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1、神经生理学疗法,宁波天一职业技术学院 康复治疗技术教研室 杨发明,概 述,神经生理学疗法（neurophysiological therapy, NPT） 神经发育学疗法（neurodevelopmental therapy, NDT） 易化技术(facilitation technique) 神经肌肉促进技术(neuro-muscular facilitation technique，NFT),20世纪40年代开始出现的治疗脑损伤后肢体运动障碍的方法 它是依据神经系统正常生理机能及发育过程，即由头到脚、由近端至远端的发育过程，运用易化或抑制的方法，使患者逐步学会如何以正常的运动方式去完成日常
2、生活动作的训练方法。,NPT的代表技术,Bobath技术 Brunnstrom技术 PNF(proprioceptive neuromuscular facilitation)技术又称Kabat-Knott-Voss技术 Rood技术 Vojta技术等。,以神经解剖学、生理学和神经发育学为理论基础 刺激感觉、运动神经，调整神经通路的兴奋性 兴奋软弱的肌肉和抑制过度兴奋的肌肉 获得可以控制的、协调的随意肌肉活动，达到神经运动功能重组。,感觉-运动通路 调节 获得,刺 激,各级 神经原,兴奋性,正 确 的 运 动 输 出,包括二大技术：促进易化技术 促进抑制技术,Bobath疗法,要点, 熟悉Bo
3、bath疗法理论基础与基本观点 熟记偏瘫的基础理论 掌握Bobath治疗技术与治疗原则,理 论 基 础,运动是人类固有的特性，运动的感觉可以通过后天不断的学习而获得。 强调在治疗中把病人作为一个整体来治疗，不仅治疗瘫痪肢体，更重要的是鼓励病人积极参与治疗，去体会和掌握肢体运动时的感觉，而不是运动时的动作本身。 Bobath技术主张按照正常个体发育的顺序，通过利用正常的自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应。,对于偏瘫本质的认识,一. 肌张力异常 二. 姿势控制能力丧失 三. 运动协调性异常 四. 功能活动异常,Bobath疗法的基本观点,Bobath疗法所反对的观点： 反对代
4、偿性训练，认为此训练忽视偏瘫肢体恢复正常功能的潜力。 反对”认为被动牵张和增强某一块肌肉的力量无益于缓解或改善异常肌张力和运动协调性障碍，因此被动牵张和肌力增强训练对于脑卒中后偏瘫患者没有任何治疗价值。”,Bobath疗法的基本观点： Bobath强调所有脑卒中患者的偏瘫侧肢体都具有重获正常的运动模式和实用功能的潜力，因此重新获得偏瘫侧躯干和肢体的正常运动模式应是偏瘫患者康复治疗目标。 Bobath疗法正是用于缓解痉挛和纠正协调性异常，改善患侧躯干和肢体控制能力的治疗技术,Bobath疗法的训练程序： 肌张力: 改变异常肌张力或使肌张力正常化并消除不必要的肌肉活动。 诱发正常运动模式:训练躯干
5、和肢体正常的运动模式。 正常运动模式的训练包括诱发各种姿势反应以及对偏瘫肢体肌肉进行负重和非负重功能状况下的再训练。 肌力训练: 肌肉的再训练可以在单一肌群（如腕关节伸肌）或协同肌（如腕关节伸肌、肩关节和肘关节屈肌以及手指屈肌协同收缩完成手握牙刷送到口中的动作）水平上进行。,Bobath认为 患者主动地以正常的协调运动模式移动患侧肢体时，痉挛才可能减轻；患者运用正常的运动模式进行功能活动时，才意味着其最大潜力被挖掘出来。,Bobath疗法治疗脑卒中患者的目标：,采用抑制技术减少上运动神经元损伤的症状，如肌张力增高、不对称性姿势和联带运动； 采用易化技术增加患侧肢体或躯干及健、患两侧间正常的协调
6、运动模式； 促进患侧躯干和肢体进行功能活动，减少代偿及适应性辅助具或设备的使用。,评 估,确定异常肌张力是否存在及其分布(MAS) 确定有无异常运动模式 寻找运动反应障碍点 分析患者完成功能性运动能力水平,评估方法： 随意运动模式?方法 肌张力?方法 平衡反应?方法 上肢保护性伸展和支撑的评价,脑卒中后的评价痉挛的评定,临床上通过徒手被动运动肢体较容易判断痉挛的存在，主要的方法有： （一）改良Ashworth法 改良Ashworth量表 0： 无肌张力增高 1： 轻微肌张力增高，通过快速抬起和放开患肢远端部分 或被动屈伸 患肢在ROM终末，有轻微阻力而显露出来 1+ ： 轻度肌张力增高，通过抬
7、起患肢感到后半段ROM有轻 度阻力而显露出来 2： 几乎全ROM范围内有较明显的肌张力增高，但患肢容 易被移动 3： 肌张力明显增高，被动运动困难 4： 患肢呈屈曲或伸直强直,Bobath治疗技术,（一）抑制技术 （二）易化技术 （三）控制关键点 （四）触觉和本体感的刺激 （五）ADL训练,（一）抑制技术,1.纠正异常的身体姿势 2.抑制痉挛 3.阻止(或)破坏异常的运动模式 4.自主抑制训练,（二）易化技术,易化（促进）技术是运用各种手法或通过运动帮助患者诱发出正常或接近正常的肌张力、姿势反应及运动模式的治疗技术。 促进的基本内容： 除在RIP后可利用促进方法引出一些正常运动外，重点是促进翻
8、正反应、上肢伸展性防护反应和平衡反应，尤以后者为重点中的重点。,（三）控制关键点,治疗师控制患者的身体，改变其运动模式、肌张力和运动质量方法。 关键点(key point)是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。 -人体关键点包括中央关键点如头部、躯干、胸骨中下段； - 近端关键点如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘，它们分别控制肩胛带和骨盆； -远端关键点如上肢的拇指，下肢的拇趾；分别控制手和下肢、足。,（四）触觉和本体感的刺激,触觉和本体感觉刺激主要包括轻拍、肢体负重和关节压缩、肢体定位放置和控制几种。,（五）ADL训练,在促进正常姿势反应和运运之后，如肌张力已接
9、近正常，可进行这种活动。其实所有抑制和促进技术都可用来发展有功能的技能。 治疗原则：遵循翻身、从卧到坐、用肘支撑起上半身的俯卧、手膝位、膝跪立位、从坐到站等顺序，但不要僵化地遵循。,（六）Bobath治疗技术注意事项,上运动神经元损伤患者的主要问题是异常的肌肉收缩和异常的姿势模式，治疗的主要目的就是缓解痉挛，导入选择性的运动模式。 要想达到很好的治疗效果，不是将抑制技术、易化技术分别地孤立地进行，而是根据患者的具体情况如姿势模式、运动模式的质量及功能水平等设计康复的治疗计划。,四、Bobath疗法的治疗原则,评估与治疗的一致性 治疗中应避免采用可能增加患侧肌张力或异常反应的运动和活动。 治疗应
10、以建立正常的姿势与运动模式为目标 患侧身体参与治疗活动 正确选择治疗手法 训练时要使患者精力集中。,Beautiful Life,Bobath与偏瘫康复,Bobath疗法在偏瘫治疗中的三个阶段,（一）弛缓阶段（initial flaccid stage） （二）痉挛阶段（stage of spasticity） （三）相对恢复阶段（stage of relative recovery）,第一阶段（迟缓阶段）的治疗,体位摆放 床上翻身训练 患侧下肢屈伸控制训练 下肢负重的准备训练 坐位平衡反应诱发训练 患侧上肢负重训练 肩胛带活动度训练,体位摆放,仰卧位方法 患侧在上方的侧卧方法 患侧在下方的侧
11、卧方法,翻身训练,患侧下肢屈伸控制训练,髋关节与膝关节同时屈曲和髋关节充分伸展状态下膝关节屈曲都是防止画圈步态的基本动作。 训练中要特别注意防止出现上肢的联合屈曲与肩的后撤、下肢屈曲时屈肌与伸肌的同时收缩和伴有伸肌痉挛的伸展。,下肢负重的准备训练,患者取仰卧位，患膝屈曲，将小腿在床边下垂，治疗师用手将患者的足趾完全背伸，拇指在患者足背部向下压，抑制踝关节跖屈，解除膝屈曲的肌紧张，直至被动运动时无抵抗。 再令患者用自己的力量将患足抬起放回治疗台，维持膝关节屈曲位。必要时治疗师对膝关节给予辅助。 以上动作反复进行直至患者独立、协调地完成。 这样做可以有效地抑制下肢伸肌痉挛和联带运动模式，易化下肢负
12、重及步行所必须的分离运动。,坐位平衡反应诱发训练,患者取坐位，治疗师跪或坐在患侧，两手于患者健侧下肋部交叉，利用治疗师的双手和躯干的合力辅助患者完成患侧躯干伸展运动，以调整患者躯干正常的对线关系，抑制患侧躯干肌的痉挛。,当进行以上运动完全没有抵抗感时，治疗师一手插人患侧腋下辅助患侧躯干伸展，另一手从后方仲到健侧腰部诱导健侧躯干侧屈，并用健侧前臂支撑身体，治疗师利用对其头部或肩胛带的辅助诱发患者头和胸廓的调整反应，将身体恢复为正常的坐位，通过反复练习，可以使其患侧负重，提高坐位平衡反应的水平。,随着运动功能的改善，治疗师要及时减少协助，做到仅扶持患侧上肢保护肩关节，完成患侧躯干主动伸展运动。 对
13、惧怕向前跌倒的患者，还应进行以髋关节为中心的身体前倾训练，或由治疗师固定双侧上肢予以保护，或用训练球辅助诱发躯干前倾的平衡功能。 该训练对患者的站立和行走都非常重要。,Balance 诱发,患侧上肢负重训练,患者取坐位，上肢保持肩关节外展、外旋、前臂旋后位支撑于床面。 上肢伸展并支撑体重，身体重心向前、后、左、右各方向移动。 当患侧上肢可以完成支撑后，治疗师从肩部垂直向下施加压力，让患者肘关节完成小范围的屈曲和伸展运动。 对上肢屈肌挛缩严重的患者，治疗师立于其身后，控制患者的双手，使上肢完成伸展、外旋以抑制上肢屈肌痉挛模式，诱发躯干及上肢的伸展动作。,肩胛带活动度训练,?弛缓期肩关节的被动活动
14、范围要控制在正常活动度的50。 一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成肩胛胸廓关节各方向的运动。 进行肩关节内、外旋运动时,一手固定肱骨近端，另一手固定腕关节,在90范围内活动。,当肩胛骨被动运动无抵抗时，取仰卧位训练上肢上举。在无痛的情况下，尽量扩大上肢上举的范围，并在此基础上配合肘关节屈伸的训练。 患者取仰卧位或健侧在下方的侧卧位，治疗师握住患侧上肢保持肘伸展位和肩关节外旋位，然后进行肩胛向前方、上方、下方的的运,第二阶段(痉挛阶段)的治疗,坐位和站起的准备训练 站起训练 步行训练 肘关节选择性运动训练 上肢运动控制训练,坐位和站起的准备训练,前屈 坐起 伸直,站起训练,步行训练
15、,在制订训练方案时，应对患者的支撑期与摆动期分别进行设计。,具体方法：,步行前下肢负重训练:站位,卧位,上肢运动控制训练,患者取立位，在治疗师辅助下保持患肢肘关节伸展状态，完成肩节外展动作。在完成外展后，进一步练习外展同时外旋的动作。 如患者上肢控制能力较差，可以由治疗师将上肢置于外展位，然后慢慢松手，完成一定范围的坠落，以诱发三角肌及冈上肌的牵张，促进肌肉收缩(注意控制痉挛)。,肘关节选择性运动训练,取仰卧位，患侧上肢高举，令患者屈曲肘关节触摸头顶，再伸展肘关节恢复原位。 在卧位或坐位下依次进行触摸头顶恢复原位触摸对侧肩恢复原位对侧耳或对侧肩并下滑至前臂恢复原位的训练。,第三阶段(相对恢复阶
16、段)的治疗,改善步态训练 双侧肢体协调训练 提高运动速度训练 精细运动训练,改善步态,基本条件： 为了改善步态，必须使患者的膝关节、踝关节及前足部获得良好的选择性运动。 踝关节及前足充分地背屈，足跟足尖相接的步行以及为了防止跌倒患侧单腿站立的平衡功能都是必不可少的基本条件。,具体方法：膝、踝关节选择性运动训练,动作分解练习,站位平衡训练,上肢功能训练,偏瘫中有部分患者即使患侧上肢潜在的功能完全丧失。作业疗法治疗师也应在训练健侧手代偿能力的基础上，训练躯干及上肢的双侧活动。 对于有潜在功能的训练，应重点考虑患手操作性运动是丰富多彩的运动模式与多种选择性活动的组合。,Forced-use,？思考题,哪些部位的肌张力应该减少？ 哪些部位的肌张力应该增强？应该提高哪些部位的稳定性？ 应该抑制哪些姿势模式或运动反应？ 应该易化哪些姿势反应和运动模式？ 哪些精细动作需要先行训练，以何种顺序和何种方法进行? ?在全面评价的基础上选择抑制和易化技术并同时或交替进行，对弛缓期的患者应对触觉、本体感觉器进行刺激并与易化技术相结合，一旦出现痉挛则应将抑制与易化技术相结合，随着症状的变化及时调整,