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1、,糖尿病酮症酸中毒,DKA定义,DKA诱因,DKA临床表现及实验室检查,DKA治疗及护理,DKA鉴别诊断,DKA病理生理,主要内容,患者，张升云，女，83岁。因问语不答，发热4小时由家人于19:45急送我科，患者原有脑梗塞，糖尿病病史。PE：神志恍惚，精神萎靡，面色潮红，双瞳孔等大等圆约3mm，呼吸稍促，可闻及烂苹果味。P 110次/分，R 21次/分，BP 153/86mmHg，SPO2 98%，T：37.8C。立即予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，保持气道通畅。,病例介绍,19：46 测末梢血糖27.3mmol/L 19：48 留置针开放静脉通道， NS500ml+RI20IU/ivgtt
2、（医嘱两小时内输完） 19：50 医嘱予尿常规检查及抽血查血常规，电解质，血糖及酮体。,19:55 患者神志恍惚，双瞳孔等大等圆约3mm。PE: P 115次/分，R21次 /分,BP156/85mmHg,SPO2 98%.由护士护送头颅CT检查。 20:15 患者返回抢救室抢救。PE：P 108次/分，R 21次/ 分BP147/85mmHg，SPO298%,下病危通知，复测末梢血糖24mmol/L，予留置开通第二路静脉通道，NS500 mlivgtt。 20:45 PE： P 107次/分,R 21次/分，BP 146/82mmHg, SPO2 96%.由护士护送内分泌科住院治疗。,入院诊
3、断： 1、糖尿病酮症酸中毒 （DKA) 2、脑梗塞,CT报告：两侧基底节丛多发性腔隙性脑梗塞 血常规示：WBC:16.04x109/L 血糖报告示：25.6mmol/L 尿常规示：尿糖（4+），尿酮（3+） 电解质报告无异常 血酮体报告示阳性,问题1,糖尿病酮症酸中毒的定义是什么？,糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis DKA）：DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症。糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足,升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒。,定义,问题2,DKA的
4、诱发因素有哪些?,诱发因素,1、感染 2、过量摄入高糖、高脂饮食、酗酒 3、严重刺激引起应激状态 4、降糖药物剂量不足或中断 5、妊娠；分娩；创伤；麻醉; 手术 6、胰岛素抵抗 7、不合理应用对糖代谢有影响的药物等 注意：有时可无明显诱因！,胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。,返回,高血糖情况下 剧烈运动,严重疾病或 手术期间处理失当,饮食过量,忘记服药或 注射胰岛素,DKA 的病理生理变化,由于胰岛素严重不足，糖代谢紊乱迅速加剧，脂肪分解加速，产生大量酮体 血酮体升高称为
5、酮血症；尿酮体排出增多称为酮尿，统称酮症； 酮体为酸性物质，大量消耗体内储备碱，导致代谢性酸中毒；并可引起水、电解质严重紊乱，导致休克、意识障碍、心律失常、甚至死亡。,乙酰乙酸、 羟丁酸 丙酮,问题3,DKA有哪些临床表现？,临床表现,原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。 消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者腹痛，酷似急腹症。 呼吸系统症状：早期代谢性酸中毒刺激呼吸中枢，深快呼吸；当pH7.0，呼吸中枢抑制，表浅甚至呼吸停止。 神经系统症状：早期头痛头晕、萎靡倦怠，继而烦躁嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者10%。 脱水和休克症状：中、重度DKA脱水达体重的5%
6、，尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时，循环衰竭， 如血压降、心率快，危及生命。,问题4,DKA的血糖范围是多少？,1、血糖：一般在16.7mmol/L33.3mmol/L。 2、血酮、尿酮：血酮5mmol/L为高酮血症。尿酮阳性。 3、尿糖：强阳性。 4、电解质: 血钠：多320mOsm/L(毫渗透摩尔 )。 7、外周血象：Hb可增高；WBC在无感染的情况下可增高，提示血液浓缩。,辅助检查,鉴别诊断,要与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒、糖尿病病人合并脑血管意外等进行鉴别,病例,与糖尿病有关的急症鉴别,与其它酮症酸中毒鉴别,饥饿性酮症：热量摄入不足，体内脂肪大量
7、分解所造成。 酒精性酮症：大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治性呕吐时，此时尿酮体 (+) 。无糖尿病史，补液后症酸中毒易纠正。,DKA的分级有哪些？,问题5,DKA分级,轻度 仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症， co2cp20mmol/L 中度 有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸 中毒。co2cp15mmol/L 重度 酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中 毒昏迷。或虽无意识障碍co2cp10mmol/L,治疗目的： 1、降血糖，消酮体； 2、恢复组织对葡萄糖利用，抑制脂肪酸过 度释放； 3、纠正与电解质平衡失调，恢复受累器官 功能状态,DKA治疗,DKA的抢救措施是什么？,问题6,抢救
8、措施,1、补液，恢复细胞内、外液容量； 2、补充胰岛素； 3、补钾； 4、纠正酸中毒； 5、消除诱因，防治并发症。,补液总量约体重的10% 如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，头24小时总输液量40005000ml 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS,1、输液,2、DKA治疗-胰岛素,胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。 胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。 小剂量胰岛素界定范围： 1 10 u / h或 0.050.1u / kg h ，5 6 u / h为常用 有效剂量。 给药途径：持续静滴，目前首选。,小剂量Ins(0.1U/Kg/小时）静滴 血糖下降速度3.
9、96.1mmol/L/小时 治疗2小时后血糖无肯定下降（2.8mmol/L/h），Ins加量（翻倍） 尿酮消失后改为皮下Ins注射（如何过渡？） 血糖低于13.9mmol/L时，要给5GS或 5GNS RI，按RI 1u：2-4g糖的比例，将血糖控制在11mmol/L，直到尿酮体转阴。,2、胰岛素治疗,3补钾 补钾原则：1）治疗前低即补 2）治疗前正常： 尿量40ml/h，补；尿量40ml/h，不补 3）治疗前高于正常或尿量30ml/h ，不补 4）酮症酸中毒纠正后口服数日 4补碱 PH7.1或CO2CP10mmol/L,补碱用5NaHCO3。 当血PH7.2或C02CP13.5mmol/L时
10、停止补碱。,5积极治疗各种合并症,休克 肺水肿 心肌梗塞 肾衰竭 脑水肿,DKA治疗-监测,2小时监测一次血糖 监测尿糖和尿酮体 注意血电解质、血气变化 进行肝肾功能，心电图等相关检查,1、注意饮食 2、按时服药 3、注意休息 4、适当运动 5、重视感染,DKA治疗-预防,DKA的急诊处理是什么？,问题7,急 救 处 理,问题8,转运过程中的注意事项有哪些？,该患者转运过程中的注意事项,1、转运前要保证生命体征平稳。 2、保持呼吸道通畅。 3、必要时吸氧。 4、保持静脉通道通畅。 5、心要时心电监护。 6、途中严密监控患者的神志、呼吸、心率、 血压及周围循环等病情变化。,该患者主要护理问题,P
11、1 营养失调 高于机体需要量 目标： 患者血糖得到控制 措施： 1、制定个体性饮食方案 饮食原则宜清 淡,忌油腻，合理膳食，定时定量， 限制每日总热量 2、运动疗法 解释运动的重要性。 3、正确执行医嘱，按时按量注射胰岛素 评价： 患者血糖得到控制,P2 体温过高 与抵抗力下降，感染有关 目标：患者体温得到控制 措施：1、卧床休息，减少活动 2、降温：宜用物理降温 3、注意保暖 4、补充营养和水分； 5、做好口腔护理和皮肤护理； 6、严格执行无菌操作技术 评价： 患者住院后三天，体温恢复正常。,P3知识缺乏：缺乏DKA的预防和自我护理,目标：患者知道如何预防DKA 措施： 1、宣教疾病相关知识，增加对疾病的认识 2、掌握自我监测方法 3、提高自我护理能力 评价：在护士的正确指导下，患者知道如何预防 DKA,Thank you !,