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1、ARDS的镇静镇痛,ARDS-名称及由来,1967年Ashbaugh等首先描述 “成人中的急性呼吸窘迫” (Acute Respiratory Distress in adults) 1971年Petty等正式命名为综合征 “成人呼吸窘迫综合征” (Adult Respiratory Distress syndrome) 1992年美欧共识会议（AECC） 重新定义和命名 改称:急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress syndrome) 首次提出急性肺损伤的概念（ALI）,AECC定义与标准（1992）,或无左房高压的临床证据,颇多质疑： 急性起病确切时间？
2、作为主要诊断标准的PaO2/FiO2不考虑PEEP和FiO2 胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？ PAWP可靠性和实用性？ ALI和ARDS仅分两级，敏感性和特异性？,中华呼吸病分会诊断标准(草案),有发病的高危因素 急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫 低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2200 mmHg 胸部X线检查两肺浸润阴影 PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿,中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203,欧洲重症医学会（ESICM)
3、第46次年会 （德国柏林，2011年10月5日） 急性呼吸窘迫综合征的柏林定义,急性呼吸窘迫综合征的柏林定义,PaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量(VECORR)=VEPaCO2/40mmHg）,ARDS死亡率,0,20,40,60,80,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,年,死亡率,(%),Milberg JAMA 1995; 273:306,ARDS的治疗,任务艰巨，但有进步,改善ARDS预后的治疗,小潮气量保护性通气策略 肌松剂在ARDS中的应用,小潮气量降低ALI/ARDS患者死亡率,肌松剂改善ALI/ARDS患者预后
4、,肌松剂改善ARDS的可能机制,降低氧耗 促进人机协调 改善氧合 预防或减轻呼吸机相关性肺损伤,镇静ARDS?,强烈持久的应激反应对机体造成的损害,交感神经兴奋 神经-内分泌-免疫系统的变化 炎性反应,镇静镇痛有无必要！,“又动了，再加个钉子！”,ICU环境因素,噪音 医护操作,(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等),No place is more phobic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了！,镇静的必要性,推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级) 中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006
5、). 中国实用外科杂志, 2006,26(12):893,中国ICU的镇静现状,系统镇静 以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量 连续镇静 无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗 间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药 无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂,马朋林 中国危重病急救医学 2008,中国ICU的镇静现状,镇静镇痛对ARDS的肺保护作用,降低机体氧耗 改善人机同步性 降低跨肺压 降低气道阻力 调控炎症反应,镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧,呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现 平静呼吸时，呼吸肌肉氧耗仅占全身氧耗得3-5%
6、 呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至机体氧输送的50%以上 增加心脏做功，心肌氧耗明显增加 必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害,镇静镇痛改善人机同步性,人机对抗、人机不同步在ARDS机械通气中发生率很高 ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式改变，极易出现人机不同步。如无效触发、人机对抗，导致气道压力升高，出现呼吸机相关性肺损伤。,人机不同步,无效触发,双触发,人机不协调吸气流速小,scooped-out,人机不同步的影响,改善人机同步性可能具有重要意义,镇静镇痛可以更好保证机械通气，改善氧合 呼气末正压或潮气量分布更加均匀 使下垂部位的肺泡塌陷有所改善 改善V/Q比值 降低平均气道压
7、，减轻肺损伤。,镇静镇痛改善ARDS氧合,镇静镇痛降低ARDS跨肺压,呼吸机相关性肺损伤与ARDS预后相关 VALI：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤 ARDS患者死亡的重要原因之一 严重影响机械通气ARDS患者的预后,ARDS肺保护性策略： 限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤,使肺泡扩张的压力是跨肺压,促进肺泡扩张的压力=气道内压力-胸膜腔压力,气道内压力,胸膜腔内压力,镇静剂可以抑制呼吸 减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。 减少主动性呼气，能够更好的控制PEEP水平，从而减轻萎陷伤,镇静镇痛减轻呼吸机相关肺损伤,镇静镇痛降低气道阻力,ARDS是一
8、种急性弥漫性炎症性肺损伤,镇静镇痛抗炎效应,Propofol has anti-inammatory effects,Propofol has anti-inammatory effects,程序化镇静 以镇痛为基础、有镇静计划和目标; 并根据镇静评分调节镇静剂用量。,程序化镇静的意义,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.,缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,程序化镇静的意义,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.,显著降低30天死亡风险,程序化镇静的实施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇痛镇静计划和目标,ICU内常用的镇静药物,苯二氮卓类 咪达唑仑、氯硝安定、安定,丙泊酚 异丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml,中枢性 受体激动剂 右美托咪定 200ug/2ml,小 结,镇静镇痛是ARDS常规治疗重要组成部分 不仅是消除不适，降低应激 通过多种机制发挥肺保护作用,镇痛镇静成为ARDS实施肺保护的有效手段之一,感谢聆听！,