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1、心脏病的外科治疗,体外循环,体外循环的概念 体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或从右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，再由血泵输回体内动脉。,体外循环的作用,通过体外循环，血液可不经过心肺进行气体和血液交换，再人工心肺机转流下，可阻断心脏血流，切开心脏，进行手术。,人工心肺机和配件,人工心肺机有以下主要部件： （1）血泵（人工心）是体外循环的动力部分，可将动脉化的血液输入至机体内，向前呈单向流动，称之为动脉泵。亦有用它将静脉血吸出，称之为静脉泵，还有左心吸引泵冠状动脉灌注泵等。血泵是代替心排血功能的部件，通过它可将氧合器内的氧合血输入体内动脉进行循环，可通过控制转速来控制
2、转流量。,2，氧合器，将从上下腔静脉或右心房引出的静脉血，通过氧合器进行氧合，并排除二氧化碳，代替肺的功能，鼓泡氧合器，膜型氧合器。,（3）变温器 用于降低或升高血液的温度，低温可降低代谢，并可减少转流量及左心引流量。 （4）滤器，过滤血液中的血小板和纤维素。,（五）体外循环后的生理变化：,1代谢变化：以代谢性酸中毒较为常见，与组织灌注不足有关，过度换气则可引起呼吸性碱中毒； 2电解质失衡：低钾是最常见的表现。 3血液变化：明显的是红细胞破坏，游离血红蛋白增高，溶酶激活，纤维蛋白原及血小板减少等。 4肾、肺功能的减退。,（四）体外循环的施行,常规手术步骤，预充液 多采用晶体交替混合液，预充量以
3、转流后红细胞压积成人大于15%,小儿大于20%。预充液目的，降低血液粘稠度，增进组织灌注，改善血液循环，减少红细胞磨损破坏等。,先天性心脏病概念及分类,先心病是胎儿时期心脏血管发育异常而致的畸形，是小儿最常见的心脏病。发病率为68/1000。 左向右分流型(潜在青紫型) 如室间隔缺损、动脉导管未闭和房间隔缺损等 右向左分流型(青紫型) 此型常见有法洛四联症和大动脉转位等 无分流型(无青紫型) 如肺动脉狭窄和主动脉缩窄等,先天性心脏病因,在胎儿心脏发育阶段，若有任何因素影响了心脏胚胎发育，使心脏某一部分发育停顿或异常，即可造成先天畸形 这类有关因素很多，大致可分为内在和外来的两类，以后者为多见,
4、内在因素主要与遗传有关，特别是染色体畸变。 近年来的研究已经证明 由单基因或染色体异常引起心血管畸形占15% 21-三体综合征40%合并心血管畸形，以房室间隔缺损最多见 另外，第13、15、18和22号染色体上也有与形成心血管畸形有关的基因,先天性心脏病病因,外来因素 较重要的为宫内感染，如风疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等 孕母缺乏叶酸 与大剂量放射线接触 受药物影响(抗癌药、甲糖宁等) 孕母患有代谢性疾病(糖尿病、高钙血症等)或能造成宫内缺氧的慢性病等 总之，先天性心血管畸形可能是胎儿周围环境因素与遗传因素相互作用所致,病因和预防,先天性心脏病的主要症状,症状：心脏病较轻者可
5、无症状。典型症状包括1易患感冒肺炎、心衰；2喂养困难、发育迟缓、多汗、消瘦、乏力。3活动能力受限，蹲踞。 体征：1心前区隆起。2震颤。3心脏增大。4心脏杂音。5青紫，杵状指(趾) 。,先天性心脏病的主要检查方法,心脏彩超 X-rar检查 心导管检查,室缺的分型,1膜周部缺损 2动脉干下漏斗部缺损 3肌部缺损三型,1膜周部室缺（Perimenbrinous）缺损位于膜部室间隔；此型又分为三个亚型，所有这类缺损都与三尖瓣为邻，而且缺损下缘都接近传导组织，手术治疗中要特别注意。分为： （1）膜周漏斗部缺损 （2）膜周入口部缺损 （3）膜周小梁部缺损,2动脉干下漏斗部缺损 此型缺损都位于右室漏斗部。分
6、为： （1）干下型缺损或肺动脉下型缺损；肺动脉瓣环构成术前的上缘，因此上缘无肌肉组织因为缺损位置较高，通过缺损可见主动脉瓣叶。此型离传导束较远； （2）嵴内型动脉干漏斗部缺损，此型缺损将肺动脉瓣及三尖瓣隔叶之间的肌性组织隔开，内乳头肌位于缺损的下缘，离传导束也较远。,3肌型： 缺损四周都是肌肉组织，位于室间隔较低的部位，相当与室间隔的光滑部或小梁部，临床上要注意的是肌部缺损有单发或多发，常与其他类型的室缺并存，传导束可能与缺损的上缘有关。,室间隔缺损,（一）分类：,房间隔缺损分为原发孔型缺损和继发孔型缺损两类。 1 原发孔型缺损 临床上较为少见，这类缺损一般位于冠状窦的前下方缺损的下缘为二尖瓣
7、环或靠近二尖瓣环，多半有二尖瓣大瓣缺损，成为部分性房室共同通道。,2 继发孔型缺损 临床上较为多见，这类房间隔缺损的解剖特点为缺损位于冠状窦的右上方，根据缺损部位不同此型房间隔缺损有分为四型： （1）中央型； （2）上腔型； （3）下腔型； （4）混合型。,1中央型: 多在卵圆窝处，四周为卵圆窝边缘，有时卵圆窝处有多处小缺损，形成筛状膜称为Chiari网状结构，又称为筛状房间隔缺损； 2上腔型：缺损位于房间隔上部，接近上腔静脉口有时伴有肺静脉畸形连接，手术中要特别注意；,3下腔型：此型为房间隔下缘缺损，缺损下缘临近下腔静脉口；此型在手术中要特别注意下腔静脉瓣特别发育者，不能将其误认为是房缺的一
8、部分而将之修补封闭。 4混合型：一般为较大的房缺。,房间隔缺损,动脉导管未闭 临床表现,1.病史表现 易感冒或呼吸道感染，发育不良。因血液分流至肺淤血，分流量大者可出现左心衰竭；分流量少者，可终生无症状。,病理分型,动脉导管多在出生后2岁内闭合。未闭的动脉导管依其长、短、粗、细及外形分为： 1管型：两端等粗； 2漏斗型：主动脉端粗大； 3窗型:导管极短； 4瘤型：导管呈瘤状。,2.心脏体检 典型的动脉导管未闭的心脏杂音为：胸骨左缘第二肋间粗糙的连续性机器样杂音，并向左锁骨下凹或颈部传导，局部可扪及震颤。肺动脉压力明显增高的患者仅可闻及收缩期杂音，并可闻及肺动脉瓣第二音亢进。有时因分流量大，在心
9、尖部可闻柔和的舒张期杂音。周围血管征有脉压增大，可闻水冲脉、枪击音等体征。,治疗,1适应症 凡经确诊的病例，除有禁忌症外均应手术治疗。手术年龄以25岁为佳。动脉导管未闭手术死亡率0.51%。婴幼儿动脉导管未闭合并重度肺动脉高压、临床有难以控制的心力衰竭或心内膜炎者也应及早考虑手术治疗。,2.禁忌症： (1)严重肺动脉高压以右向左分流为主者； (2)体质虚弱，身体其他器官有严重疾病者； (3)合并有其他的先心病并且未闭的动脉导管有代偿功能的，也不能在根治术前先行动脉导管未闭术。,动脉导管未闭,法洛四联症,紫绀,杵状指,先天性心脏病的治疗,治疗方法 手术和介入 治疗时机 学龄前 手术指征 1有症状
10、 2检查心脏增大 3大缺损,动脉导管未闭结扎,房间隔缺损,手术图片：继发孔房缺分型,中央（卵圆孔）型ASD,中央（卵圆孔）型ASD,中央（卵圆孔）筛孔型ASD,室间隔缺损,法洛四联症修补室缺,法洛四联症加宽流出道,瓣膜性心脏病,一、二尖瓣狭窄 二、二尖瓣关闭不全 三、主动脉瓣狭窄 四、主动脉瓣关闭不全 病因：风湿热、畸形、营养障碍、退行性改变,主要症状,乏力心慌 胸闷气喘 咳嗽咯血 肝大腹水 下肢水肿 心脏杂音 心律失常 心绞痛和晕厥,手术治疗指征和方法,指征 心功能2级以上 中重度狭窄或关闭不全 药物治疗效果差 有较明显合并症 方法 瓣膜置换和成形,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄,瓣膜置换,瓣膜成形,冠心病的外科治疗,手术指征 药物不能控制的心绞痛 主要冠脉病变三支病变、左主干病变 严重并发症 支架术后再狭窄 手术方法 冠状动脉搭桥术,冠状动脉狭窄,乳内动脉桥,大隐静脉桥,Thank you,