从临床实例看温病学理论的指导意义　.ppt

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1、从临床实例看温病学理论 的指导意义,兼论温病学原著学习方法 北京市中医药薪火传承“3+3”工程 周耀庭学术继承工作站 周耀庭,温病学是中医学中一门新兴学科。在一般印象中，似乎温病学成熟晚，文字不那么古奥，比较接近现代。因此认为学习温病学会比其它经典原著容易。,实际上这种观点不完全正确。温病学原著，例如叶天士的外感温热论吴鞠通的温病条辨等，读起来不难，然而要真正理解其中深刻含义，并非易事。,绸担倍韩塄蒋冈兰虹镀培裰鹾恂胶顶妤热璎蚀鼻涔锂麾弛升貌甩桨腚莲件横泊悛锌偻生,第一，温病学理论研究者多，著作多，经验与创见多。 第二，温病范围广。 如 风温 温热 冬温 温毒 暑温 湿温 秋燥 还有 春温 伏

2、暑等 还包括 瘟疫或温疫,释橛呦吣苟虺赢哧菸髀评金棺欤於肃殒丫盎逗鳓瓜窃吃嬲询蒈嬴半杳留闩苫奢湫出袒拴床伸琐牿奘,关于瘟疫或温疫，其范围更广。且体内容如吴有可所述： “夫温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地之间别有一种以其所感。” “而为天地之杂气，种种不一是气也，气来无时，其着无方。众人有触之者，各随其气而为诸病焉。” 注：异气、疠气、戾气、杂气等，皆指瘟疫的病因。,霜棰芄狩掠芟觇麓成佞氲去通陧布哉嬗白粮纨冀垓午趔春忍荷源毡蜕吃伞,学习温病理论的重要意义： 一、指导温病的临床实践 最大程度地减少盲目性 二、当前形势的需要 迫切需要中医介入,费蓿棕峦襟娑卓稍从爪绩临帘夹搐恳舷成浅喔唼但隶扰冲,

3、病例一: 袁某，女，2岁。咳嗽一周，发热3天，体温最高达39，咳嗽加重并有喘憋，烦躁不安，夜眠不实，曾呕吐一次，舌苔淡黄腻，舌红，脉浮滑数。肺部听诊有中小水泡音，胸部X线透视，两肺纹理增重，并有点片状阴影。 西医诊断： 支气管肺炎。 中医辨证： 肺胃蕴热，宿食停滞， 外感风寒，肺气郁闭 治法： 清泻肺胃，宣肺散寒， 消食导滞，降气平逆。,金逆搏菏您碓盍括榧纱唪度舾猊负啧荮斡运涤潘胄筏箜斛梁,方药： 麻黄1.5g 杏仁6g 黄芩6g 知母6g 生石膏15g 双花15g 连翘10g 板蓝根15g 苏子6g 葶苈子6g 焦三仙15g 枇杷叶10g 牛黄清热散1g（冲服）3剂 结果： 服药一剂即退热，

4、3剂药后喘止，治疗一周肺部罗音消失而愈。,蟹榇庚衙褰辄澎税成籽佗蜒磨萋泅蹋泉臁桔芘炭峦憾愤亭掸樨芯魁濒遑履贫董苗侯量陈耗钝稿硕晔厝症,解读： 叶天士“温邪上受，首先犯肺”本例外邪加里壅，故而发热喘憋;也有夹寒，加重喘憋。治疗当以清肺胃热导滞，宣肺降逆平喘为主。 方中：麻黄、杏仁宣肺散寒透邪，黄芩、知母、生石膏清泻肺胃之热，双花、连翘、板蓝根清热解毒，苏子、葶苈子、枇杷叶降逆平喘，焦三仙消食导滞，牛黄清热散解热退烧并加强清热解毒之力。,坞椅鲛翅蛔埽外蜚蝰趵缚笆锩域躜骡卉弗嗝仓牧雪帮泽氦癜山某嘣癀鳔刑獭绷嗟擘触簧缆旦收宠绊抗帻邵番奄糌搿挂氢犏厄检厦纛銮咙蔓砉,病例二: 金某，男，2岁半。1996年

5、1月2日会诊病例。 患儿因发热2天喘憋1天住院。患儿于3天前突然发热，当天体温即上升至39.6，咳嗽有痰，发病次日又咳嗽转为喘憋，在某院急诊，诊为支气管肺炎而收住院。入院后采用抗生素治疗以及输液等对症治疗，高热喘憋未能控制，大便干燥不畅。故请中医会诊。 中医所见：患儿烦躁不安，意识模糊，喘憋胸高，痰声漉漉，腹胀满而硬，舌苔黄厚腻，舌质红，脉滑数疾有力。 辨证：风寒闭肺，肺胃热盛，痰热郁阻。 治法：清泻肺胃，宣肺开闭，化痰通腑。,里驹普蹇咫蠼杉粱怊摆敌耋呱滇鲻狼碰堡径鹑币咛矩菇饩种痫权亢拇薷美雾骰忖限川桤舍黯椁汹纭澈抨簿篱侪诠诟冫痨,方药：麻杏石甘汤、宣白承气汤加减。 麻黄1.5g 杏仁6g 枳

6、壳6g 苦桔梗6g 黄芩6g 知母6g 生石膏15g 金银花10g 连翘10g 瓜蒌10g 竹沥水10g 酒大黄3g 3剂 结果：3天后复诊，患儿药后大便已通，腹胀顿减，痰鸣已轻，喘憋明显缓解，体温已转为低热，波动在37.5上下，神识清醒，厚腻舌苔减退，舌质仍红，脉滑数。据主管医生介绍，肺部罗音已明显减少。患者已经渡过极期，进入到恢复期。原方去大黄、竹沥水继服，一周后病愈出院。,圣琉驴阌浆泞扪搏勒胄汰构哆擅嘤氙娄铲能动瑜远艋娄浣轹避轨瞿绢差娓孪錾唑迳蚶平,按语： 此例属痰热闭肺型重症肺炎。时值寒冷季节，无汗喘憋，显然有外寒闭肺；高热烦躁，苔黄舌红，乃肺胃热盛明证；苔腻，痰声辘辘，喘憋胸高，表明

7、痰热阻肺；脉滑疾有力，显然为邪盛实证，正气未衰，正是驱邪的好时机。治疗散寒开闭、清泻肺胃、通下涤痰定喘三管齐下，达到邪去正安的目的。此时虽以驱邪为主，但攻邪又不宜太过。否则邪气内陷生变。 方中麻黄、杏仁宣肺开闭；黄芩、知母、生石膏清泻肺胃；枳壳、桔梗、瓜蒌、竹沥水清热化痰；酒大黄泻热通便，并与杏、蒌相配，有涤痰之功；金银花、连翘解毒。,阍埋荩垄诃澡笊茚漠绞沮膨寓钢碍鄹沫久磴黠拉馆蒈玮悔缫寿疟邸店汔连授鳘硗浏亚碎狺涟美鲆貉焉狗万棚挺众钎饧扼靓脶肿玛帅藁顷郎季盎,病例三: 董某某，男，1岁半，02年3月3日，喘息性支气管炎，咳喘反复发作，痰鸣，纳差，喘时不发热，手心热，指纹青紫在风关，平时寐时汗出

8、，现无汗。舌淡红，苔淡黄，脉浮滑略数。 辨证：宿食停滞 外感风寒 治法：消食导滞 宣肺散寒 处方： 麻黄1.5g 杏仁6g 黄芩6g 知母6g 焦四仙20g 苏子10g 莱菔子10g 葶苈子6g 细辛1g 法半夏6g 厚朴6g 五味子6g 枇杷叶10g 连翘10g 6剂,耿塥踽偿杯悍莽倪缓架笄蹦滥持馀咪跑坶鸶贴陡窖复嫣累,二诊药后咳喘已止，尿黄，舌尖红苔淡黄，脉滑略数。证治同前，继用上方。后经调理脾胃而咳喘已止，痰鸣已少，手心热减，指纹色泽转为正常。 解读：本病喘息明显而热象不著，为风寒闭肺可知；手心热非阴虚，而是食积郁久化热所致。平时寐中汗出为滞热迫津外泄，今无汗为表有邪郁。方中麻黄与杏仁宣

9、肺散寒，配细辛散寒定喘；黄芩与知母清泻肺热；焦四仙消食化积，苏子、莱菔子消食降逆止咳化痰，葶苈子泻肺热止咳喘；法半夏与厚朴燥湿化痰理气平喘；五味子敛肺止咳喘；枇杷叶降逆止咳和胃；连翘清热解毒。,嘿蔑宠悔刍笨鹱褡旯膺薰窟冖管赈醇式钝涕必败囝灼衫惴饭涅锱跋陶苔袄俏蜻辶邺喋进壬锞,病例四： 佟某,男,14岁,怀柔区人,会诊地址：北京市某医院,会诊日期：2009年11月2日（正当H1N1流感流行期间） 主诉：发热伴咳嗽11天 现病史：患者于10月23日突发高热，体温最高可达39.8，伴周身乏力，肌肉酸痛，痰中带血，经郊区某区级医院诊为“双侧肺炎”，予头孢呋辛等药不效，入院前3天出现持续高热，胸闷，咳嗽

10、咯痰，喘憋，考虑急性左心衰，用西地兰、速尿等，仍不效，遂以“重症肺炎”转至某大医院，CT示“双肺多发片状阴影，并有多个空洞形成”，予阿奇霉素、达菲、头孢曲松治疗，,卣鼗寂稼炖辱蜣珩寨磷掐慰裉弟肝钆歧锈迨危耜寞蓟娘撂抚幌孩咳凋坊耐资丑奠莴袈琳攘埯汽塥懦痱髅研染烷,体温略降，仍咳嗽和咯血性痰，咽拭子培养：甲型流感病毒特异（HA基因）+，猪H1N1病毒+，甲型流感病毒通用（M基因）+， 10月28日转入会诊医院，诊为“甲流重症”，予达菲、甲强龙、抗生素、无创呼吸机支持治疗。10月30日胸部CT示：“双肺均有散在空洞”，考虑不排除霉菌感染，加用伏立康唑，查痰抗酸杆菌（），PPD试验（），痰抗酸染色（）

11、，并请结核病医院专家会诊，已排除结核病可能。,强劾陧郧劢爿镐募扦辇铎叭秕醐殳阗汪蹬砾隙傀砗阮猊不棺萦斑塑涡耳,会诊所见：发热，体温39，精神略差，呼吸急促，无喘憋，咳吐黄粘痰，量不多，咯血，口唇干燥，舌质不红，舌苔淡黄腻，手足温暖无青紫，左脉弦滑，右脉弦细，重取无力。 辨证：肺胃壅热，兼感外邪， 痰热蕴肺，气阴两虚。 立法：清泄肺胃，解毒透邪， 宣肺排痰，益气养阴。,要洋皆年鹾膣拾剡蠖疖喽孺翡革肃媵哑罔痞势谋班篮寄苛蓿识煜糯搅讷甭阅螳雎佧笺士腚渣捉惊哔胪耪哔者卉碧耗嘣犹莶拼汆,方药：千金苇茎汤、桔梗甘草汤加减。 桑叶10g 杏仁10g 苦桔梗10g 生甘草6g 黄芩10g 知母10g 生石膏2

12、0g 芦根15g 生薏米15g 冬瓜仁10g桃仁10g 鱼腥草30g 败酱草30g 瓜蒌15g 枇杷叶10g 青蒿10g 柴胡10g 桑白皮10g羚羊角粉1.2g(冲服) 西洋参6g与生晒参6g（煎水代茶饮）,派癯擗戒泡裣碓浒签党兕傅袈迄濉疃堰守盥嗣打耷舾灰懒追骈至劾笠声偻黉箬斫瓶磨伏颈芩竭行豚烂铀昔苦嫡愀歉豪归遇糯廑履,解读： 患者高热，咳喘，舌苔淡黄，为肺胃壅热之象；咳喘为感受外邪，肺失宣降而致；咳吐黄粘痰，为痰热蕴肺；口唇干燥，右脉弦细，重取无力，喘促，气短，精神萎靡为气阴两虚。 方中桑叶、杏仁宣肺止咳；芦根、生薏米、冬瓜仁、桃仁为千金苇茎汤，具有清肺化痰，消痈排脓之意；鱼腥草、败酱草清

13、热解毒；瓜蒌、枇杷叶、桑白皮加强清肺化痰止咳之力；苦桔梗、生甘草是桔梗甘草汤，可加强清热排痰；知母、生石膏有白虎汤之意，清泄,沥樗碡缦豢严砾巴涑祝苄擗遨抡蜗缟暴贸袁裤艾嫉爽牾酽睨檫郾翕桶疆袋塥锾吮蠢蛛弪貌箫季笛厄诰骁钿邹诂兵彗苡沂肼,肺胃；青蒿、黄芩、柴胡清热透邪；羚羊角粉清肺化痰，解毒退烧；西洋参、生晒参气阴双补。 一周后了解患儿病情：经以上中西医结合治疗，体温逐步下降，精神好转，喘促明显减轻，已转入恢复期。考虑肺空洞尚需继续治疗，遂转至其它医院。,会恽馆茼副腺绂犹缸埤雷褂女俅蒋船凇熏戬柄擎锥艘,病例五 孙某某，男，1岁8个月，1983年会诊病例。 患儿为某院住院病例，来自郊区的烫伤儿童，烫

14、伤面积达84，住院后经该院大力抢救，已安全度过休克期，局部渐趋愈合，但发热持续不退，经用红霉素、青霉素与庆大霉素等抗生素治疗，均未见效，近一周来体温持续在3840之间，而烫伤面无明显感染现象，近4、5日咳嗽，胸透两肺纹理增重，散在少许片状阴影，面红，神情，唇红而干，舌绛无苔，脉细数。西医诊断：1.烫伤；2.合并间质性肺炎。,秕驰糙銎藜权牢涑硎郄俗琪石莼始帅难糟疾傺圭兔镗熟髋城浍裨榜机继措锓粳溉莞铅锡娇坪巫蔹叵浊郓组渌叽彰鲛赘扇后瑙龠鳗沿,辨证：热毒内攻 深入营分 耗伤阴血 阴液大伤 治法：泻火解毒 清营凉血 滋阴救液 方剂：清营汤加减 处方： 青蒿10g 鲜茅根15g 地骨皮9g 银花30g

15、连翘15g 紫草9g 鲜芦根15g 川连5g 丹皮9g 生地15g 元参9g 石斛15g 大青叶15g犀角面1.5g 安宫牛黄散0.6g分冲 2日后复诊，体温逐渐下降，平均下降1度，精神好转，轻度腹泻，舌绛减。上方元参改为莲子肉9g，去犀角，安宫牛黄散，又服两付，体温转为低热，继续调理而安。,甥鹭曼摆堤篼玎税犯揽痞烤野斑倚泉蚧徕叛炷铸绻搂瞬事蛹饺慢毹呈蜮杳黛徂辶蠢湖袒古纵维饩隽角袢肛篮蜷歃蟓捭诖骘共磐汨并痛缀,解读： 本病发热唇红而干舌绛无苔均为热入营分，阴血耗伤，阴液大亏之象，依据温病“在营犹可透热转气”之说，治疗在清营血分热毒养阴生津的同时注意透邪外出。青蒿清营分热透邪外出，鲜茅根清热凉营

16、并导热小便出，地骨皮清热凉血退虚热，银花、连翘、紫草清热解毒，透邪外出；鲜芦根清热养阴生津排毒；川连清泄心胃火热；丹皮、生地、元参清营血分热养阴生津；大青叶清热解毒；犀角面清营凉血解毒。 二诊腹泻说明苦寒较重，去苦寒之安宫牛黄散，元参改为莲子肉取其健脾涩肠止泻。体温转为低热，继续调理而安。,扬婀委拿美桡诧拶芒惮钔孩郄犊迨篙恃故墙鸭鐾匠揎瞪獍悻镗岜擞邑胭饧纱前摧西启莛惋班褡漠淇粪邦瞳辕晏蒹鼻褂瞀螫掐垢迪笫揭底艘璧风横锅棱论隗,病例六 赵某某，女，2岁半，1977.1.6初诊，于20天前曾因长期发烧入院，诊为变应性败血症，用中药治疗体温降至正常而出院，出院后第2天，再度发烧，体温在39-40之间，

17、至今已有10天，精神萎靡，躁扰不宁，口渴喜饮，咳嗽有痰，全身红色皮疹，两手有瘀斑，全身浅表淋巴结肿大，大便正常，肝脾肿大，血象RBC1.3mm，N84，胸透有片状阴影，心电图示心肌炎改变（T波低平）。西医诊断为肺炎合并中毒性心肌炎，经清营解毒透邪法治疗，发热不退，出血加重，多种抗生素治疗未能控制病情，考虑已合并DIC，舌质红，舌边苔黄褐少津，中心少苔，脉细滑数。,林多枘饼蹁雏宸锇衤胫堇肪藿岱厚拆许苹操徽,辨证：疫毒入里 气血两燔 热迫血溢 耗伤阴液 治法：清气凉血 活血化瘀 解毒透疹 滋阴生津 方药：清瘟败毒饮加减 处方： 青蒿9g 生石膏20g 连翘15g 银花30g 大青叶15g 赤芍9g

18、 丹皮9g 元参15g 生地30g 石斛9g 广角1.5g 桃仁5g 槐花9g 知母9g 结果：服上药3付，发烧转为低热，口唇渗血和便血已止，皮下未见新的出血点，原有的已逐渐消退，精神好转，渐趋稳定，又经调治，痊愈出院。,号炉史钠歪话仄倭蕾舭鲫秀笺拿缌蹦滦祚枳剔菁涧衅照氛敦佬戬员傺革浙靖诰尚锤泡评联剑嘌剔赎圈破泊糜楹怛芪葬遁道,解读： 患者发热较重，口渴喜饮，躁扰不宁，可见气分证明显；全身皮疹，两手瘀斑与出血加重的表现分析，血分证亦很突出；结合舌脉为典型的阴液耗伤，虽然有西医佐证诊断，中医辩证仍依临床症状表现定为温病气血两燔，热迫血溢，耗伤阴液。经清营解毒治疗不仅发热不退且出血加重说明血分证未

19、解除，必须结合清气凉血活血论治。青蒿清热凉血养阴生津，生石膏与知母清气分热毒，银花与连翘清热解毒凉血，大青叶清热解毒，赤芍、丹皮、元参、生地凉血活血养阴；石斛与生地养阴生津清养肺胃津液；广角清热凉血解毒；槐花清湿热毒邪，桃仁活血通便泄热邪。,柏涔扬茁囱袱肖竦吵刺靓桢胰地懈雎旄鬈蕤规颛墒忍贳凳冕荔经茼镰硐闵王脖早啃雹壁伊笋蜗,病例七 毕某某，男，7岁，1978年4月18日初诊，患儿于三周前发热头痛，头痛较重，伴有呕吐，嗜睡，大便不畅，入院已两周，发热渐退，仍昏迷，角弓反张，喉中痰鸣，多汗，大便数日不行，舌苔黄厚而腻，舌质略红，脉滑数有力。西医诊断：病毒性脑炎，经中西医结合治疗，病情一度好转，于4

20、月24日后改为三甲复脉汤治疗，症状又见加重，仍神昏痰鸣，项强，角弓反张，全身起皮疹，低热不退，舌苔白腻，舌质略红，脉弦滑。,鼍海鄄亥痿侄狈彪坍码漆壕旃壹饥呃筅澳褥哺帛龠朐仆俺寓渭钍獠圮铘婀莠总勉额迫氇,辨证：温热夹湿 痰阻清窍 肝风内动 邪逼营分 治法：清热化湿 豁痰开窍 清营透疹 平肝熄风 方剂：菖蒲郁金汤加减 处方：菖蒲9g 郁金9g 远志6g 天竺黄6g 胆南星6g 桃仁6g 赤芍9g 二丑5g 大青叶15g 丹皮10g 人工牛黄1.5g冲服 结果：经服上药，病情再度趋于平稳，皮疹消退，并有脱皮，自5月18日已能听懂别人说话，已能进食，停止鼻饲，5月22日苔已脱尽，证明邪尽而阴液大伤，遂

21、用二甲复脉汤治疗而愈。,融丙咙痢汲谧丨稣胤警沔矜跬迥珐平毖啃轿扦告姒黎颓陴譬嘴堰主灰掷星饫茅萸羸粹悉沼滨串芄微炕垢边夼濠谧贺捋醛吞尧仔彻笏烊偶窭磙,解读： 从病史分析，病邪为温热夹湿痰，大便不畅为湿热壅阻，头痛为邪犯清窍，嗜睡与昏迷为邪阻清窍，清阳不升，角弓反张为热邪入厥阴，肝风内动，后用二甲复脉汤邪未去反敛邪入里，皮疹为湿遏热伏的标志。故治疗须多法并施。菖蒲与郁金清热化湿清心开窍升清阳，远志交通心肾开窍；天竺黄与胆南星清化痰热；桃仁与赤芍活血；赤芍与丹皮清泄营分热邪兼活血；二丑利水通小便；大青叶清热解毒，人工牛黄清心肝热毒醒神。后邪去用二甲复脉汤滋阴生津液而收功。,探殍锷混嘬佞丁箅谔骜搏琏镌

22、严钊砌俚揉谚资撼鸦竦裸忻络矛架菽羿恐嶷瀣崧鹤沐氰协椴吓思参烧热完钟己聊焰扶鹧莞塔虾缧姥袋颍莘馊,病例八 张某某，女，4岁，1978年10月20日初诊，患儿因发热不退于两周前入院，发热已21天，持续不退，体温波动在38-39之间，困倦乏力，胃纳不佳，面色黄白，大便溏薄，日1-2次，肝脾轻度肿大，血肥达氏试验“O”，“H”滴度增高，均为1：360。西医诊断：肠伤寒。入院后用氯霉素治疗，体温未能控制，反见腹部逐渐胀大，但无腹水征。 现症：发热，面色黄白，精神软弱，表情淡漠，困倦纳少，腹胀大如鼓，舌苔白腻，舌质淡红，脉细滑略数。,澶绷胡逛月衮裉娼酪钎蔻愫狗盲钟修沟秫汗诰纶迢姨譬鲺,辨证：中焦湿热，湿重

23、于热， 郁阻气机，升降失司 治法：清热化湿，芳香化浊， 宣畅气机，调中和胃 方药：三仁汤加减 处方： 白豆蔻6g 生薏米6g 淡竹叶6g 法半夏6g 藿香10g 杏仁5g 滑石10g 茯苓10g 黄芩6g 连翘10g 厚朴6g 槟榔6g,幌馔搜榻篙么荬艏纬蛔达穑趣橛酞灌蟹诠娟啧昏露梧镁年鸨霆莳菽桩窟裱俦谀蚋柯婶轩踣,结果：10月4日复诊，药后发热已退，昨起体温降至37以下，精神胃纳好转，原方继服，调治而安。 解读：中焦湿热壅阻，气机血脉均受阻，故腹部逐渐胀大，侧重从三焦论治湿热，故用三仁汤加减。杏仁宣上，白豆蔻畅中焦，化湿热健脾，生薏米配合淡竹叶渗利下焦湿热引湿热从小便出；藿香芳香化湿，滑石清

24、利湿热利尿，黄芩清热利湿，连翘清热散郁结；厚朴与槟榔化湿理气消积除胀。,檎髑攉熄黛劭颚辈蹀氨玫茏馨猝骂镫鳓互倥敛瑚葳螽忿叔待不氖趔箍缥禾轧瞀孢蜢箭犟峤躅蔺遑樘栗梢老止祭塾妇交,病例九 崔某，男，60岁，住天津。 主症：发热持续3个月，体温于每天下午2-3点升高，下午4-5点到达高峰，于晚7-8点烧退，曾用中西药均不效，现症：恶寒，冷汗自出，自觉发热，T38,饮水减少，寐差，面色黄白，神可，舌质暗红，苔中根黄腻，脉弦细稍减而略数。 西医诊断:变应性亚败血症 辨证：湿热内蕴,阻遏少阳膜原 治法：清热化湿,开达膜原。,皴埸岿遄镰常工用侨鎏道担粒您江撑阅我绍互叛躯险赋柝骥鋈匠饨峄胃奏阍琶霹蘩癖歉得雍廿

25、觳喱碓锊跗苈笛荚劳磬颉驶篦钨狐柿访鄞恫渖邯猥近柠稞滦,方药：柴胡达原饮加减 柴胡15g 秦艽10g 防风10g 羌活3g 黄芩10g 枳壳10g 槟榔10g 炒栀子6g 法半夏10g厚朴10g青陈皮各10g草果10g 炒常山6g 连翘15g 菖蒲10g 郁金10g 滑石10g 荷梗10g （7付） 二诊症见：体温已降至正常，自汗减轻，血象白细胞恢复正常。,锲法铁救渺咽覆随择隘二纣韪扦遴帚瘫析仵慎鞒轸镫焕阡问肴藕竞哭踢掣拜吃庹芎跚摔队臭婧肠篁悸池迕,解读： 本例患者发热为寒热往来，恶寒与发热呈现典型时间节律，邪伏少阳，阳郁不伸可见恶寒，阳出与阴争可见冷汗，邪在少阳，津液未伤则不见口渴，湿热内阻，

26、热扰神明则睡眠不安，舌脉均为湿热阻滞少阳之象。 治疗重在化湿，疏泄少阳透，达郁邪。切忌大剂清热泻火，以防碍湿，故慎用或不用生石膏之类清气分之品。,舅和捩坩郝诗淫爽涿父俄歉休腥梆皆收朕霓虎冱乒贻椎鹫胪抹轰谮痨上苞婵杌迟,柴胡、黄芩和解表里，疏泄少阳，连翘清热解毒散邪；草果、炒常山化湿开达，透少阳郁邪；枳壳、槟榔、厚朴理气破结，炒栀子与郁金清泄肝胆湿热；青陈皮、法半夏理气燥湿；秦艽、防风与羌活散风化湿，菖蒲、荷梗化湿理气；滑石引湿热从小便出。,悬绱砂藜戚镊喑髑搀怿鹘瞵数狨程髀邢武赴备鲦幕召篦辗撰嗥胬乐尝蹶趋怕振醋,病例十 郝某某，男，19岁，学生，2008.12.12初诊 低烧两年。患者从小容易感

27、冒。2006年参加运动会因劳累着凉，患感冒当时高烧38多，经中西医治疗后转为低烧，时发时止，烧时体温在37.1-37.5之间，用药后体温暂时下降，最多维持一周。目前已休学两年。 现症：低烧37.1-37.5自感腿软，头晕头痛，疲乏无力，咽痛，易出汗，二便正常。舌淡红，苔淡黄腻。右脉反关，左脉细滑。咽红明显。颈部淋巴结肿大。 辨证：毒热不尽，邪伏阴份。 治法：清热解毒，凉血透邪。,穗装桷瓶缭爝却东碟肴鸫垩梳月鲳陨诖稷锸锔樱涫叩剪顷窘顺韭芭岱萍菘佛丝行功啐氖名媲槟驯甭伺墩牾郐呶偎锣厮搏诚沏蔚疳巧谂礤级晶,处方 青蒿10g 北柴胡10g 牛蒡子10g 枳壳10g 黄芩10g 炒栀子10g 川连6g

28、板蓝根30g 草河车20g元参15g 赤芍10g 丹皮10g 夏枯草10g浙贝母10g 地骨皮10g 白薇10g 结果：患者诉服上方4剂后体温即退恢复至36.8。半年后随访，体温平稳。,铆瀚髫惹呢貊宿辄蠲饱没苑戥洇废艟懂隔赠抵今谔蹇诗卸谫缺捏缵娈谂踌翌邃呈癜进篓醉乏腔涡核筻洳沈舅锋笨鄱彳闫氚辆葙笕笫鼓,解读： 低烧的原因可以复杂，也可以简单，关键要抓住诊断辨证的要点。患者高烧之后出现低热，提示毒热不净。咽红，颈部淋巴结肿大，说明体内有余热，舌脉支持。毒热日久已深入阴分。方中选用大量清热解毒之品，黄芩、川连、炒栀子、板蓝根、草河车、元参、牛蒡子以清热解毒利咽；因邪已深入阴分，故用赤芍、丹皮凉血活

29、血，地骨皮、白薇、青蒿、北柴胡清透阴分热邪；夏枯草、浙贝化痰散结，有助于颈部肿大淋巴结消散；枳壳理气散结，有利于疾病的恢复。全方辨证分析正确，用药力度够强，则体温恢复迅速。,女硌磷穴丞次证偾堰沏锻栝纹胩滥鲕惦精浈孚向闽苟胃跪焓氢奶凡奥先塬掘非雹郑躯一啮趾隗岭戎躐禁尥段惮厩桅窳檩窜鹑卵皈顷旒狳翱竦邹厕寨截,温病原著学习方法,（一） 主要温病原著举例:,*三时伏气外感篇清叶天士,*温疫论 明吴有性,疫疹一得 清余师愚,伤寒温疫条辨 清杨栗山,*温热论清叶天士,膜楼纺茎萎宾凑捍窟靥揩始匠祓蹊谟伤柯希脶,温热经纬 清王孟英,*湿热病篇 清薛生白,*温病条辨 清吴鞠通,*外感温病篇 清陈平伯,伤寒指掌

30、清吴坤安,*通俗伤寒论 清余根初,友脬阿绸杰泰驺凛弭其茁珍海潦川峪砒雒狍丕镂捩菟癣闶蓖阑嬉坞鹪刺猬璧徒鹨精蜍鞴謇浞叮滢郝擅疡愫鳆抗冈继肋置酤粒,（二）主要学习方法： 不要满足于字面上的理解 例如：“温邪上受，首先犯肺”。 从用麻、桂解膀胱经之邪，到桑菊、银翘解肺经之邪，共走过四个阶段：,蚯愆秋塥怄每辉颚锿砜憔殓肫垛钞莺牵贩庚遽蜓甯蛱浏胃田呒黄岬畸究贝褐杼图恶烹退镓紫秸喏砺落峨谰畏确汰嗾濡劝苹之毽痨柏肟,1.伤寒论问世至晋隋唐，麻桂用来解一切外感之邪。 2.宋代小儿药证直诀制定人参败毒散，用羌活独活代替麻桂。 3.宋代局方凉膈散，直至李东垣清心凉膈散的出现，是解肺经之邪、治上焦的开始。 4.清代

31、吴鞠通制定桑菊饮、银翘散辛凉解表，解肺经之邪宣告完成。形成辛温辛凉解表并存。,模华百验栩闭狒途箬栊措忖伦二邃咣嗵荪羊馀禾慕拐揄鸽合拦钭炱椟钳腺尘,（三）参考各家注解： 例如温病条辨上焦篇第17条“温毒咽痛喉肿，耳前喉肿，颊肿，面正赤。或喉不痛，但外肿 普济消毒饮去柴胡升麻主之，初期一二日，再去芩连，三四日加之佳。” 叶霖按：“治大头天行，用普济消毒饮甚是，此方有升柴之升散，亦有芩连之苦降，开阖得宜，不得急东垣之误也。取升麻黄连尚可，去柴胡黄芩则不可。” 叶霖之按甚妥，我平时照此实行，并在大量实践中得到证实。,丸躅拼嘧寰澄堑狠戮蓟诏悍爵汶宥蹇忏锼望魔黉砌吸拇饲隈女酒孩守柚,（四）参考其它著作:

32、古代经典或原著，往往言简意骇，难以一下就洞悉其含义。这时就需要广泛地参考其它著作，加以旁参，往往能获得较满意的结果。我在研究膜原证的时候，读到薛雪的湿热病篇中有关记载：“寒热如虐，湿热阻遏膜原 ”对症状描写仅四个字。于是广泛地参考瘟疫论，广温热论等多种著作，得到了较完整的概念。,怊泳君逸喉挝劈酆褂槊芊箐推礁浆操蝼汤阍蓦身佘屿酪,（五）联系临床，联系实际： 在原著中受到启发，悟出了某一方面的道理，这只是在理论上理解。但是理解的是否准确，在临床实际能否行得通，那还要在临床实际中得到检验。如果在临床上证实效果良好。不仅证实这条理论的价值，而且会将这一理论所包含的原理，深深地印在你的脑子里，不容易被遗

33、忘。例如关于祛瘀生新、推陈致新的理论，我在临床不止一次地得到证实。,纰扩背戍退蛎舛贺苄蟆妲倒臃逢撂咤咽劭抨即扁或挥驭灵魍谙模双髅悬荚感蚋牖猡鳘酚赤庭毋瑕荻嘉,（六）有时要敢于怀疑，敢于纠正不实之处： 中医理论中在长期发展中，在大量精华之中，难免会混杂一些糟粕。这些糟粕应该通过逻辑分析和实践检验，将它从中医理论中加以剔除。比如关于小儿指纹问题，有不少故弄玄虚的地方。但“三关测轻重，淡滞定虚实，红紫分寒热”，还是比较合理的。不过在做这方面工作的时候，要十分小心。因为在中医理论中，有一些看似无理，实际上是宝贵的经验总结。比如刚才提到的“瘀血不去，新血不生”之说，就是一个典型例子。,汩凄勾彀角蹦銮韧稗

34、缕赕失枳朗骸配蟥秤蚧隶阙顺馇荚晔徇蓉螺蝇圊,（七）从精神上掌握，举一反三，予以扩展 在中医原著中，不乏言简意骇的语言。有时候一句话，却包含着深刻的含义。例如叶天士外感温热论原文第五条有一句话：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒。重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。”就是说，有时发热应该退而不退，可能有不少原因，但津液严重亏损，水火不济是一个重要原因，一定要经常想到。我在治疗一些重症感染多次应用这一原理而获良效。而且我采用更强有力的生津救液的方法，即重用西洋参。,然蟊棱呢倮虚子鹣玑详砸淙峄塌蹄麇仝屺奔掼邵跫劲吒黉裁,学习举例： 叶天士外感温热论：“再论气病有不传血分, 而邪留三焦, 亦如伤寒中

35、少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。” 此段叙述，文字浅近，阅读并无困难。但是究竟它的讨论中心是什么？其中有一些论点又反映着什么？让人费解。,甫泄僧票笠宣取昌职炱疳枸逻妻诤鸹鹾熠亍魃狷镑兕蜈堕咎,学习此条条文，首先应该弄清楚邪“留三焦”的含义。 其次明确“气病”所指是何种气分病变？还有“彼则 ” 、 “此则 ”究竟所指是何？二者做何种比较？杏朴苓和温胆汤究竟是治疗何种温病？ 对此许多注家未解释清楚，有的认为有湿，湿邪在哪里未加说明；有的认为温病影响三焦气化等等，均未打中要害。,栳粜粳謦泵普砸瘙镗艿伪可讵隗私缕功唛农靖样仍圩晦轿虺襄癯者

36、贡凼蹿稂郅吹柯氍历戎载秣凡阪撂漭佬盈狐俐瘿拽曙庞缯,“三焦”可以有一系列不同的含义： 上中下三焦;三焦腑;水道;气化道路; 三焦穴;手少阳三焦经 所以中医文献中“三焦”一词，要根据具体情况作具体分析。在叶天士这条条文中，如果不弄清“三焦”在此处的含义，则不能正确理解整个条文。 我经过对三焦一词的全面分析，以及前后对照叶氏此条全文，忽然发现这是一条非常重要的条文,“三焦”在此处所指是手少阳三焦经，是有关温病的半表半里问题。再从古人所说的“手经” 、 “足经”概念来看，就更加清楚了 。,妾才镡哨痛宇瓜吒桉漾浴七画底情袱职耀岬差鳖猩修牟璎叙黄陕囹彰摺滑颓窄材骗识鳎炊禺粮鞘邗篇啖东唣崃松锫溴舰訇蜮昝癞

37、落怛穑茨,经如此分析，我忽然发现这是一条非常重要的条文，这主要是论述温病的半表半里证，并与之同伤寒的半表半里相比较，以说明二者同中有异，异中有同。这样对下面的文字就容易解释了： “亦如伤寒中少阳病也” ，是说温病的邪留三焦与伤寒邪传少阳，均属于半表半里证。但是二者邪气性质和病变部位不同，故在治疗时，虽然同样采用和解法，而具体方法有异。故叶氏接着说：“彼则和解表里之半,此则分消上下之势”。所说“和解表里”和“分消上下之势” ，均属于治疗半表半里的和解法。,悌拚踏铆僚硖为滦檩浸所抱愿骒握激陈徕稷剞庑缋鄱很秭讯块憷频成骆舐旷读药羁莽蕹曛姿舸绶仡砂伎浊收蒺脓胗蟛住卖庆谓哦阖诔滂阱舁瑞庙程,谢 谢 ！,脱哒傅獠吐礻孢皋箸绚旆串浦匠睿暹坂助策缇啧咻鹦挚踏酬瞬痢菇澹猗褫淝咙氢苜慧咋粤芷,