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1、静脉血栓栓塞症 -病理生理的前沿问题,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院呼吸科 陆慰萱,约80%DVT无临床表现 致死性PTE生前确诊不足50,Update conception,VTE,DVT,PTE,Leg ischemia,Post-thrombotic syndrome,Recurrent thromboemlism,shock,recurrence,Non-resolution,mortality,Pulmonary hypertension,Deep venous thrombosis（DVT） marker of PTE,Mechanism of VTE,DVT：Th
2、rombosisthrombus lysis (blood /fibrin clots) extension break off travel organization PTE： Embolismemboli revasculation damage new thrombosis organization revasculation,destruction/infarction,necrosis,lysis,Mechanism of VTE,Triad of etiologic factors of DVT,In 1856 Rudolf Virchow : venous stasis vein
3、 wall injury procoagulants in the blood,Update Virchows triad factors,subtle vein wall injuries: microscopic endothelial tears; exposure of subendothelial tissue abnormal viscosity and fluidity of blood anticoagulants deficiencies, decreased fibrinolytic activity and abnormal activity of platelet,凝
4、血 与 纤 溶 途 径,VTE纤溶标记物(D-dimer)的意义,说明有纤溶的存在 对急性DVT-PTE诊断特异性较差,但有高度阴性预测价值 D-dimer500ng/ml，基本可除外急性DVT-PTE D-dimer500ng/ml,结合临床,提示急性DVT-PTE 慢性栓塞性肺动脉高压， D-dimer可能正常,Component of thrombosis（1） 血细胞和纤维蛋白原,一种或几种细胞组成比例或细胞与纤维蛋白的比例受血流动力学影响， 动脉与静脉血栓的组成不同 在血流郁滞区，流速减慢，形成静脉血栓： 由散在或夹杂的纤维蛋白和大量红细胞组成 血小板含量相对较少 在高血流速下，斑块
5、破裂，形成动脉血栓： 主要由血小板聚合物和微量纤维蛋白包绕组成,动脉(高流速)、静脉(低流速) 血栓形成及成分,Pulmonary thromboembolism（PTE）,机械阻塞因素栓子负荷： 数目、大小、部位、程度、递次、新旧、溶解速度 神经体液因素： 基础心肺疾病： Haemodynamic consequences and respiratory consequences,PTE血管活性介质的释放,血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致 PTE早期12h内（包括即刻或数分钟内死亡）发生致命事件达90% 溶栓、外科去栓、导管去栓治疗后，仍因血流动力学不稳定而死亡者达23-28%,PTE
6、血管活性介质的释放,ET、TXA2 、PAF、5-HT : 肺血管收缩，血小板聚集，血管通透性增加： 血管内液体和大分子物质向血管外渗出 毛细血管、毛细血管后静脉收缩，肺毛细血管静水压增高 PGI2、 PGE2、N0: 血管舒张，血管通透性增强 共同作用：血流动力学改变（尤其早期） 促进肺水肿形成,PTEhaemodynamism（1）： 肺血流动力学改变,毛细血管前肺动脉高压：血管床减 动脉血管收缩 肺血管阻力增加 相应血管改变：支气管动脉肺动脉吻合 肺动脉肺静脉分流 血流变化：血流再分布 血流恢复（溶解等）,PTEhaemodynamism（2）： 体循环和心脏功能改变,1 RV负荷过度，
7、交感神经兴奋，心动过速，但 RVDP尚正常，CO正常 2 右室壁薄而扩张，RVDP开始升高，CO可能下降，体循环淤血 3 左房血流减少，室间隔左移，左室几何形态改变，容积减少，CO下降 4 体循环低血压,PTEhaemodynamism（3）： 冠脉循环改变,冠脉有效灌注压下降： 主动脉低血压,冠状窦静脉压升高,两者梯度减少 冠脉收缩,单位心肌血流速度下降 右室壁张力升高,使收缩期心内膜下灌注压相对减低,PTErespiratory（1）： 呼吸动力学改变,呼吸加速 过度通气 顺应性下降 支气管收缩,气通阻力增加,通气受限,PTErespiratory（2）：,肺泡死腔量增加 通气/灌注比例失
8、调 弥散功能改变： 毛细血管血流面积减少 膜通透性减低,PTErespiratory（3）：,肺萎陷和肺不张以及肺水肿： 表面活性物质减少 血管通透性增加 炎症介质释放 肺梗死 胸腔积液,PTE低氧血症(A-aDO2增大),肺V/Q失调：肺低灌注区域V/Q上升 肺相对过度灌注区域V/Q下降 肺不张 肺内或心内分流：基础肺动-静脉吻合开放 潜在卵圆孔开放 （也可产生矛盾性栓塞） 混合静脉氧饱和度下降：心输出量下降 弥散功能改变：,Acute phase of PTE acute massive PTE （MPTE）,MPTE without underlining disease 肺动脉阻塞程度
9、 平均肺动脉压（mPAP） 肺血管阻力（PVR） 右房压（RAP） 动脉血氧分压（PaO2） 有良好相关性,MPTE without underlining disease(1) MPAP,机械因素: 肺动脉阻塞25-30%时,mPAP升高,约25-30mmHg 肺动脉阻塞40-50%时, mPAP约40mmHg,可发生RV衰竭 肺动脉阻塞50-70%时,产生持续严重PAH 肺动脉阻塞达85%时,体循环压力急剧下降，可猝死 当右室衰竭,心脏EF下降,促使PVR明显升高, mPAP更低 MPAP极少大于50mmHg:因PA扩张，血液返流 神经体液因素：低氧性肺动脉收缩 血管活性介质,MPTE w
10、ithout underlining disease（2） PVR,PVR500dynescm-5 , 肺动脉约阻塞50%； 当阻塞超过60%， PVR骤然升高。,MPTE without underlining disease（3） RAP,CO不下降时，RAP就可以升高，提示严重肺血管阻塞 肺动脉阻塞25%，RAP10 mmHg 阻塞 35-45%,RAP上升,可见颈静脉充盈 阻塞50%，RAP10mmHg CO下降，RAP无上升，否定PTE诊断,MPTE without underlining disease（4） CO,心输出量(CO)可以正常或升高（肺动脉阻塞50%） 缺氧代偿反应
11、静脉血管张力增强： 加大静脉回流压力梯度 心脏前负荷增加 每博输出增大 平均右室收缩压 60mmHg，CO下降 室间隔左移 左室前负荷下降 右室梗死,MPTE without underlining disease（5） 体循环血压,在一定范围内，血压(BP)=COVR 血管收缩不充分,相应血流减慢，低血压发生 严重肺栓塞，超过心血管代偿机制极限，引起血流动力学不稳定,Bp下降，甚至休克（因肺循环阻塞引起心外梗阻性休克） 仅2出现休克,MPTE with underlining disease,血液动力学异常和右室功能不全与肺血管阻塞的程度不一定完全相关; 有肺动脉阻塞即表示存在严重的心血管功
12、能不全; 很小的栓子阻塞肺动脉，CO也可出现明显下降; 原有心肺疾患的MPTE,50%出现休克;出现休克的PTE患者90%原有心肺疾患;,MPTE右室梗死,常见于原有右冠脉阻塞 慢性肺原性心脏病是右室梗死的危险因素 无冠脉疾病或右室肥厚,也可引起右室梗死,MPTE猝死,肺动脉严重持续阻塞 生物电机械分离是心跳骤停的最常见原因,Nonmassive PTE,多发小或中等大小的栓子不溶解,复合多量不同时期的栓塞（新近、正机化、已经机化）持续存在 一般不引起右室功能不全 CO正常 一般无低血压 静脉压力和心音正常,PTE临床表现 三个临床症候群（1）,PTE及肺梗死症候群： 病理生理基础： 肺V/Q
13、失调、气道痉挛、 肺萎陷、 肺梗死、胸膜改变 临床表现： 突发呼吸困难、咯血、胸膜炎样胸痛 紫绀、干湿啰音、胸膜炎、胸腔积液,PTE临床表现 三个临床症候群（2）,肺动脉高压、右心功能不全症候群 病理生理基础： 肺动脉压力升高、右室后负荷增加 临床表现： 颈静脉怒张、下肢浮肿、肝肿痛、 右心扩张、P2A2、 三尖瓣收缩期返流杂音等,PTE临床表现 三个临床症候群（3）,体循环低灌注症候群 病理生理基础： CO下降、左室功能不全 临床表现： 晕厥、心绞痛样胸痛、休克、 甚至猝死,Acute MPTE主要临床表现,猝死 晕厥 心源性休克或低血压 急性肺心病 （心绞痛） 明显呼吸困难,中心型/周围型
14、紫绀 急性右心衰竭， 奔马律/第二心音分裂， 第二心音肺成分常不亢进(肺动脉压仅中等程度升高）,Nonmassive PTE主要临床表现,胸膜炎样胸痛，可能伴胸膜摩擦音 浅快呼吸 可有咯血 发热常见 影像：实变和渗出,小 结,1 深静脉血管内皮损伤是形成血栓首要原因 2 静脉血栓由纤维蛋白和大量RBC以及较少血小板组成，与动脉血栓不同 3 下肢近端DVT|的血栓大、无叉路，因此易血栓脱落，应积极抗凝（特别是特发性的），预防PTE、复发性DVT和PTS的发生。,小 结,4 机械因素和神经体液因素是PTE发生PAH、 右室后负荷增加的重要原因 5 肺泡死腔量增大、肺V/Q失调、心和肺内分流 以及PAH是PTE低氧血症的重要原因 6 PTE的病理生理改变在临床可表现为 PTE及肺梗死后症候群 PAH、右心功能不全症候群 体循环低灌注症候群,谢 谢 大 家,2005年11月5日,