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1、腰背触发点 肌筋膜疼痛和功能失调 Trigger Points ( Myofascial Pain and Dysfunction),黄强民 MD. PhD. 教授 上海体育学院运动医学康复中心,Trigger Points,临床特点 诊断 治疗方法 各论,定义 历史沿革 病因学 病理生理学,肌筋膜疼痛症候群 Myofascial Pain Syndrome (MPS),疼痛门诊最常见的疼痛种类 最容易被误解的疾病之一 病名易被误用 病因、病生理学、流行病学有多种说法 诊断及治疗方法无共识,肌筋膜触发点 疼痛的定义 （Definition of MTrP）,Pressure Algometer
2、,Fischer dolorimeter,肌筋膜触发点疼痛定义（Definition of MTrP）,肌筋膜触发点（trigger point）是骨骼肌肌肉能够激惹疼痛的某一特定位置，这个位置通常可以摸到一个疼痛结节和绷紧肌纤维痉挛带，触压时有疼痛加重和局部肌肉颤搐以及可能引起的远处牵涉痛；常有交感现象、易疲劳、睡眠障碍、等一系列以疼痛为主的症候群。 （ A highly localized and hyperirritable spot in a palpable taut band of skeletal muscle fibers）,名词,肌肉激痛点 肌肉激发点 肌筋膜触发点 扳机点,
3、肌筋膜疼痛综合症 肌筋膜疼痛症候群,Myofacial trigger points Myofacial pain syndrom MPS,触发点VS扳机点,触发点 “trigger points”：触压是力学刺激后产生了是一个能量转换关系，触压疼痛是力学刺激向疼痛电信号的转换，因此属于电子学含义。 扳机点：扳机是指用一个起始机械力引发另一机械力来完成任务，属于动力学含义。 疼痛与神经学有关，理论上涉及到生物电学，因此“pain of trigger points” 应以触发点疼痛或激痛点为名词，比较合适的。,纤维组织炎、肌炎（Fibrositis or Myositis）,纤维肌痛 （ Fi
4、bromyalgia）,肌筋膜炎、肌束膜炎（Myofascitis Myofibrositis）,肌风湿病 （Muscular Rheumatism）,骨髓病、脊神经根炎（Myelosis Radiculitis）,肌筋膜疼痛症候群 Myofascial Pain Syndrome (MPS),肌筋膜触发点疼痛的特点 Myofascial Trigger Point (MTrP),确认的痛感 (Recognized Pain)和绷紧的肌帶 (Taut band)。,压痛点 (Tender spot)。,牵涉痛 （Referred Pain)。,局部抽搐反应 (Local Twitch Resp
5、onse)。,MRI和B超显示肌肉影像增强和增厚（Image reinforcement and thickness）。肌电图可见受累肌的自发电位。,中国的骨科、伤科、康复科和运动医学科临床门诊中所遇到的难治性的非器质性疼痛大多数都属于此类触发点疼痛或肌筋膜痛性综合症。而且是许多骨科疾病和伤科疾病的并发症,肌筋膜触发点疼痛 Myofascial Trigger Point (MTrP),历史沿革 (History and development),历史沿革(2),Janet Travell MD（1901-1997） 风湿科医师 + 临床药理学家,历史沿革（History ),David Si
6、mons MD（1922） 电生理学家，康复医师,历史沿革(History),1984 Hong Human research; Animal model,触发点的病因学 （Etiology of MTrPs ）,病因学 （Etiology of MTrPs ）,肌筋膜触发点疼痛通常是 由某些关联因素引起神经骨骼肌肉生理失調 ；也可因某些 維持因子 (Perpetuating factors)相联系，而变得难愈治疗或越来越严重。 （MTrPs are usually caused by or associated with other neuromusculoskeletal disorder
7、s, and can be perpetuated or aggravated by some medical conditions）。,引起肌筋膜触发点的因素： 1、结构性的致病因素 运动系统的各种、各部位的急慢性、直接和间接创伤和损伤； 运动系统结构性改变，如退行性病变，畸型（先天和后天）； 长期的不良姿势改变了机体运动系统生理性和生物力学的平衡； 工作和运动中保护措施不良和工作动作不当，造成骨骼肌正常张力状态改变； 骨骼系统因各种原因造成的排序和位置改变，以至于骨骼肌的异常张力，等。 2、非结构性不变的致病因素 由于神经学功能损伤的医学因素包括了维生素B12、其它维生素不足的状态、铁不足
8、、甲状腺激素不足、慢性感染，如Lyme病，和妇女的复发性白色念珠菌感染。,引起和持续性肌筋膜触发点原因,创伤 大的创伤和反复性的微小创伤。大的创伤，引起急性肌筋膜触发点；急性触发点如果得不到良好和及时的治疗，就会转为慢性肌筋膜触发点。许多运动员的微小或微细的肌肉内或肌纤维的损伤；这种损伤是一种在肌肉内部的非常小的创伤，但是这种细小的创伤处于反复的、慢性的、超载的、过用的和积累性损伤后；显现出运动员易疲劳，运动时疼痛，逐渐发展肌束多处的肌筋膜触发点。,中枢神经系统和生物力学因素 常见姿势和平衡以及工作环境、劳动保护差的情况。造成TrPs的形成和维持。TrPs的长期破坏性信号最终会使中枢神经系统致
9、敏，这个过程会加速异常冲动产生位置的形成和相关的假突触和相邻的自主神经的交联，发生生交叉激发或窜绕现象。CNS视为TrPs的一个集成器，致敏的脊髓后角变成“神经功能性聚焦镜”，将其它的伤害性信号汇聚在相同脊髓节段，包括其它的体细胞和内脏的功能失调。,退行性变最常见于老年人，随着年龄的增大，各器官的逐渐产生退行性改变；对那些不爱运动的人群，运动系统的退变更明显。,情感心理应激 所引起的是焦虑症、通常可以增加交感的输出，并且造成睡眠困难，然而还可以导致肌肉张力的增高、易疲劳和降低肌筋膜触发点的疼痛阈值17，然后加重肌筋膜触发点的疼痛。,内分泌和代谢缺陷： 甲状腺素低下、甲状腺机能减退与慢性疾病和病
10、危的关系 、逆转T3的角色、生长激素缺陷,营养缺乏症：,维他命B12缺乏是最常见原因，内源性合成减低，1520的65岁以上年纪多见。而维他命B12减少吸收和代谢活动变异发生导致B12的体内缺乏。叶酸可以帮助纠正B12缺乏的贫血，但无法纠正神经肌肉发生的问题； 当肌肉的铁蛋白被耗尽到15ng/ml，就会发生铁的缺乏。女性在1249岁时铁的缺乏占916。铁丧失的第一阶段是以耗尽肌肉、肝脏和骨髓的铁为主缺铁所表现的主要症状是慢性疲倦、怕冷。,维他命D缺陷也可以引起肌骨骼系统的疼痛、2型肌纤维丧失、和近端肌肉的萎缩。,基因缺陷和突变,慢性感染,慢性感染，许多慢性病毒和寄生虫的感染可以引起持续性肌筋膜触
11、发点。,其它因素 对系统红斑狼疮（SLE），结缔组织疾病和纤维性肌痛病人的研究显示，接近10的高加索人种患FMS，比一般人群高出23倍。这种流行在非洲美国人和西班牙语人群中却非常低，只有总流行的5。这里比所报道的要稍微高一点（在其它的研究中是24）。,需要对可能引起慢性MFP和FMS的实验室检查项目,隐性及 活动性肌筋膜触发点之差別 (The difference between Latent and Active MTrPs),病理解剖和病理生理 Pathanatomy and Pathophysiology,何为肌筋膜？,肌筋膜疼痛触发点是肌筋膜上的疾病吗？,(Hong & Torigoe
12、: J Musculoske Pain 2(2):17-43, 1994),紐西蘭種大白兔,反应(紧绷)肌帶 Responsive Band,股二头肌 Biceps Femoris,触痛點 MTrS,EMG,RECORDING,触发点研究的动物实验模型,触发点EMG研究,C,D,在肌筋膜触发点內敏感小点附近 可记录到 自发性电位,病理生理（1）,肌肉的慢性损伤 遗传因素，免疫,静息下 乙酰胆碱浓度,肌细胞后连接 持续去极化,运动终板处 收缩性结节,形成,慢性持续肌节缩短 局部能量的消耗增加 局部血循环的减少,神经血管反应物质,局部缺血和低氧,刺激释放,传入神经,触发点疼痛,引起,致敏,刺激,神
13、经血管反应物质,释放,能量危机 （Energy Crises),病理生理（2）,病理生理（4）,神经血管反应物质的释放是引起局部交感症状主要原因，这些症状表现为：皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感、血流改变、异常出汗、反应性充血和烧灼感、皮肤划痕症等。,病理生理（3）,长期短缩肌节 触发点疼痛,骨骼肌周围筋膜 的挛缩和增厚变硬,产生,肌肉牵张治疗,防碍,致敏,伤害性感受器,传入神经将疼痛信号,传入,脊髓,中枢疼痛信号,邻近的 脊髓节段,扩散,牵涉痛,引起,神经元的兴奋性 和神经元受体池,长期的中枢 疼痛致敏,增高,扩大,顽固性牵涉痛,生物力学失衡,正常力学失衡,拮抗肌疲劳损伤,继发性 触发点,加
14、重,脊柱退行性变,椎间盘脱出 椎体间不稳定,脊柱稳定肌 功能异常,肌筋膜触发点,肌内张力矛盾改变,加重或引起,肌肉内本体传入冲突,矛盾运动控制,产生,加重,脊髓机制,脊髓内存在“触发点通路”，,MTrP Circuit 肌疼痛触发点的神经连接,刺激強度: 1. 痛 (Pain) 2. 牵涉痛 (ReP) 3. 局部抽搐反应 (LTR) 4. 自主神经反应 (ANS),诊断 Diagnosis,诊断（1）,首先要排除疼痛的主要部位是否有器质性和其他的结构性病变: 肌骨骼系统疾病、神经疾病、内脏疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。,肌筋膜触发点的诊断标准尚未定论。临床上对肌筋膜触发点疼痛的诊断常
15、参考以下依据： 病史：突然发作的肌肉过用或跟随肌肉过用发作的一个短暂时期后的疼痛；反复和慢性过用受累肌肉而引起的肌痛；不明原因的肌痛。 肌肉疼痛点处可触及紧张带或收缩性结节。 每个肌的痛点（触发点）伴有它特征性的牵涉痛。深压可引发牵涉痛。不同的肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。 快速触压和针刺触发点可引发局部抽搐反应。 受累肌肉的运动和牵张范围受限和肌力稍变弱。 静息状态下，肌电图(EMG)上可录到触发点处的自发性电位。 睡眠不足时加重，或易疲倦和睡眠异常（失眠、易醒）。,诊断参考依据,为什么针刺会局部收缩？,诊断（4）,超声波、 EMG和MRI,怎样触诊
16、张力带？,肌带 颤搐,治疗 Therapy,对受累肌肉或肌群牵张。 破坏触发点。 扎断挛缩肌筋膜。 触发点治疗根本原则是对受累肌的牵张。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼。,治疗原则 （Principle of therapy),肌疗法。 肌肉牵张加冷喷雾疗法。 针刺破坏触发点牵张法。 小针刀牵张法。 肉毒素牵张法 牵张加物理疗法：如超声波法。,常用治疗方法 Common therapies,肌肉牵张加冷喷雾法神经镇痛机理,两次喷射后不同层次的温度变化,怎样喷雾？,怎 样 用 针 ？,封闭用药,封闭用药常用的是0.5%Proca
17、ine和1%Lidocaine，合用或不合用可的松类药。0.5%Procaine可以还扩张注射局部的血管, 帮助带走致痛因子, 同时促进损伤处的修复。本文作者常首次用1%Lidocaine加可的松类药，710天后单用0.5%Procaine，依此类推。每次每点一般用量是2-4毫升或更少。,辅助疗法 （Assistant therapies),多种维生素的补充：因为触发点疼痛的一个重要发病原因是多种维生素缺乏症，所以在用这些方法治疗的同时时需要给予多种维生素。 改善微循环的药物和改善免疫状况。 在用下法对病人进行治疗时，要事先用手法纠正软组织在关节间和周围的嵌压现象（如果有）。,治疗方法（7）
18、肌肉牵张法 Muscle stretching,竖脊肌牵张法：竖脊肌和多裂肌牵张法：直腿，向前屈腰，反复向下用指尖够摸足尖。单腿直腿站立，并将另一腿放于6080cm高的平台上，腰向前屈，并用对侧手反复够摸对侧足尖。两腿分开站立，腰屈斜向前下45，并用对侧手反复够摸另一侧足尖。 斜方肌牵张法：两腿分开站立，单手叉腰，腰部向叉腰侧侧屈，另一手于头上方向叉腰侧挥；反之向另一侧。 髂腰肌牵张法：患者平卧于床，腰部搭在床边，双腿伸直落在床下似腰部反张。,臀大肌牵张法：平卧，单腿屈膝屈髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵拉。也可以高坐位，做上述动作。 臀中，小肌牵张法：单腿直腿站立，将站立侧手抓住患侧
19、踝部向上拉到站腿膝上，患侧手向下压患侧膝部。 梨状肌牵张法：平卧，单腿屈膝屈髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵拉。也可以高坐位，做上述动作。 多裂肌牵张法：平卧，单腿屈膝屈髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵拉。也可以高坐位，做上述动作。,肌膜疼痛基本治疗原则 BASIC PRINCIPLE of MYOFASCIAL PAIN THERAPY,1). 找出並治疗引起活动性肌疼痛触发点的病因 To treat Underlying Etiological Lesion. 2).控制疼痛 To provide Pain Control (inactivation of MTrPs).
20、3). 去除持续因子 To correct Perpetuating Factors. 4).病人教育 To perform Patient Education. 5).自我疗法 To demonstrate Home Program.,找出並治疗引起活动性肌疼痛触发点的病因 Identification of Underlying Pathological Lesion:,活动触发点 Active MTrP,潜在触发点 Latent MTrP,什么原因使触发点活化？ Central sensitization 2nd to: Soft tissue lesions, Neurogenic l
21、esions, Endocrine disorders (Fibromyalgia), Other factors,抑制 活性肌疼痛触发点 Inactivation of MTrPs General Consideration - 1: 保守治疗还是侵入性治疗,Conservative VS Aggressive Treatment:,保守疗法：物理疗法 Conservative Treatment: physical medicine Any MTrPs with pain or discomfort. 针刺疗法 MTrP Injection: Poor response to conser
22、vative therapy Deeply seated MTrPs, Chronic recurrent MTrPs, Very active MTrPs, etc.,抑制 活性肌筋膜触发点的常用疗法 Commonly Applied Techniques to inactivate (immediately release) MTrPs:,1.物理疗法 Physical Therapy 2.整脊 Chiropractic Therapy 3.針灸治疗 Acupuncture 4.针刺疗法 Myofascial Trigger Point Injection 5. SET技术 Sling E
23、xercise Therapy 6. 其它疗法 Others.,干针和针灸 Dry Needling and Acupuncture,1). 基础原理 Basic Principle: a. 脊髓机制 Spinal Cord Mechanism -Effect of dry needling: LTRs = 得气 b. 内源性镇痛系统 Endogenous opioid system: Neurotransmitters: 5HT, etc. c. 其它 Others. Acupuncture point Vs Trigger Point.,2）临床应用 Clinical Applicatio
24、n: 干针局部颤搐 Dry Needling Local twitch responses. b.传统针灸得气 Traditional acupuncture -Deqi.,湿针基础原理 BASIC PRINCIPLES OF Wet needling,适应症： 保守治疗无效、发病原因解除后触发点仍存、 疼痛位置固定、发现关键和源发触发点 Before considering MTrP injection: 1. Previous conservative treatment. 2. Previous treatment for etiological lesions. 3. Pain rec
25、ognition. 4. Key Trigger Points,活动触发点的临床表达及认证 Identification of Etiological Lesions based on Clinical Presentation of Active MTrP,Recommended Needle for MTrP Injection,An 11/2 - inch needle is usually long enough for most of thick or deep muscles if the muscle is compressed with fingers during injec
26、tion.,Syringe for MTrP Injection,5-cc or 10-cc syringe It can be held most comfortably.,Frequency and Total Number of Repeated Injections - for Fibromyalgia patients. *No fixed rule - case by case*,临床特点 Clinical characteristics,临床特点（1）,一个骨骼肌触发点疼痛可以引起远处牵涉疼痛（与神经根痛无关）。 每一块肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发
27、牵涉痛区域。,股四头肌（Quadriceps femoris),股中间肌 Vastus intermedius m.,股直肌 Rectus femoris m.,股内侧肌 Vastus medialis m.,股外侧肌 Vastus lateralis m.,一个原发性的疼痛点可触发另一个邻近疼痛点（继发性触发点）。 第二个疼痛点又可触发更远处的疼痛点，而造成疼痛的远距离牵涉痛。 邻近触发点间相互有联系。,临床特点（2）,临床特点（3）,潜在的触发点处于休眠状态，仅有压痛和引起受累的肌肉无力和关节运动受限。 活动的触发点伴有牵涉痛；直接刺激引起触发点的疼痛和牵涉痛，各个触发点引起的临床症侯群都
28、有各自的特征。 可造成失眠和精神焦虑。,临床特点（4）,有时病人可以指出源发疼痛点，并告知其牵涉痛的位置。 有时只有靠医生的检查来做出诊断；特别在有头部，手臂和腿部的牵涉性疼痛。 牵涉痛掩盖了其它触发点。,触发点的功能单位扩散 肌筋膜触发点疼痛可以通过所涉及的功能单位进行扩散，或者通过在一起共同协同工作的主动肌、拮抗肌和协调肌的肌肉内扩散。受累肌的MTrP可以使肌肉变弱，同时限制了运动的范围。为了弥补这种缺陷和补偿功能，运动控制只有将负载加到一个功能单位内其它肌肉上，久而久之使另一块肌肉也受累。例如，如果上部斜方肌因为肌筋膜触发点受到损伤，那么提肩胛肌就会超负荷以控制肩胛骨的运动，颈后肌，像头
29、半脊肌、等，也会被增加负荷以使颈部后伸或颈部伸直，造成在X片中颈脊柱生理曲线变直的影像。随后，如果原始肌筋膜触发点疼痛得不到控制，一个功能单位内麻烦和功能失调将进一步向另一个相交的功能单位扩散。此时，由于肩胛骨被提肩胛肌向上牵拉，会引起其它肩袖肌和菱形肌负荷加重，会造成肩胛骨向背侧弓出。 肌筋膜触发点疼痛还同样能够造成围绕脊柱周围轴向的功能失调；如：腰大肌或者腰方肌的肌筋膜触发点可以造成骨盆倾斜，看起来就像是双腿不等长，而引起生理性的脊柱侧弯。肩部倾斜的发生可以造成胸部和颈部脊柱的生理曲度改变，使致肩部和颈部的肌肉必须将头部拉平才能使眼睛处于同一水平位。如果将脊柱向后拉致中线，造成慢性脊柱周围
30、肌肉收缩，以致引起肌肉产生肌筋膜触发点和造成骨骼肌的疼痛，以及局部运动系统的力学失调。然后，局部或区域性的肌筋膜触发点疼痛和运动系统功能失调就会逐渐地扩散到整个机体，变成大范围的肌筋膜触发点的疼痛综合征,触发点的临床分类,原发性 继发性 急性 慢性,腰、腹、下背和臀部肌肉 Muscles of waist, Abdomen，lower back and buttock,竖脊肌和多裂肌常见触发点位置和各点多发的特定牵涉痛范围。叉为触发点位置，点为牵涉痛的范围，密集点示疼痛较重的部位。,Iliopsoas,Gluteus Maximus,Gluteus Medius,Gluteus Minimus
31、,Piriformis,下肢肌 Muscles of lower extremities,股薄肌,缝匠肌（sartorius）,耻骨肌(pectinus),肛门括约肌、提肛肌和闭孔内肌,内收长和短肌 Adductor Longus Adductor Brevis,内收大肌 Adductor Magnus,阔筋膜张肌 Tensor latae,腓侧付韧带,股四头肌（Quadriceps femoris),股中间肌 Vastus intermedius m.,股直肌 Rectus femoris m.,股内侧肌 Vastus medialis m.,股外侧肌 Vastus lateralis m.
32、,腘绳肌 Hamstrings,跖肌 Plantaris,腘肌 Poplilieus,腓肠肌 Gastrocnemius,比目鱼肌 Soleus,胫骨前肌 Tibialis anterior m.,腓骨长和短肌 Peroneus longus and brevis m.,胫骨后肌 Tibialis posterior m.,浅本质肌和趾小收肌 Surface intrinsic m. & mini digitorum abductor,母屈短肌和母展肌肌,庶方肌 Quadratus plantar,黄强民 邹军 沈志祥。牵涉膝关节周围疼痛的下肢肌筋膜触发点疼痛的治疗和分析 中国运动医学杂志 已
33、接收发表 黄强民，王俊，王建龙等. 利用触发点疼痛原理治疗肱骨外上髁炎35例. 中国临床康复，2005；9（38）：3465。(EB 荷兰医学文摘收录)。 张雄文 黄强民，王建龙等. 肩周筋膜炎的触发点针刺效应. 中国临床康复, 2005， 9（30）：162163. 黄强民 张雄文 王俊等. 腰臀肌筋膜触发点疼痛和其下肢牵涉痛的诊断与治疗. 中国康复医学杂志, 2005,20(3):193-195. 张雄文 黄强民. 湿针刺治疗斜方肌触发点疼痛. 中华物理医学与康复杂志, 2005, 27(4):247-248. 王俊 黄强民 龙启顺. 应用腰方肌筋膜触发点疼痛理论综合治疗腰腿痛：68例分析
34、。中国临床康复，2004，8（35）：79047905. 黄强民 张雄文 王俊. 大小园肌触发点疼痛的诊断与治疗附35例报道. 颈腰痛,2004，25(6):435-436. 黄强民 肌筋膜触发点疼痛或肌筋膜痛性综合症. 颈腰痛,2004,25(5):360-362. 黄强民 敖丽娟 刘燕. 肌筋膜触发点疼痛特征的要点分析. 中国临床康复, 2004，8（23）：48224824. 王俊 黄强民 王淑华. 夹肌筋膜触发点疼痛的临床探讨25例病例报道. 颈腰痛, 2004，25(4)：251254. 黄强民 张雄文 赵永敏等. 颈肌筋膜触发点疼痛和头部牵涉痛的诊断与治疗. 中国康复医学杂志, 2004, 19（5）:363365.,Thank you for attention!, 02151253238 13761915316,