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1、慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘 在社区的防治,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 王 晓 娟,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展；病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD是当前全球第4位死亡原因 2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD 每年COPD可能影响多达6亿人 据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因,COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气
2、肿密切相关,如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。 支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD。 一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD。,COPD的危险因素,吸烟 职业性粉尘和化学物质，烟雾、过敏原、工业废气等 大气污染：二氧化硫、二氧化氮、氯气等 感染：病毒、细菌和支原体等 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 其他因素：机体内在因素、自主神经功能失调、营养等突变,6,COPD: 以炎症为核心的，多因素构成的疾病,粘液纤毛 功能障碍,气道炎症,气流受限,全身效应,结构改
3、变,7,肺部炎症通过全身炎症，引起其它全身效应,肺部炎症,COPD分期及分级,分期 稳定期 急性加重期 分级（稳定期根据肺功能分级）,社区防治，我们能做些什么？,大力推行控烟根基 高危人群筛查转诊，肺功能检查 COPD稳定期患者的慢病管理与肺康复治疗 识别及处理急性加重转诊,2009 GOLD 指南,I: 轻度 FEV1/FVC0.70 FEV180% pre,II: 中度 FEV1/FVC0.70 FEV179-50% pre,III: 重度 FEV1/FVC0.70 FEV149-30% pre,IV: 极重度 FEV1/FVC0.70 FEV130% pre*,避免高危因素;接种流感疫苗
4、,加用 短效支气管扩张剂（按需）,增加 常规治疗，使用一种或多种长效支气管扩张剂;增加 康复治疗,如果反复出现急性加重， 加用 吸入性糖皮质激素,如果出现慢性呼吸衰竭，加用长期氧疗,考虑 手术治疗,*或者FEV149-30% pre合并慢性呼吸衰竭,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),COPD的治疗,吸入治疗是COPD治疗的基石 2受体激动剂： 短效：沙丁胺醇 长效：沙美特罗、福莫特罗 抗胆碱能药物
5、: 异丙托溴铵、噻托溴铵 糖皮质激素：反复急性加重，肺功能3级以上患者适用 抗炎药物,支气管扩张剂,吸入治疗的好处 药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小,血循环,肺,口服 注射,血循环,肺,吸入,吸入给药直接作用于肺部,14,COPD的治疗：抗菌素,稳定期：无需应用抗菌药物。 急性加重期：以感染为诱发因素者需使用 经验治疗：覆盖G+球菌、兼顾G-杆菌的抗菌素为主：如左氧氟沙星，二代头孢菌素等 目标治疗：根据痰培养结果选择敏感抗菌素,15,COPD的治疗：全身应用糖皮质激素,适用于合并哮喘者 COPD急性加重时，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素，但不主张大剂量
6、。 推荐用量：强的松3040mg/day，口服10-14day或静脉使用57天。,16,COPD稳定期的治疗：氧疗,长期家庭氧疗（LTOT）： 适合人群：慢性呼吸衰竭PaO255mmHg,不论是否有高碳酸血症都可进行LTOT。流量 1.02.5 L/min，PaO2一般可达 60mmHg以上。 吸氧持续时间不应少于15小时/日，包括睡眠时间。,17,COPD的治疗：康复治疗,呼吸生理康复：缩唇呼吸，延长呼气时间 肌肉训练：跑步、登楼梯、脚踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸 营养支持：理想体重，避免高糖饮食，以免产生过高二氧化碳。,支气管哮喘,支气管哮喘,俗话说“内不治喘”，得了哮喘不好治 哮喘病人成天
7、病病歪歪，生活质量太差了 哮喘治疗要用激素，副作用很可怕 治疗哮喘的药物会产生依赖，所以不能长期用药 ,误区,支气管哮喘是可控制的 许多运动员均是哮喘患者，完全控制后取得奥运会比赛优异成绩 哮喘控制后患者可如正常人一样生活、工作,帮助患者树立战胜疾病的信心！,支气管哮喘的定义,支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病； 这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作； 这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解,Global strategy for asthma management an
8、d prevention. Updated 2008.,22,哮喘的本质此“炎”非彼“炎”,Inflammation 非特异性变态反应 炎症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 感染性炎症：红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主,哮喘急性发作(或急性加重)是发作性的，但气道炎症始终存在!,导致哮喘发生的危险因素,环境因素 室内过敏原 室外过敏原 呼吸道感染 职业致敏物 吸烟（主动/被动） 空气污染（室内/外） 饮食,宿主因素 遗传素质 性别 肥胖,Global strategy for asthma management and preven
9、tion. Updated 2008.,25,哮喘的负担1,哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累 不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势 据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000 例,1.Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 2.张安玉.慢性病与危险因素的疾病负担分析残疾调整生命年及其意义.中国慢性病预防与控制 2006;14(5):305-7.,26,我国哮喘治疗面临着严峻的挑战,图中显示，我国的哮喘死亡率超过10例/100,000患者，位居全球前列,B
10、raman S.The Global Burden of Asthma. Chest 2006;130;4S-12S,27,支气管哮喘的诊断,病史 症状 体格检查 诊断和检测方法 肺功能 肺量仪 呼气峰流速 气道反应性测定 气道炎症的非创伤性标记物检查 过敏状态检查,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,28,临床诊断方法,临床症状： 发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸闷 体格检查： 最常见的体检异常是听诊闻及哮鸣音 严重哮喘急性发作时，听诊不到哮鸣音。通常会有其他表示病情恶化或严重度的体征，如紫绀
11、、困倦、说话困难、心动过速、桶状胸、辅助呼吸肌参与以及肋间内陷等,实验诊断方法 提示哮喘的FEV1 可逆性标准：较吸入支气管扩张剂前改善12%和200ml FEV1/FVC 比值：正常0.750.8，儿童可能0.9，小于该值提示气流受限 吸入支气管扩张剂后PEF增加60L/min（或较吸入前PEF 改善20%）；或PEF 日间变异率20%（每日2 次，均超过10%） 气道反应性测定：引起FEV1 一定程度下降（通常20%）的激发浓度（或剂量） 气道炎症的非侵入性指标：没有吸入糖皮质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者 过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异IgE,29,Global str
12、ategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哪些病人应考虑是否存在哮喘？ 发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸闷 症状夜间或凌晨明显 伴有鼻痒、连续打喷嚏、眼痒、耳痒等 症状有季节性发作特点 有皮肤过敏史 症状发作有诱因：刺激性气体、冷空气、接触动物等 慢性咳嗽（2月以上） 有哮喘或过敏性鼻炎家族史者 运动后易出现咳嗽或胸闷,哮喘的鉴别诊断,31,Rabe KF,Hurd S, Anzueto A,et al.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Preventi
13、on of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176:532-55.,基层医院的哮喘诊断现状,医务人员对支气管哮喘的诊断水平有待提高 医务人员对于典型支气管哮喘的临床表现均较为熟悉，但对于不典型的支气管哮喘患者没有仔细分析；医务人员没有想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验、支气管运动试验或支气管舒张试验进行进一步确诊 对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,医务人员应提高警惕性,想到支气管哮喘的可能性 诊断设备缺乏或项目
14、开展不完善,韩明锋,程国玲,时靖峰等.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学 2005;26(5):419-20,32,诊断分期,急性发作期（acute exacerbation） 轻度、中度、重度、危重 非急性发作期或慢性持续期（chronic persistent） 控制、部分控制、未控制 新发或尚未治疗者： 间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续,哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 非急性发作期是指在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸
15、闷、咳嗽等）,哮喘控制水平分级（稳定期）,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,35,G IN A,lobal itiative for Sthma (GINA),全球哮喘防治创议,36,支气管哮喘的管理和预防,支气管哮喘的管理和预防: 五大组成部分,建立医患合作关系 危险因素的识别和避免 评估、治疗和监测哮喘 哮喘急性发作的治疗 特殊情况,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,37,哮喘管理 目标,
16、哮喘管理目标,取得并维持哮喘临床表现的长期控制,成功的哮喘管理目标,达到并维持症状的控制； 维持正常活动，包括运动能力； 维持肺功能水平尽量接近正常； 预防哮喘急性发作； 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应； 预防哮喘导致的死亡。,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,39,支气管哮喘的管理和预防 第三部分：评估、治疗和监测哮喘,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,评估哮喘控制,治疗并达到 哮喘控制,
17、监测并维持哮喘控制,40,评估哮喘控制的评估工具,哮喘控制测试(ACT) 哮喘控制问卷(ACQ) 哮喘治疗评估问卷(ATAQ) 哮喘控制评分系统,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,41,哮喘控制测试（ACT）,25分：完全控制；2024分：部分控制；20：未控制,42,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185,峰流速监测在哮喘管理中的意义,最大呼气流速（PEF）反映小气道功能的重要而敏感的肺功能指标之一。它反映中心气道阻力，特
18、别是小气道阻塞程度。 绿色区： PEF变异率20% 或PEF达到正常值或个人最高值的80100%，提示哮喘处于良好的控制状态。患者可继续按医嘱使用有关的药物 黄色区： PEF变异率为2030% 或PEF达到正常或个人最高值的6080%，提醒患者：1.哮喘急性发作可能发生；2.哮喘在恶化，患者需要到医院就诊，以便进一步治疗 红色区： PEF变异率大于30%或PEF达不到正常值或个人最高值的60%，警告患者哮喘处于发作状态，应吸入足量的支气管扩张剂，必要时可反复吸入。如PEF无明显改善，则应立即去医院就诊,43,祝端明,王晓明.峰流速监测在哮喘管理中的意义.中国儿童保健杂志 2000;8(6):3
19、93-4.,第1级,第5级,根据控制水平制定阶梯治疗*,控制水平,治疗措施,降低,增加,治疗步骤,升级,哮喘教育 环境控制,降级,第2级,第3级,第4级,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,44,*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用,哮喘的药物治疗,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,45,哮喘治疗的药物控制药物,控制药物包括： 吸入糖皮质激素 长效吸入2-受体激动剂 联合ICS 缓释茶碱 全身用
20、激素 其它控制药物： 白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,46,吸入糖皮质激素在哮喘治疗 中的作用机制,GINA 2006. p7、p29. www.ginasthma.org,哮喘治疗的药物缓解药物,缓解药物包括： 速效吸入2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林） 短效口服2-受体激动剂 短效茶碱 全身用激素（泼尼松龙） 抗胆碱能药物 （异丙托溴铵、溴化氧托品）,48,Global strategy for asthma management a
21、nd prevention. Updated 2008.,速效吸入性2 激动剂,49,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,短效茶碱,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,50,全身性糖皮质激素,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,51,基层哮喘药物治疗中存在的问题,治疗措施不规范 支气管哮喘患者在支气
22、管扩张剂和糖皮质激素的应用上不够规范 许多医生将支气管哮喘患者的变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症或认为细菌感染常伴随支气管哮喘的发生而滥用抗生素 宣传指导不到位 临床医生对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识 病人对自己的病情估计不足导致治疗不及时 病人滥用药物导致剂量过大 病人不能正确掌握用药技术。,韩明锋,程国玲,时靖峰,et al.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学 2005;26(5):419-20,52,降阶梯,升阶梯,哮喘控制的监测：治疗周期与调整,对于大多数哮喘控制药物而言，初始治疗后数日内就能起效，但3-4 个月后才能有最佳疗效。对于重度和长期治疗不足的哮喘
23、，周期更长 对于所有的患者，最小控制剂量是从规律性随访和循序减量的过程中摸索而来的 在其它情况下，如控制失败或存在控制失败危险（症状再发）或急性发作（更急和更严重失去控制需急诊治疗）时，需要增加治疗， 当哮喘控制时降级治疗,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,54,55,社区医生：第一时间救助您的患者,COPD急性加重、支气管哮喘急性发作时第一时间合理使用速效2激动剂，稳定期按需使用速效2激动剂 起效快 显著改善患者症状及肺功能 安全性高 价格低廉,万托林气雾剂使用5分钟即可快速起效,分钟,0,
24、10,20,30,40,50,60,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,平均FEV1增加百分比(%),44.6,47.4,51.5,48.4,48.4,Brit Med J 1976;16:919,n=5,57,万托林可预防运动诱发性哮喘,Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:473-7.,基线,运动前,5,10,15,20,25,30,60,1,2,3,4,5,6,0,*,*,*,*,*,*,*,*,*与安慰剂相比，P0.001,平均FEV1 （L）,万托林HFA 180ug qid 治疗2周(n=23） 安慰剂（n=24）,时间（分钟）,
25、58,药物吸入后时间(小时),1,2,3,4,5,6,0,2.2,3.2,3.0,2.8,2.6,2.4,治疗第1天予首剂治疗后 平均FEV1 (L),2.0,3.4,*,*,*,*,*,*,*,*,*,万托林180g,4次/天（n=101)治疗12周,安慰剂4次/天（n=104）,*与安慰剂相比，P0.024,万托林气雾剂显著改善哮喘患者肺功能,Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;86:297-303.,59,速效2激动剂 快速缓解COPD症状 有效改善COPD患者肺功能,GOLD 2008 推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂,60,万托林改善COPD
26、患者呼吸困难症状,万托林200ug qid治疗2周 安慰剂,Can Med Assoc J 1991;144:35-9.,n=24,61,与基线相比，吸入研究用药 后30分钟的改变（L）,*与安慰剂相比P0.001 n=67,*,*,CHEST 2003; 123:18101816,安慰剂,万托林400ug,万托林气雾剂显著改善COPD患者肺功能,62,万托林安全性良好,哮喘发作 头痛,Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:488-93.,安慰剂,万托林100g,万托林200g,n=63,63,给药(喷),5,7,9,13,-10,-8,6,4,2,-4,-6,
27、与基线相比，心率的变化(次/分钟),-2,0,8,10,万托林100ug/喷,NS,NS,NS,NS,NS,NS：无统计学差异,大剂量万托林气雾剂对心率无明显影响,Chest 1980;77;429-31.,11,64,正确使用万托林气雾剂,移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀 轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即. 将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气 屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。 若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤 用后，将盖套回喷口上,病例
28、-1,赵先生的自白： 我今年25岁，已经反复咳嗽、气喘半年了 半年前一次接触宠物时发生咳嗽、气喘，之后自行缓解。此后偶而发作，多在接触动物毛发、花草后发作。我未曾重视，未用药或上医院就诊； 最近2月，病情慢慢地加重，症状已发展到每天发作； 近2周出现夜间咳嗽、胸闷，2周来出现了4次，有时活动后气喘、不适，因夜间咳嗽、胸闷而失眠 吃了许多感冒药，抗生素，却还是一样咳、喘个不停,65,讨论-1：,66,门诊初诊： 查体：双肺可闻及弥漫性哮鸣音，呼气相延长 对于赵先生，我们应给予他何种诊断？诊断依据及应进行的辅助检查？,讨论-2：,对于赵先生，我们应首选何种治疗策略,67,讨论-3：,治疗3个月后，
29、应如何评估赵先生的哮喘控制情况,68,王阿姨的自述： 我今年50岁，是退休工人，喜欢抽烟，每天10支，已经吸了30年了 近3年反复出现咳嗽、喘息，咳少量白粘痰。走路气短，休息后能稍为好一些。冬天症状更严重。几乎每日都有症状，吃了很多消炎止咳的药物没好转。,病例-2,69,讨论-4,门诊初诊： 体检：双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少量湿啰音。呼气音延长。 胸片：双肺纹理增重，上肺肺气肿征象。,70,我们对王阿姨给予何种诊断？诊断依据及进一步辅助检查？,讨论-5：,我们应帮助王阿姨制定何种治疗策略,71,哪些患者要考虑可能存在支气管哮喘？,问题6,72,问题7,支气管哮喘的本质是什么？为什么需要长期吸入糖皮质激素治疗？,问题8,哮喘治疗的药物分为几类？各自的代表药物是什麽？,问题9,慢性支气管炎就是慢性阻塞性肺疾病吗？为什么？,问题10,吸入治疗的优势是什麽？,畅享呼吸！,