天肌注本品40单位一次，5日2周后经颈动脉造影检测显示：脑动脉血管的管径比增加。,更 有 效 更 安 全 更 经 济,谢谢！,