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1、治疗心血管疾病药物的合理应用,以心脏和血管异常为主的循环系统疾病 心脏和血管疾病、肺循环疾病、脑血管疾病 危害人类健康、影响劳动力。,心血管病 (cartdiovascalar disease),暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,心脑血管事件是人类的“头号杀手”,2006年中国卫生事业发展情况统
2、计公报,恶性肿瘤,脑血管疾病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,内分泌代谢疾病,消化疾病,泌尿生殖系统疾病,神经系统疾病,精神障碍,死亡专率（1/10万）,心脑血管疾病：我国主要致死原因,2010中国心血管病报告： 心血管病造成的死亡时刻都在发生,心血管事件,心血管病的防治,预防 病因的治疗 解剖病变的治疗 病理生理治疗 康复治疗 遵照循证医学的原则及防治指南要求,心血管病的防治,心理和行为治疗 药物治疗 电治疗 介入治疗 外科治疗 遵照循证医学的原则及防治指南要求,心血管病药物分类,按临床用途分类：降压、调脂 按药理作用机制分类: ACEI、ARB、BB、CCB,心血管病药物治疗现状,国内心
3、血管疾病患者目前药物的使用情况与指南要求存在差距； 如何将循证医学证据与临床实践有机结合，让尽可能多的患者从中受益？,心血管病药物合理应用现状,调查五大洲17个国家,对城市社区和农村社区35-70岁人群共抽样10多万个家庭38万多人,调查资料完整153966人,冠心病或卒中病人共7519人(4.9%),调查已证明有效二级预防药物实际使用情况,根据世界银行分类分成: 高收入国家: 如 欧美 中上收入国家: 如 马来西亚,巴西,阿根廷 中下收入国家: 如中国,哥伦比亚 低收入国家: 如非洲津巴布韦,印度,Lancet online August 28,2011,二级预防有效药物使用情况(%),高收
4、入国 欧美,中上收入国 马来西亚,中下收入国 中国,低收入国 非洲, 印度,CHD(冠心病),抗血小板药 -阻滞剂 ACEI/ARB 降压药 他汀,Stroke(中风),抗血小板药 降压药 他汀,55.4 45.4 46.8 73.6 56.7,43.3 57.9 38.7,14.9 12.5 12.8 23.5 15.9,10.9 20.7 9.8,15.5 6.8 7.8 31.7 2.0,29.5 44.6 0.8,3.4 1.9 6.8 13.0 1.4,9.9 22.0 0,11.6 11.9 6.4 21.8 4.8,3.8 11.1 0.6,评:二级预防证明有效药物的使用在中等收
5、入和低收入国家 严重不足;中国仅略好于非洲和印度,不及马来西亚,Lancet online August 28,2011,意大利临床实践研究：门诊将ACS患者的强化他汀治疗减量或换药，显著增加CV风险,International Journal of Cardiology 2010 online,ACS(急性冠脉综合征) (N=1,321)，出院时给予强化阿托伐他汀治疗(80mg/d)，随访12个月,42.2%患者大剂量阿托伐他汀治疗在门诊被减量或换药 这些患者心血管严重不良事件*风险显著增加170% (p=0.004),*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发AMI (急性心肌梗死
6、)AMI和非致死性致残性卒中,BRIG(中国冠心病二级预防架桥工程)： 中国ACS患者出院后他汀治疗率迅速降低,安贞医院赵冬,主要内容,受体阻滞剂的临床应用 他汀药物的临床应用,受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪药理学和药物治疗学进展的里程碑。,诺贝尔奖委员会对1988年生理学/医学诺贝尔奖 得主James Black爵士的评价： “自200年前发现洋地黄以来， 受体阻滞剂是药物防治心脏疾病 最伟大的突破”,-阻滞剂最广泛应用的心血管药物,一、阻滞剂在冠心病中的应用, ,稳定性冠心病 NSTEACS(UA和NSTEMI) 急性STEMI 心肌梗死后二级预防 Ua 不稳定型心绞痛 nstemi
7、不稳定型心肌梗死,二、阻滞剂治疗高血压,1. 年轻者高血压 2. 合并冠心病心绞痛 3. 合并冠心病心肌梗塞 4. 合并慢性心功能不全 5. 合并快速性心律失常,6. 合并肥厚型心肌病 7. 发生主动脉夹层 8. 合并妊娠 9. 手术病人 10.糖尿病,三、 阻滞剂治疗慢性心力衰竭, ,从禁忌症变为最佳适应症之一 成为慢性心力衰竭的标准治疗之一,四、 阻滞剂治疗心律失常和预防猝死,五、阻滞剂用于围术期,非心脏手术围术期交感活性亢进是心血管 事件发生的重要因素 围术期应用阻滞剂可减少主要心血管事件 发生,Heart rate distribution and predictors of incr
8、eased heart rate among French hypertensive patients with stable coronary artery disease. Data from the LHYCORNE cohort Archives of Cardiovascular Disease (2009) 102, 541547,目前应用阻滞剂治疗心率达标比率很低,心绞痛患者的心率管理不足,前瞻性队列研究欧洲心脏病调查研究中3779名稳定型心绞痛患者,Postgrad Med J 2010;86:212-217,不同心率水平患者的比例,2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊
9、疗指南推荐 静息心率：55-60次/分 2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐 静息心率：50-60次/分 2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐 目标心率：50-60次/分 2011年ACCF-AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南推荐 静息心率：50-60次/分 推荐心率：50-60次/分 美国心脏病学会 (ACC) 美国心脏协会（AHA）,Anderson JL et al. JACC 2011；e215367,指南推荐冠心病患者的静息心率,心血管患者的心率控制,冠心病：50-60次/分 心力衰竭：55-60次/分 高血压：须考虑控制的起始
10、心率：75次/分 应达到的心率：60-70次/分,心衰治疗中阻滞剂制剂和剂量,起始剂量,目标剂量,酒石酸美托洛尔 琥珀酸美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛,6.25 mg, tid 12.5-25 mg/d 1.25 mg/d 3.125 mg, bid,50 mg, tid 200 mg/d 10 mg/d 25 mg, bid,慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95,心衰指南规定阻滞剂用药方法,清晨静息心率 5560 bpm，即为 阻滞剂达到目标剂量或,最大耐受量。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来 确定剂量, 阻滞剂应用需监测低血压、液体
11、潴留和心衰恶化、心动过,缓、房室阻滞及无力等不良反应,推荐应用高选择性 1阻滞剂,从小剂量开始，每24周剂量加倍 症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦 能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨 碍长期用药,阻滞剂不良反应,心血管系统：严重心动过速和房室传导阻滞，主要见于传导系统功能受损的患者；可能使严重外周血管疾病患者病情恶化。 代谢系统：糖、脂代谢异常；糖尿病患者使用非选择性阻滞剂后可掩盖低血糖的一些症状（如震颤、心动过速）。 呼吸系统：可导致危及生命的气道阻力增加，禁用与哮喘或支气管痉挛性COPD，对某些COPD患者而言，如果利大于弊，并非禁忌。 中枢神经系统：
12、包括疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦，以及压抑等。水溶性药物此类反应较为少见。 性功能障碍：可以出现或加重性功能障碍。 撤药综合征：长期治疗后突然停药发生高血压、心律失常和心绞痛恶化，与长期治疗中受体敏感性上调有关。如需要停用阻滞剂，应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，每23日剂量减半，停药前后的剂量至少给4天。,阻滞剂禁用或慎用,支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、严重心动过缓（50/min）、二度型以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）、HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、低心排出量状态如末梢循环灌注不良、血流动力学不稳定等。 合并无支气管痉挛的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可从阻滞剂
13、治疗中显著获益。糖尿病和间歇性跛行不是绝对禁忌症。 伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者，不推荐阻滞剂作为初始治疗药物；尤其应避免阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂的联合使用。,他汀药物的临床应用,AHA/ACC 指南 更新版 冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防:,在24小时内评估所有因急性心血管或冠脉事件而入院的病人禁食状态下的血脂状况。 按照下列推荐的步骤，在出院前对住院病人进行降脂药物治疗: 如果基线 LDL-C 100 mg/dl, 应启动降脂治疗。 (I,A) 如果基线LDL-C 是 70至100 mg/dl, 降低至LDL-C 50%,血脂异常危险分层,*危险因素包括:男性、吸
14、烟、低HDL、肥胖 *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,中国成人血脂异常防治指南,严格区分高危和极高危患者,高危患者LDL-C目标定为100mg/dl(2.6mmol/l) 极高危患者应严格控制适应症 极高危仅包括： 急性冠脉综合征病人 心血管疾病+ 2型糖尿病 极高危患者LDL-C目标为80mg/dl(2.1mmol/l) 中国成人血脂异常防治指南,我国降脂治疗目标水平,中华心血管杂志,目标值的特色,美国NCEP ATP指南建议：高危和极高危患者可选择的降脂目标是:LDLC70mg/dl (1.8mmol/L),？,结论：,LDL-C70 mg/dl:临床很难实现的目标 将高危患者目
15、标值定在: 100 mg/dl(2.6mmol/l)以下 仅极高危患者的目标值定在: 80 mg/dl(2.1mmol/l)以下 中国成人血脂异常防治指南,何时开始药物治疗？,急性冠脉综合征：住院早期即开始治疗 冠脉血管重建术后：住院早期即开始治疗 一级预防： * TLC 药物治疗 未达标, 则加强； * 治疗其它危险因素 随访； * 监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应 二级预防： * LDL-C120mg/dl 同时开始TLC和药物治疗 * 同时控制其它危险因素,常用调脂药物的种类,他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他：如普罗布考,如何选用合适的降脂药物,血脂异常情况
16、 总胆固醇异常 甘油三酯异常 低或高密度脂蛋白异常 病员肝肾功能状况 调脂药物疗效,调脂药物治疗的疗效比较,+：强效 +：中效 +：弱效 -：无效,赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志,他汀类药物简介,他汀类是一类具有共同药理作用，即对3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶具有抑制作用，故本品具有抑制体内胆固醇生物合成，达到对高胆固醇血症治疗。 本类药物发现于上世纪70年代。首先问世的为从青桔酶发酵液中提取美伐他汀（Mevastatin）后因对其致畸作用认识不一，未在临床广泛使用。,他汀类药物药动学基本特点,广泛
17、首过代谢，生物利用度低 基本上经胆道从粪便中排泄 主要通过P450酶系代谢 高蛋白结合率 药物相互作用广泛,他汀类药物体内处置比较（1）,他汀类药物体内处置比较（2）,他汀类药物药动学特点对临床应用影响,由于 P450 酶系（混合功能氧化酶系）是体内多类药物代谢途径。 而他汀类药物（他汀类）主要经此酶系代谢则发生不同类药物代谢的竞争作用，从而导致药物血浓度差异，产生潜在性各种药物相互作用及不同药理效应。 由于广泛首过作用，个体间吸收度有较大差异。,他汀类药物常见不良反应,胃肠道不适、皮疹、头痛 转氨酶升高：可高于正常值上限 3 倍，但停药后可恢复正常（肝病者慎用） 肌病、肌炎、横纹肌溶解、肾功
18、能衰竭，主要表现为： 肌痛、压痛、肌乏力，最多见于腓肠肌或背部，也可为全身性 CPK 升高 可伴有发热、恶心、呕吐 肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、肾功能衰竭,他汀治疗中尚待解决的问题,他汀“6原则”-疗效瓶颈 他汀剂量翻倍的安全性问题 目前调脂药物的联合应用尚不广泛,他汀类对LDL-C的大部分疗效 主要在于初始剂量,上图显示初始剂量及每次剂量倍增后LDL-C从基线（mg/dL）下降的总平均值。柱图方下的数字表示每次剂量倍增的平均LDL-C下降。 在多中心、随机、双盲、活性对照、24周、强制逐渐加量的研究（n=788）中，观察治疗后LDL-C从未治疗的基线下降的平均百分比。,他汀类剂量加倍， LDL
19、-C降低仅增加6%,摘自Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C57C.,他汀剂量翻倍: 最大剂量发生潜在副作用,*此非比较性研究，为各产品说明书报告的副作用发生率 .,20,40,80,10,20,40,80,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,肝酶升高 (病人%),80,40,1.7 ,4 ,2.3 ,20,他汀剂量 (mg),阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,TNT研究的安全性结果,高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件的发生率也明显
20、增加 。,p0.001,1.2%,8.1%,0.2%,5.8%,0%,3%,6%,9%,80mg阿托伐他汀,10mg阿托伐他汀,p0.001,肝转氨酶升高,不良事件,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,应用他汀类药物时伴随肌肉症状的危险因素的观察性研究,肌肉症状的定义,他汀与肌肉不良反应,肌肉症状的临床的特点,他汀类降脂药物应用-积极谨慎,强调对高危和极高危人群的强化降脂 同时关注影响用药安全性的因素 关注伴发疾病和合并用药 尽量采用在临床试验中已经证实的药物，及其安全、有效的剂量,降脂药物使用期间的安全性监测,依据病
21、人临床状况选择起始剂量，首次用药48周复查安全性指标（AST/ALT和CK）和血脂。以后每36个月再复查上述指标; 如果能达到要求，改为每612月复查一次。 如AST/ALT超过正常上限3倍，应暂停给药。 在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过正常上限5倍应停药。 用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。,小结：心血管病药物合理应用注意点,药物治疗的同时注意非药物治疗 掌握药物的适应症、禁忌症 掌握药物的治疗时机、疗程 达到最佳剂量-靶剂量 严格遵循指南要求=缩短临床实践与指南差距,Thank You,